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ESQUIZOFRENIA

Clnica de E squizofrenia
A yudanos a Ayudarte

Dra. Ma. Soledad Rodrguez Verdugo


Instituto Nacional de Psiquiatra RF Clnica de Esquizofrenia

ESQUIZOFRENIA CRITERIOS DIAGNSTICOS


Delirios* Alucinaciones* Lenguaje desorganizado Comportamiento catatnico o seriamente desorganizado Sntomas negativos (abulia, alogia, anhedonia, aplanamiento afectivo) ( 1 mes de duracin)
* Solamente es necesario uno si el contenido es bizarro.

ESQUIZOFRENIA CRITERIOS DIAGNSTICOS


Disfuncin social/ocupacional Criterio B presente 6 meses Criterio A presente 1 mes Desc. T. esquizoafectivo o del afecto Ausencia de condiciones mdicas Descartar T. por abuso de sustancias Relacin con un T. grave del desarrollo (Autismo)

ESQUIZOFRENIA - CLASIFICACIN
Curso longitudinal: (Se aplica slo 1 ao de presentar sntomas) Episdico con sntomas residuales Sntomas negativos prominentes Episdico sin sntomas residuales Continuo Episdico en remisin parcial Episdico en remisin total Patrn inespecfico Episodio en remisin total
DSM IV TR, APA,2000

TRASTORNO ESQUIZOFRENIFORME
Criterio A, D y E de esquizofrenia Duracin 1 mes pero < 6 meses Cambio del funcionamiento de la conducta usual Confusin o perplejidad Buen ajuste premrbido Ausencia de aplanamiento afectivo

DSM IV TR, APA,2000

TRASTORNO ESQUIZOAFECTIVO
Un periodo ininterrumpido en donde hay episodios depresivos, manacos y episodios mixtos coexistentes con sntomas del criterio A. (Delirios o alucinaciones ( 2 semanas)) Bipolar Incluye episodio manaco o mixto y/o episodios depresivos Depresivo Incluye slo episodios depresivos
DSM IV TR, APA,2000

ESQUIZOFRENIA VAS DOPAMINRGICAS

Ganglios basales

Va nigroestriada Va mesolmbca

S. nigra Va mesocortical Hipotalamo Tegmento Va tuberoinfundibular

ESQUIZOFRENIA - NEUROBIOLOGA
Aspectos funcionales: Neuroqumica: Dopamina Serotonina Glutamato Actividad cerebral Neurofisiologa Neuropsicologa Aspectos estructurales: Cambios Macroscpicos

Neuropatologa: Neurodegeneracin Citoarquitectura

ESQUIZOFRENIA - NEUROBIOLOGA
Neurofisiologa: Funcionamiento sensitivomotor P300 reducido y retrasado en respuesta a estmulo visual y auditivo (prdida del procesamiento sensorial) Movimiento ocular y anomalas relacionadas (alteracin de las vas que favorecen control oculomotor)

ESQUIZOFRENIA - NEUROBIOLOGA
Neurobiologa estructural: Manifestaciones macroscpicas Aumento de los ventrculos Disminucin del volumen cortical (mayor afectacin de sustancia gris) Cambios presentes en primer episodio Prdida desproporcional del volumen del LT Disminucin de volumen tlamico

ESQUIZOFRENIA - NEUROBIOLOGA
Neuropsicologa: Deficiencia intelectual Mayor dficit en: Memoria semntica, Funcionamiento ejecutivo Atencin Patrn coherente con la mayor implicacin del lbulo temporal y de los circuitos frontoestriatales

ESQUIZOFRENIA METAS DEL TRATAMIENTO


Incrementar la eficacia en: Pacientes refractarios Sntomas negativos Dficit cognitivo Reducir efectos adversos Sntomas extrapiramidales Disquinesia tarda Aumento de peso Sndrome metablico Hipotensin ortosttica

LA EFICACIA DE LOS ATPICOS VA MS ALL DE LOS SNTOMAS POSITIVOS DE LA ENFERMEDAD

Positivo Negativo Cognitivo


Antipsicticos convencionales

Afectivo

Antipsicticos atpicos

ACCIONES DE CLASE DE LOS ANTIPSICTICOS ATPICOS


Antagonismo de serotonina 5-HT2A y dopamina D2

Bloqueo sustancial de receptores D2 a dosis teraputicas

Bloqueo funcional de receptores 5-HT2A a dosis teraputicas

CARACTERSTICAS DE LOS ANTIPSICTICOS VARIACIN EN LA UNIN AL RECEPTOR D2


Ki (nM) 100 Quetiapina Clozapina

10
1.0 0.1 0.01 0.001

Olanzapina Clorpromazina Haloperidol

0.01

0.1 koff (min-1)

1.0

10

Estudio in vitro usando tejido estriatal


Kapur & Seeman 2000

MEJORA EN PANSS EN PACIENTES TRATADOS CON QUETIAPINA, OLANZAPINA O RISPERIDONA


Cambio en el puntaje -35 total de PANSS -30 desde la basal (%)
-25

-20 -15
Mejora -10 Quetiapina (n=25) Olanzapina (n=25) Risperidona (n=25) 1 2 3 4 5 6 Semanas 7 8

-5
0

Durante las primeras 8 semanas las dosis medias de quetiapina fueron 592 mg/da, olanzapina 15.2 mg/da y risperidona 4.5 mg/da
Sacchetti et al 2004

