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Università degli Studi di Cagliari

Dipartimento di Scienze Cardiovascolari e Neurologiche

Prof Giuseppe Mercuro

Struttura di Cardiologia
Policlinico Universitario, blocco M, piano 3°

Tel 070 51096414 Fax 070 51096413

e-mail mercuro@pacs.unica.it
www.pacs.unica/cardio
Principali cause di morte negli Stati Uniti

600
Uomini Donne

500
A Malattie cardiovascolari
Mortalità (in migliaia)

B Tumori
400 C Incidenti
D Malattie croniche delle basse vie respiratorie
E Diabete Mellito
300 F Influenza, Polmonite

200

100

0
A B C D E A B D E F

Heart and Stroke Statistical Update, Dallas, Tex. American Heart Association, 2002
Dati di Mortalità: Unione Europea

Malattie del sistema


respiratorio 6% Malattie del sistema
cardiocircolatorio 43%

Cancro 26%

Altre cause 20%

Suicidi ed incidenti 5%
Trend di mortalità CV per uomini e donne

520
500
480
Deaths in
thousands
460
440
420
20
0
1979 81 83 85 87 89 91 93 95 1996
Years
*United States: 1979-1996 mortality. Males Females

AHA. 1999 Heart and Stroke Statistical Update; 1998.


L’impatto delle MCV nel futuro

Previsione di aumento globale


per le prossime decadi, nonostante
i progressi di prevenzione e terapia

1 modificazione dello stile di vita


2 prolungamento della vita media
Clinicamente silente Clinicamente silente o sintomatica

­CMF Trombosi,
Crescita sostenuta da accumulo lipidico
­collagene ematoma

Dalla I decade Dalla III decade Dalla IV decade

Lesione Stria Lesione Ateroma Fibroateroma Lesione


iniziale lipidica intermedia complicata

EVOLUZIONE DELL’ATEROSCLEROSI
Fattori di rischio per la cardiopatia ischemica

• Condizioni individuali o ambientali che


accrescono significativamente lo sviluppo della
malattia aterosclerotica

• Gli interventi che correggono i fattori di rischio


riducono la probabilità di cardiopatia ischemica

• L’aggregazione di 2 o più fattori di rischio


produce un effetto moltiplicativo sul rischio
globale
I fattori di rischio non modificabili
FATTORI DI RISCHIO
FATTORI DI RISCHIO FATTORI DI RISCHIO
PARZIALMENTE
NON MODIFICABILI MODIFICABILI
MODIFICABILI

Età Ipertensione arteriosa Fumo di sigarette

Sesso Diabete Mellito Abuso di alcool

Fattori genetici e Ipercolesterolemia Dieta ricca di grassi


predisposizione Basso colesterolo HDL saturi, ipercalorica
familiare
Storia personale di Obesità
malattie Inattività Fisica
cardiovascolari
Età

 La frequenza della malattia coronarica aumenta


progressivamente con l’età in entrambi i sessi, anche in
assenza di altri fattori di rischio

 L’incremento diventa significativo dopo i 60 anni

 Gli uomini si ammalano di coronaropatia aterosclerotica


circa 10 anni prima delle donne

 L’età media in cui compare il primo attacco di cuore è


65.8 anni per gli uomini e 70.4 anni per le donne.
Prevalenza della cardiopatia ischemica nella
popolazione generale, in base all’età e al sesso
20,0
Uomini Donne
Percentuale della popolazione
15,0

10,0

5,0

0,0
25-44 45-54 55-64 65-74 75+

Heart and Stroke Statistical Update, Dallas, Tex. American Heart


Association, 2002)
Sesso

 Le malattie cardiovascolari sono più frequenti nell’uomo


rispetto alla donna in età fertile (protezione esercitata
dagli estrogeni). In menopausa la differenza si annulla

 In menopausa nella donna diventa maggiore


l’espressività di fattori di rischio quali l’ipertensione
arteriosa, l’ipercolesterolemia e ipertrigliceridemia, il
diabete o la ridotta tolleranza ai carboidrati e l’obesità
Mortalità per cardiopatia ischemica nella popolazione
generale, in base all’età e al sesso
Mortalità per cardiopatia ischemica

