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Università degli Studi di Cagliari

Dipartimento di Scienze Cardiovascolari e Neurologiche

Prof Giuseppe Mercuro

Struttura di Cardiologia
Policlinico Universitario, blocco M, piano 3°

Tel 070 51096414 Fax 070 51096413

e-mail mercuro@pacs.unica.it
www.pacs.unica/cardio
Aorta
Coronaria sn
Coronaria dx
Discendente
anteriore

Circonflessa
discendente
anteriore
Local Control of Function

Aortic Valve Closure


110
Aortic Blood Pressure (mmHg)

100
90
80
70

Zero Flow Flow Through Left


Coronary Artery

Zero Flow Flow Through Right


Systole Diastole Coronary Artery
Coronaria normale Placca ateromasica
Placca stenosante Placca ateromasica
subocclusiva (>75%)
(< 50%) associata a vasospasmo
Growing plaque
Early lesion Complicated plaqueplaque
Complicated
Disruption Mural Disruption Occlusive No Disruption Oc-
Stary I-IV Stary V
Thrombus Thrombus Clusive Thrombus

Acute syndromes

Ischemic
Myocardial
sudden
infarction
death
Old
Unstable
angina fibrotic
occlusion

No symptoms

Angina pectoris Acute silent


occlusive process
Dermatomeria

TRONCO:
corrispondenza EVIDENTE fra
segmenti nervosi e somatici

ARTI:
Distribuzione segmentale
MASCHERATA
Decorso delle fibre
afferenti cardio-toraciche

 Nervi cardiaci

 Gangli del Gran Simpatico

 Rami comunicanti bianchi

 Radici posteriori

 Midollo spinale

 Fascio spino-talamico
Patogenesi del dolore radicolare riferito al
dermatomero T1 nell’angina pectoris
Usuale localizzazione del
dolore miocardico ischemico

Mascella

Lato destro Epigastrio Dorso

Sedi meno frequenti del dolore miocardico ischemico


Il dolore toracico nella donna:
differenze rispetto all’uomo nella presentazione della
CAD

“tipicità” dell’AP riferita ai sintomi della CAD nell’uomo

“atipicità” dell’AP nella donna di mezza età assimilata


all’assenza di CAD nel sesso femminile. In realtà, segno di
una fisiopatologia più complessa

maggiore presenza di cause meno frequenti d’ischemia:


angina vasospastica, angina microvascolare

maggiore frequenza di sindromi dolorose non ischemiche:


prolasso della mitrale
Basi fisiopatologiche:
differenze Uomo / Donna

Anatomiche
• la donna ha un torace ed un cuore più piccoli

• le coronarie presentano diametro inferiore, pareti più


sottili e decorso più tortuoso

Anatomopatologiche
• più frequente trombo su erosione superficiale

• maggior frequenza di dissecazione coronarica e di rottura


di cuore come complicanza dell’IM
Presentazione della CAD nella donna
(rispetto all’uomo)

• 10 - 15 anni più tardi

• Più angina nel sonno, da stress mentale; più spesso in


associazione con distensione addominale, vertigini,
dispnea, nausea ed astenia

• Nel 90% delle pazienti prima manifestazione clinica


dell’IM

• Maggiore co-morbilità: diabete mellito - ipertensione


arteriosa – dislipidemie - insufficienza cardiaca
Quadri clinici della cardiopatia
ischemica

• Sindromi coronariche stabili:


• angina da sforzo
• angina a riposo
• angina mista
• Sindromi coronariche acute (instabili):
• angina instabile
• infarto intramurale (non Q)
• infarto transmurale (Q)
• angina variante (vasospastica) di Prinzmetal
Quadri clinici della cardiopatia
ischemica

• Sindromi coronariche stabili:


• angina da sforzo
• angina a riposo
• angina mista
• Sindromi coronariche acute (instabili):
• angina instabile
• infarto intramurale (non Q)
• infarto transmurale (Q)
• angina variante (vasospastica) di Prinzmetal
Angina STABILE o Angina CRONICA