LA DOSIS PTIMA IMPACTA LA EFICACIA


ESTUDIO DOBLE CIEGO, DE DOSIS FLEXIBLE, 8 SEMANAS

Dosis media diaria (mg/da) Atpico


Completadores
Quetiapina Risperidona 626 6.0

Respondedoresa
574 5.6

Retiradosb
429 4.7

El lineamiento del consenso de expertos1 recomienda una dosis objetivo de entre 500-800 mg/da para quetiapina y 4.0-6.5 mg/da para risperidona para exacerbaciones agudas de esquizofrenia crnica
a b

Pacientes alcanzando 40% reduccin en puntaje total de PANSS Pacientes que abandonaron debido a falta de eficacia
Zhong et al 2005 1 Kane et al 2003

TENDENCIAS DE DOSIFICACIN DE ATPICOS EN HOSPITALES DE NUEVA YORK


RESISTENTES A TRATAMIENTO/PACIENTES REFRACTARIOS

Dosis media diaria (mg) Antipsictico


Clozapina Risperidona Olanzapina Quetiapina Ziprasidona Aripiprazol
a

1997 586.3 7.1 15.6a 313.7c -

2002 518.8 4.8 22.0b 580.6 130.5 15.4

2004 No data 4.97 23.1 620.0 145.4 23.3

La informacin para prescribir americana ha recomendado un dosis una dosis inicial de olanzapina de 10 mg/da desde 1997 b Los datos del IMHS mostraban en 2002 una dosis media de 17.5 mg/da cDatos de 1998

Citrome & Volavka 2002; Buckley 2004; Citrome et al 2005

DOSIS DE QUETIAPINA EN ESQUIZOFRENIA


Basado en experiencia clnica

750-800 mg
400 mg 300 mg

si se requiere

200 mg
100 mg

600 mg
5o. da
3 2 Das de tratamiento
4

Dosis objetivo en la mayora de los pacientes

Dosis ms altas de 800 mg han sido usadas


Smith et al. 2005; Arango & Bobes 2004

DOSIS ALTAS DE QUETIAPINA EN SNTOMAS POSITIVOS


-1.0
Cambio -0.8 promedio en los sntomas -0.6 positivos agrupados de -0.4 la escala BPRS desde la basal -0.2 hasta 6 0.0 semanas

Quetiapina Placebo

**

**

0.2 0.4

Fija
600-750 mg/da

Flexible
<750 mg/da 250-750 mg/da

Estudio 13 (n=155)
*p<0.05; **p<0.01 vs placebo

Estudio 6 (n=106)

Estudio 8 (n=184)

Arvanitis et al 1997; Borison et al 1996; Small et al 1997

MEJORA SOSTENIDA EN SNTOMAS NEGATIVOS CON QUETIAPINA EN PACIENTES CON ESQUIZOFRENIA


3

-3

Mejora

-6

-9 0 13 26 39 52 65 78 91 104 117 130 143 156 169 182 195 208

Semanas
p<0.001 para cambios desde la basal en todos los puntos de tiempo
Kasper et al 2004

MEJORA SOSTENIDA HACIA LA ESTABILIZACIN CON QUETIAPINA EN PACIENTES CON ESQUIZOFRENIA


6 Puntaje promedio 5 CGI-S 4 3 Mejora

2
1 0
Fase Inicio aguda de inicial OLE 4 24 52 76 104 156

Semanas
n=259; dosis media 439 mg/da
Anlisis depurado de 3 ensayos Buckley 2004

QUETIAPINA TIENE UNA MAYOR TASA DE RESPUESTA ESTADSTICAMENTE SIGNIFICATIVA QUE HALOPERIDOL EN PACIENTES CON RESPUESTA PARCIAL
% de tasa de 60 respuesta a la semana 8 50
40 30 20 10 0

Quetiapina 600 mg/da (n=140)

Haloperidol 20 mg/da (n=141)

Estudio PRIZE Respuesta: >20% mejora en PANSS total a las 8 semanas *p<0.05 vs haloperidol
Adaptada de Emsley et al 2000

QUETIAPINA MEJORA LA FLUENCIA VERBAL EN PACIENTES CON PRIMER EPISODIO DE ESQUIZOFRENIA


Resonancia magntica funcional (RMF)

Sin tratamiento

Tratados con quetiapina

5.7 meses de tratamiento, 364 mg/da en promedio RMF obtenida en una sesin de tareas de fluencia verbal Jones et al 2004

ESQUIZOFRENIA - TRATAMIENTO AGUDO

Dx. ESQUIZOFRENIA CIE-10, DSM IV 1ER. EPISODIO ATPICOS, TPICOS NO RESPONDE CAMBIO AP, QTP,TDZ, SLP, DEPOT, Li, CZP CRNICA ATPICOS, TPICOS REFRACTARIA DEPOT, Li, VALPROATO, CAMBIO AP, QTP,CZP

ESQUIZOFRENIA BIENESTAR DEL PACIENTE


Qu lleva al paciente al psiquiatra?
Qu busca el paciente en el psiquiatra? Qu buscan los que llevan al paciente con el psiquiatra?

Qu desea el psiquiatra?

REMISIN EN ESQUIZOFRENIA

Aguda

Severidad

Respuesta Resolucin
Remisin sintomtica

Recuperacin

Tiempo

REMISIN

Andreasen et al, Am J Psych 2005; 162: 441-6. Lasser et al, Schizo Res 2005.

REMISIN EN ESQUIZOFRENIA
Logro de la recuperacin (funcional)

Mantenimiento de la remisin (sintomtica)

Reduccin de recadas y de hospitalizacin

Cumplimiento parcial (CP) y tratamiento cuasi ptimo

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