LA UNIVERSIDAD DEL ZULIA FACULTAD DE MEDICINA DIVISIN DE ESTUDIOS PARA GRADUADOS POSTGRADO DE CIRUGIA DE LA MANO HOSPITAL MILITAR DE MARACAIBO

TCNEL (EJ) Dr. FRANCISCO VALBUENA

DUPLICACION DEL PULGAR (Pulgar Bfido)

DR. CSAR INDRIAGO

MARACAIBO, ENERO 2009

Diferencias Congnitas
The international Federation of Societies for

Surgery of the Hand.(IFSSH)

Falta de formacin de partes. 2. Falta de diferenciacin de partes 3. Duplicacin 4. Sobrecrecimiento 5. Infracrecimiento 6. Sndrome de bandas de constriccin 7. Anomalas esquelticas generalizadas
1.
Fuente: Orthopeadic knowedge Update

Diferencias Congnitas
Incidencia : 6 a 7 % nacidos vivos a

termino (excepto por talidomida 1950).

10% ameritan tratamiento quirrgico 25% debido a mutaciones genticas o

anomalas cromosmicas.
Fuente: Orthopeadic knowedge Update

Diferencias Congnitas
10% influencias teratgenas ambientales 65% idiopticas. Anomalas simultaneas(cardiovasculares,

craneofaciales, musculo esquelticas, etc.)

Fuente: Orthopeadic knowedge Update

Duplicacin
Polidactilias: Preaxial: duplicacin del pulgar y ndice
Polidactilia central: dedos anular y Postaxial: Menique

medio.

Fuente: Orthopeadic knowedge Update

Epidemiologia
Distribucin uniforme en raza blanca y

negra.
Incidencia de 0,08 casos por 1000 RN. > frecuencia en indgenas

norteamericanos y poblaciones asiticas.

Tomado de Tcnica en Ciruga Ortopdica : Mano Strickland & Graham

Epidemiologia
Mayora unilaterales, espordicos y sin

anomalas sistmicas.
El tipo IV es el ms frecuente, representa

el 50% de las duplicaciones del pulgar.

Tomado de: Green`s Ciruga de la Mano

Clasificacin de Wassel
Nivel de duplicacin Separacin incompleta (bfido) o completa (duplicada)

Fuente: Orthopeadic knowedge Update

Clasificacin de Wassel

Tomado de: Green`s Ciruga de la Mano

Tomado de : Tachdjian Ortopedia Clnica Peditrica

Manifestaciones Clnicas
Antecedentes familiares Examen fsico Ensanchamiento placa ungueal Pulgar dominante Inestabilidad Radiografas

Tomado de: Green`s Ciruga de la Mano

Manifestaciones Clnicas

Tomado de: Green`s Ciruga de la Mano

Planificacin pre-operatoria
Intervencin > 6 meses (2 y 3 aos) Estudio gentico y moleculares(holt-Oram,

Diamond-Blackfan). Estudios hematolgicos (anemia de fanconi). Explicar a los padres Estudios radiologicos

Tratamiento
Tipo I y II

Conservador
Duplicacin sutil Ua comn Alineado

Tipo I y II asimtrico

Quirrgico Quirrgico
Tomado de: Green`s Ciruga de la Mano

Tipo III al VII

Tratamiento
Extirpacin del pulgar mas pequeo. Reconstruccin del ligamento colateral

radial.
Reinsertar adecuadamente la musculatura

intrnseca tenar y centralizar tendones.

Ampliacin primer espacio inter digital.
Tomado de Tcnica en Ciruga Ortopdica : Mano Strickland & Graham

Tratamiento
Realinear las articulaciones con agujas de

Kirschner.
Realizar osteotomas. Se debe preservar la mayor movilidad

posible en al menos 2 de las 3 articulaciones (IF, MCF, CMC).

Tomado de Tcnica en Ciruga Ortopdica : Mano Strickland & Graham

Reparacin del pulgar tipo II asimtrica de Wassel.