• Ischemia miocardica ACUTA TRANSITORIA

• Associata a SFORZO FISICO o EMOZIONE


• Si produce in condizioni OMOGENEE, STABILI NEL
TEMPO

(costante e ripetibile discrepanza fra domanda di O2 da


Angina da sforzo

• Dolore tipico durante lo sforzo

• Breve durata (in genere 5 min, comunque < 20 min)


• Regressione del dolore con il riposo
• Sensibilità ai nitroderivati

SOGLIA FISSA (< 20%) / SOGLIA VARIABILE


Le caratteristiche
dell’angina
Fattori precipitanti:

 Attacco provocato da uno sforzo, da un lavoro che comporta l’utilizzo


delle braccia al di sopra del livello della spalla.
 Ambiente freddo, camminare contro vento, camminare dopo un pasto
abbondante
 Crisi ipertensiva,
 Paura, rabbia, stati d’ansia, tensione emotiva,
 Rapporti sessuali

Sintomi associati:

 Respiro corto, vertigini, palpitazioni, debolezza.


Sequenza diagnostica nell’A. stabile

• QUADRO CLINICO
– Anamnesi
– Dolore:
• costrizione, oppressione, peso, bruciore
• associazione con malessere generale ed ansia
• sede tipica retrosternale
• irradiazione lungo l'avambraccio e mano sinistra, dorso,
mandibola, collo, entrambe le braccia
• altre sedi: epigastrio, emitorace e avambraccio destro
• insorgenza graduale, massima intensità entro 1’, remissione
dopo 2-10 minuti (riposo, cessazione del fattore scatenante
o somministrazione s.l. di nitrati)
Classificazione funzionale dell’A. P.
STABILE
(Società CV Canadese)

• Classe I: la normale attività fisica non induce A.

• Classe II: modesta limitazione dell’attività ordinaria. L’A.


insorge camminando in fretta, dopo i pasti, al freddo, al
vento

• Classe III: forte limitazione dell’attività ordinaria. L’A.


insorge camminando per 2 isolati o salendo 1 piano di
scale

• Classe IV: impossibilità di compiere qualsiasi attività.


L’A. insorge anche a riposo
Angina a riposo

• Dolore tipico spontaneo

• Regressione spontanea
• Sensibilità ai nitroderivati

N.B. Dovuta al sovrapporsi di una componente funzionale (SPASMO) su una lesione


preesistente
Placca ateromasica
associata a vasospasmo
Angina mista

• Comparsa nello stesso individuo di angina da sforzo e a


riposo
Quadri clinici della cardiopatia
ischemica

• Sindromi coronariche stabili:


• angina da sforzo
• angina a riposo
• angina mista
• Sindromi coronariche acute (instabili):
• angina instabile
• infarto intramurale (non Q)
• infarto transmurale (Q)
• angina variante (vasospastica) di Prinzmetal
Angina instabile

Il dolore toracico è simile per qualità a quello dell’angina da


sforzo, sebbene spesso sia più intenso, possa persistere fino a
30 min e possa svegliare il paziente dal sonno.

Il riposo e i nitrati per via sub-linguale, che controllano l’angina


cronica, spesso danno un sollievo solo temporaneo ed
incompleto.
Angina instabile
(evolutiva)
• Angina di nuova insorgenza (entro gli ultimi 2 mesi) per sforzi minimi o a
riposo
• Angina ingravescente (entro gli ultimi 2 mesi); aggravamento di una angina
preesistente per la comparsa di episodi anginosi:
– più intensi
– più prolungati
– più frequenti
– causati da sforzi meno intensi o a riposo
• Angina post-infartuale

Quadro infiammatorio (PRC; L, Mon, Mastcells)


Quadro trombotico (P - Selectin)
Minima necrosi (positività Troponina)
Quadri clinici della cardiopatia
ischemica

• Sindromi coronariche stabili:


• angina da sforzo
• angina a riposo
• angina mista
• Sindromi coronariche acute (instabili):
• angina instabile
• infarto intramurale (non Q)
• infarto transmurale (Q)
• angina variante (vasospastica) di Prinzmetal
R

P T
ECG NORMALE
Q S

ISCHEMIA
Infarto

Il dolore è il sintomo con cui l’infarto si manifesta più


frequentemente al suo esordio; è presente nell’85% dei casi e
ha le caratteristiche tipiche del dolore anginoso, ma più
intenso e prolungato, spesso accompagnato da irrequietezza,
sudorazione, astenia, nausea, più raramente vomito e dispnea.