Uomini Donne
35

30

25
in % (dati del 1988)

20

15

10

0
30

35

40

45

50

55

60

65

70

75

80

85

90

95

10
-3

-3

-4

-4

-5

-5

-6

-6

-7

-7

-8

-9
-8

-9

0
4

4
4

9
Età (anni)
Cause di morte nella donna

6500
CAD
Mortality Rate per 100,000

4500 Stroke
Lung cancer
2500
Breast cancer
1600 Colon cancer
Endometrial cancer
1200

800

400

0
45-49 50-54 55-59 60-64 65-69 70-74 75-79 80-84 85+
Age

National Center for Health Statistics. Vital Statistics of the United States. Vol II-Mortality;
Part A; 1992.

National Cancer Institute. SEER Cancer Statistics Review 1973-1993; 1997.


Predisposizione familiare

 Il verificarsi di episodi di cardiopatia ischemica precoce


(prima dei 55 anni per gli uomini e prima dei 65 anni per le
donne) tra i familiari consanguinei si associa ad un rischio
incrementale (indipendente dai fattori di rischio)

 Il rischio è influenzato dalla precocità dell’evento, dal


vincolo di parentela (la malattia in uno dei genitori
conferisce un rischio maggiore) e dal numero di parenti
colpiti dalla malattia coronarica
Incidenza di cardiopatia ischemica in gruppi di
giapponesi residenti in diverse parti del mondo

GIAPPONE HAWAII SAN FRANCISCO

Incidenza di
cardiopatia 25.4 34.7 44.6
ischemica
(per 1000)

Worth. Am J Epidemiol 1975


Fattori di rischio non modificabili

Tenere nella dovuta considerazione i


Fattori di Rischio non modificabili è
comunque molto importante in quanto
può motivare il paziente e il medico a
intervenire più energicamente sugli altri
fattori di rischio modificabili
I fattori di rischio modificabili
FATTORI DI RISCHIO FATTORI DI RISCHIO FATTORI DI RISCHIO
MODIFICABILI PARZIALMENTE NON MODIFICABILI
MODIFICABILI

Fumo di sigarette Ipertensione arteriosa Età

Abuso di alcool Diabete Mellito Sesso

Dieta ricca di grassi Ipercolesterolemia Fattori genetici e


saturi, ipercalorica Basso colesterolo HDL predisposizione
familiare
Inattività Fisica Obesità Storia personale di
malattie
cardiovascolari
Fumo di sigaretta
Miscela eterogenea di oltre 4000 sostanze gassose e
corpuscolari, originate dal processo di combustione delle foglie
di tabacco

Le più dannose per l’organismo:

Nicotina (responsabile della dipendenza)


Monossido di Carbonio
Sostanze irritanti e ossidanti
Benzopirene e altre sostanze cancerogene.
Effetti Fisiopatologici del Fumo
PAS ++
PAD ++
1 - Simpaticomimetici FC ++
Gittata cardiaca ++
Flusso periferico - -

Aggregazione piastrinica ++

2 - Pro-trombotici Ematocrito ++
Fibrinogeno ++
Viscosità ematica ++

Colesterolo Totale +
Colesterolo LDL +
3 – Aterogenici
Colesterolo HDL -
Ac. Grassi liberi +
Funzione endoteliale - -
“Se il tabacco fosse un nuovo
“ Se il tabacco fosse un nuovo
prodotto da lanciare sul mercato
prodotto da lanciare non
non risponderebbe alle norme di
risponderebbe
sicurezza di nessun Paese”
alle norme di sicurezza
di nessun paese”
Trends in smoking prevalence in Italy
60 total
54,2
males
50
45,6 females
40 40,8
% smokers

37,1
34 34,1 33,9 34,9
33,1 32,2
31,1
30 28,6
26,9 26,1
25,1 25,3 25 24,5
20
17,7 17,3 17,4 17,2 17,9 17,3 17,3
16,7 16,7

10

0
1980 1983 1986 1991 1994 1995 1996 1997 1998
calendar year
Dati ISTAT Gp empowerment project
Smoking prevalence by sex and educational level -ISTAT
1998