Tomado de: Green`s Ciruga de la Mano

Reparacin del pulgar tipo II simtrica de Wassel. Bilhaut-Cloquet

Tomado de: Green`s Ciruga de la Mano Tomado de: Tachdjian Atlas de Ciruga Ortopdica Peditrica

Reparacin del pulgar tipo II simtrica de Wassel. Bilhaut-Cloquet

Rigidez Deformidad ungueal

Tomado de: Green`s Ciruga de la Mano

Reparacin del pulgar tipo II simtrica de Wassel

Tomado de Tcnica en Ciruga Ortopdica : Mano Strickland & Graham

Reparacin del pulgar tipo II de Wassel

Tomado de Tcnica en Ciruga Ortopdica : Mano Strickland & Graham

Reconstruccin del pulgar duplicado tipo III y IV

Tomado de Tcnica en Ciruga Ortopdica : Mano Strickland & Graham

Reconstruccin del pulgar duplicado tipo III y IV

Tomado de Tcnica en Ciruga Ortopdica : Mano Strickland & Graham

Reconstruccin del pulgar duplicado tipo III y IV

Tomado de: Green`s Ciruga de la Mano

Reconstruccin del pulgar duplicado tipo III y IV

Tomado de: Tachdjian Atlas de Ciruga Ortopdica Peditrica

Reconstruccin del pulgar duplicado tipo III y IV

Tomado de: Tachdjian Atlas de Ciruga Ortopdica Peditrica

Reconstruccin del pulgar duplicado tipo III y IV

Tomado de: Green`s Ciruga de la Mano

Reconstruccin del pulgar duplicado tipo V y VII

Principios similares Reconstruccin intrnseca Ampliacin espacio interdigital Plastia en z Colgajo dorsal.

Tomado de: Green`s Ciruga de la Mano

Reconstruccin del pulgar Trifangico

Consideraciones

Longitud Angulacin Art. IF. Extra Espacio interdigital Oposicin del pulgar

Tomado de: Green`s Ciruga de la Mano

Complicaciones
Cicatrices retractiles Correccin incompleta Inestabilidad art. MCF Deformidad angular en zig zag Limitacion del arco de movimiento art. IF < 30
Tomado de Tcnica en Ciruga Ortopdica : Mano Strickland & Graham

Deformidad angular en zig zag

INCOMPETENCIA DEL LIG. COLATERAL RADIAL ART. MF CABEZA METACARPIANA RESIDUAL ANCHA CICATRIZ LONGITUDINAL DESPLAZAMIENTO RADIAL EXTENSOR POLLICIS LONGUS Y FLEXOR POLLICIS LONGUS

Tomado de Tnica en Ciruga Ortopdica : Mano Strickland & Graham

Reparacin Deformidad en ZigZag

PLASTIA EN Z CICATRIZ LONGITUDINAL ADELGAZAMIENTO CABEZA METACARPIANA OSTEOTOMIA REINSERCION TENDINOSA

Tomado de Tcnica en Ciruga Ortopdica : Mano Strickland & Graham

Reparacin del pulgar tipo III

Tratamiento post-operatorio
Retiro de ferula y aguja K de 4 a 5

semanas. Frula pulgar /brazo 6-8 semanas Fisioterapia

Conclusiones
El

tipo IV es el ms frecuente, representa el 50% de las duplicaciones del pulgar. La edad ptima de intervencin es a partir de los 6 meses. La amputacin simple de uno de los segmentos y la reseccin central en cua (Bilhout-Cloquet) ofrecen unos resultados mediocres.

Conclusiones
Hay

que reconstruir el mejor pulgar posible usando los mejores segmentos de cada uno. preferible conservar el esqueleto pulgar cubital, debido a la importancia ligamento colateral cubital en estabilidad del dedo. del del la

Es

Conclusiones
En

la mayora de los casos se realiza amputacin del pulgar ms hipoplsico, acompaada de procedimientos reconstructivos que eviten la inestabilidad articular, prominencias seas y dficit de oposicin. Resultados satisfactorios tipo I,II y IV Resultados insatisfactorios III, V, VII.

Conclusiones
A

pesar de una adecuada tcnica quirrgica, el pulgar afectado ser mas corto y tendr menos movilidad que el sano. Los msculos tenares, en particular el flexor corto y el abductor corto, sern mas dbiles. La inestabilidad MCF y las rigideces articulares son habituales.