La durata del dolore di solito è superiore a 20-30 min.


Quadri clinici della cardiopatia
ischemica

• Sindromi coronariche stabili:


• angina da sforzo
• angina a riposo
• angina mista
• Sindromi coronariche acute (instabili):
• angina instabile
• infarto intramurale (non Q)
• infarto transmurale (Q)
• angina variante (vasospastica) di Prinzmetal
IMA non Q

Si tratta di un infarto miocardico tipico (dolore, aumento degli enzimi di


necrosi CPKmb, Troponina I,T) con assenza di onde Q di durata > 30 ms.
Quadro clinico:
– dolore anginoso >20-30 min
– ECG iniziale:
➬ T negativa
➬ ST sopraslivellato (> 1 mm)
➬ non Q > 30 ms
Enzimi:
– aumento di almeno il doppio degli enzimi sierici (CPK, LDM, CPK-MB)
– prelievi per curva enzimatica (ogni 3 ore nelle prime 24 ore, ogni 6-8 ore
per 48-72 ore)
R

P T
ECG NORMALE
Q S

ISCHEMIA

LESIONE
IMA Q (Transmurale)

Quadro clinico:
– dolore anginoso >20-30 min
– ECG :
➬ onda Q > 30 ms
➬ST sopraslivellato (> 1 mm)
Enzimi:
– aumento degli enzimi di necrosi
ISCHEMIA

LESIONE

INFARTO
(+ lesione)
Onde Q con valore patologico

1 mm di ampiezza 1/3 in altezza del QRS


( >30 ms )
Angina variante
(vasospastica)

A differenza dell’angina pectoris classica che si manifesta


durante sforzo e si accompagna a ↓ST, l’a. vasospastica si
presenta quasi sempre a riposo, per lo più di notte, e si
accompagna, in genere, a sopralivellamento di ST.

E’ dovuta a spasmo dell’arteria coronaria.


Sindromi coronariche acute

• Dolore > 20-30 min


• Complicazione della placca

Trombo Enzimi ECG


Angina instabile + - ↓T
Infarto non Q ++ + ↓ T, ↑ ST, non Q
Infarto Q +++ ++ ↓ T, ↑ ST, Q
Angina variante - - ↑ ST
Quadri clinici della
cardiopatia ischemica

• Ischemia silente (senza angina):


• da sforzo
• a riposo
• angina instabile
• infarto
• Insufficienza cardiaca cronica (in genere dopo IMA)
• Aritmie:
• blocco A-V
• tachicardia ventricolare
• Morte improvvisa (in genere fibrillazione ventricolare)
Diabetic Patients

120

100
% Survival

80
ND/No MI
ND/MI
60
DM/No MI
p < 0.01
40 DM/MI

20

0
0 1 2 3 4 5 6 7 8 10 Year
NEJM 1998;339:229-34
ISCHEMIA

LESIONE

INFARTO
(+ lesione)
Cascata Ischemica

1 - Occlusione coronarica 4 - Modificazioni emodinamiche


2 - Alterazioni diastoliche 5 - Alterazioni ECG
3 - Alterazioni sistoliche 6 - Angina 6
5
4
ISCHEMIA
3
2
1
Tempo (sec) 10 20 30
Elettrocardiogramma e Prognosi
nella sospetta Sindrome Coronarica Acuta

30
ST ↓ + ST ↑
Infarto o Morte %

ST ↓
20
ST ↑
T invertita

10
ECG normale

0
0 60 120 180 240 300 360
Follow-up (giorni)

RISC Study Group, J Int Medicine 1993;234:293


TROPONIN I LEVELS PREDICT THE RISK OF
MORTALITY IN UA/NSTEMI
7.5
8
Mortality at 42 Days (% of patients)

6.0
6

3.7

4 3.4

1.7
2
1.0

831 174 148 134 50 67


0
0 to <0.4 0.4 to <1.0 1.0 to <2.0 2.0 to <5.0 5.0 to <9.0 >9.0
Cardiac Troponin I (ng/ml)

Antman N Engl J Med. 335:1342, 1996


CPU: CHE RUOLO IN EUROPA?

La gestione ottimale del dolore toracico acuto in P.S.:


Recommendations of a Task Force of The ESC

• Immediato ‘triage’ all’arrivo al DEA di tutti i Pz con Dolore


Toracico
• Immediata esecuzione di un ‘ECG di routine’ (con rapida
refertazione da parte del cardiologo di guardia)
• Immediato prelievo ematico per i ‘marker’ di necrosi
miocardica

(Eur Heart J 1998; 19: 1140-1164)


A. da sforzo in ASSENZA di CORONAROPATIA

• stenosi aortica
• malattie associate a rilevante ipertrofia miocardica
• miocardiopatia dilatativa
• sindrome X
• ponti miocardici
• anomalie congenite e fistole coronariche
Le origini del dolore toracico

• Il cuore, i grossi vasi e il pericardio

• Il tratto gastrointestinale

• I polmoni e la pleura

• La parete toracica

• Il profilo psichico ansioso-depressivo


Il dolore toracico
Di origine cardiaca Di origine non cardiaca

Ischemico Gastroenterico
Cause coronariche spasmo esofageo
aterosclerosi reflusso gastroesofageo
spasmo ulcera peptica
trombosi pancreatite
cocaina Psicogeno
alterazioni del microcircolo ansia, attacchi di panico
Cause non coronariche depressione
tachicardia Polmonare-pleurico
↑ postcarico embolia polmonare
↑ precarico pneumotorace
Non ischemico Mediastinico
Pericardite Neuromuscolare
Dissezione aortica costocondrite
herper zooster
sindrome dello stretto toracico
superiore
Malattia da reflusso gastro-
esofageo (GERD)
Identifica un quadro clinico e/o
endoscopico e/o istologico e/o pH-
metrico secondario ad episodi di
reflusso gastro esofageo

L’esofagite da reflusso definisce un


sottogruppo di individui con GERD
associata a danno della mucosa
esofagea

Prevalenza pari al 20% della popolazione


adulta (USA)
Ernia iatale
Dislocazione intratoracica di
una porzione dello stomaco
attraverso lo iato esofageo del
diaframma.

Esempio di alterazione dei


meccanismi anatomici che
prevengono il reflusso.

Non tutti i pazienti portatori di


ernia iatale presentano una
GERD
GERD: sintomi toracici

• Pirosi (stimolazione da H+ delle terminazioni nervose dello


strato profondo dell’epitelio esofageo)

• Rigurgito
• Eruttazioni
• Scialorrea
• Disfagia
• Odinofagia
• Sintomi atipici (extraesofagei): dolore toracico,
broncocostrizione (d.d. con crisi asmatica), patologie
laringee e polmonari
Pirosi retrosternale
 Sensazione di dolore o fastidio urente solitamente localizzato nel terzo
inferiore dello sterno che, in situazioni più gravi, si può estendere alla base
del collo ed irradiare in regione interscapolare

 Scatenata da :
• postura (clinostatismo, piegamenti del tronco)
• alimenti ipotonizzanti il L.E.S. (caffè, menta, cioccolato, pomodori …)
• alimenti irritanti (alcool, bevante calde o fredde)
• pasti abbondanti
• esercizio fisico impegnativo
 Alleviata da:
• posizione eretta, deglutizione di saliva o acqua, assunzione di
antiacidi
Diagnosi: pH-metria

La pHmetria è un monitoraggio del pH che consente l'analisi di eventuali


episodi di GERD occulto

Si esegue con l’introduzione di un sondino (2 mm) dal naso fino all'esofago,


senza necessità di ricovero

Vengono valutati gli episodi di reflusso acido e la loro durata ed il valore di pH


in esofago
Dolore viscerale ed iperalgesia

Stimolo nocivo da organo malato (V) attiva


le fibre afferenti simpatiche (SyN) e invia
segnali al midollo e al cervello attraverso
una via nocicettiva (SN).
Il dolore è riferito alla distribuzione periferica
del nervo cutaneo convergente (Sk).
La sensibilizzazione centrale (area verde)
aumenta l’attività motoria (MN) e
autonomica (SyN), che coinvolge altri visceri
(V1)

MacKenzie J. London, Shaw & sons. 1909;1:297


Interferenze tra angina pectoris
e dolore esofageo

• La presenza di una patoogia può simulare la presenza dell’altra


• Le due patologie possono coesistere e infuenzarsi:
– Il reflusso esofageo può ridurre la soglia per il dolore
ischemico
– Test stimolativi (ergonovina) possono indurre spasmo
esofageo
– Farmaci cardiologici (nitrati) possono risolvere lo spasmo
esofageo
Embolia polmonare

EP MASSIVA (13%) - CUORE POLMONARE ACUTO

• Quadro ostruttivo (≥1/3 albero arterioso): alta mortalità (morte improvvisa)

• Quadri clinici maggiori (insufficienza destra):


– SINCOPE (FV - bradiaritmia vagale)
– SHOCK CARDIOGENO
– ARRESTO CARDIACO (dissociazione e.m.)
• Sintomi premonitori: DOLORE TORACICO, tachipnea, cianosi
Infarto pomonare post-embolico
Il dolore pleurico

Proiezione del dolore a


livello dei dermatomeri

C4-C5 e T8-T11
Dolore toracico parietale

• Nevralgie intercostali
• Costocondrite
• Nevralgie radicolari toraciche (es. herpes zooster)
• Dolori da frattura costale patologica o da osteolisi costale
• Dolori dorsali da osteoporosi, osteomalacia, spondiloartrite,
spondiloartrosi o tumore vertebrale
• Dolori muscolari da “strapazzo” dei muscoli respiratori (bronchite acuta,
pertosse, asma)
• Dolori muscolari della malattia di Bornholm (virus Coxackie)
Costocondrite Herper
Zooster
The Hospital Anxiety and
Depression Scale (HADS)
14 questions: 2 subscales

Subscales Question’s number

Depression Questions 2,4,6,8,10,12,14

Anxiety Questions 1,3,5,7,9,11,13

The 7 questions rated from a score of 0 to 3 (depending on the severity of the problem
described in each question)

Zigmond AS et al. Acta Psychiatr Scand 1983;67:361.


The Hospital Anxiety and
Depression Scale (HADS)
The 2 subscales can be aggregate to provide an overall anxiety and depression
score

Aggregate score Interpretation


0-7 Normal

8-10 Mild

11-14 Moderate
15-21 Severe

Zigmond AS et al. Acta Psychiatr Scand 1983;67:361.


Dolore Toracico negli Anziani
Fattori confondenti

Deficit di memoria e difficoltà nell’anamnesi


Riduzione della sensibilità al dolore (non nelle donne-Framingham
Study)

Prevalenza età-dipendente anche per patologie esofagee e muscolo-


scheletriche

Maggiore incidenza di cause cardiache e non coronariche stenosi


aortica

Dispnea come equivalente anginoso maggiore utilizzazione del


meccanismo di Starling rispetto ai giovani
Sensori diagnostici

• Elettrocardiogramma

• Ecocardiogramma

• Scintigrafia
Sequenza diagnostica
nell’Angina

ANGINA PECTORIS STABILE

• TEST ERGOMETRICO (ECG)

• TEST ERGOMETRICO (Scintig. miocardica con Tallio)

• TEST ERGOMETRICO (ECO)

• TEST ALLA DOBUTAMINA

• TEST AL DIPIRIDAMOLO
Sequenza diagnostica nell’Angina

ANGINA PECTORIS STABILE

• TEST PROVOCATIVI:

– DOBUTAMINA (stimola β -1-2 e α -1)


• ECG
• Scintigrafia miocardica
• Ecocardiogramma
– DIPIRIDAMOLO (dilataz. piccoli vasi coronarici)
• ECG
• Scintigrafia miocardica
• Ecocardiogramma
Sequenza diagnostica nell’Angina

ANGINA PECTORIS STABILE

• TEST EVOCANTI LO SPASMO:

– IPERVENTILAZIONE
– ERGOTAMINA
Sequenza diagnostica nell’Angina

ANGINA PECTORIS STABILE

• L’ELETTROCARDIOGRAMMA CONTINUO:

– CARICO ISCHEMICO TOTALE QUOTIDIANO


– ISCHEMIA SILENTE
– A. P. DI PRINZMETAL