40
36,5

35 33
31,8 males
31,5

30
females
23,7
% smokers

25
20,9
20 18,2

14,5
15

10

0
prim ary m iddle high university
educational level

- Gp empowerment project -
RISCHIO RELATIVO
(NON ESPOSTO =1)

Cancro del polmone 17,15


Cancro vie aeree superiori 15
Cancro vescica e vie urinarie 2,7
Cancro pancreas 2,2
Cancro esofago 10
Cancro rene 2,2
Cardiopatia ischemica 1,85
Aneurisma aorta 4,35
Ischemia cerebrale 2
Arteriopatie periferiche 2
Ulcera gastroduodenale 3,75
Morbo di Crohn 2,1
BPCO 10,1
Fumo di sigaretta
 L’effetto del fumo è sinergico con gli altri fattori di
rischio, in particolare ipercolesterolemia, ipertensione e
diabete mellito

 Il danno è tanto più grave quanto più alto è il numero


delle sigarette fumate e quanto più giovane è l’età di
inizio dell’abitudine tabagica
Smettere di fumare
Riduzione dell’incidenza di cardiopatia ischemica
In un soggetto di 35 anni che smette di fumare:

 l’aspettativa di vita aumenta di 3-5 anni

 il rischio si riduce dopo un anno di astensione dal fumo

 dopo 20 anni diventa simile a quello di un soggetto che


non ha mai fumato
I fattori di rischio
parzialmente modificabili
FATTORI DI RISCHIO FATTORI DI RISCHIO FATTORI DI RISCHIO
MODIFICABILI PARZIALMENTE NON MODIFICABILI
MODIFICABILI

Fumo di sigarette Ipertensione arteriosa Età

Abuso di alcool Diabete Mellito Sesso

Dieta ricca di grassi Ipercolesterolemia Fattori genetici e


saturi, ipercalorica Basso colesterolo HDL predisposizione
familiare
Inattività Fisica Obesità Storia personale di
malattie
cardiovascolari
Mortalità per cardiopatia ischemica: dipendenza
dal sesso e dal diabete mellito
8
Nondiabetic Men
7 Nondiabetic women
Diabetic Men
Diabetic women
6
-log(-log survival)

1
1 3 5 7 9 11 13 15 yrs

Follow-up
Barrett-Connor EL et al JAMA 1991;265:627
La Sindrome Metabolica: teoria
unitaria e target di terapia

Identificazione clinica

– Obesità addominale Uomo > 102 cm


Donna > 88 cm
↑ trigliceridi ≥ 150 mg/dl
↓ low HDL Uomo < 40 mg/dl
Donna < 50 mg/dl
↑ pressione arteriosa ≥ 130/85 mm Hg
– Glicemia a digiuno ≥ 110 mg/dl
– Iperinsulinemia
– LDL (piccole e dense)
– Difetti della coagulazione (↑ PAI1)
Colesterolo

COLESTEROLO

RISCHIO CORONAROPATIA
14

Mortalità per cardiopatia ischemica


N = 361.662 uomini
Follow-up = 6 anni

10
(per 1000)

100 150 200 250 300 mg/dL

Colesterolo sierico

Figura 6. Relazione tra livelli ematici di colesterolo e mortalità per


cardiopatia ischemica (studio MRFIT). (da: Stamler J, JAMA 1986).
700

Mortalità per cardiopatia ischemica


FINLANDIA

600
IRLANDA INGHILTERRA
500 NUOVA ZELANDA
AUSTRALIA
(per 1000)

USA UNGHERIA
400 CANADA DANIMARCA SVEZIA
GERMANIA OVEST

300 ISRAELE POLONIA


BELGIO

SVIZZERA

200 IUGOSLAVIA
ITALIA

FRANCIA

100
GIAPPONE

0
180 200 220 240 260 280

Colesterolo sierico

Figura 7. Relazione tra livelli ematici di colesterolo e mortalità per


cardiopatia ischemica in 19 Paesi.(da :Simons LA, Am J Cardiol 1986).
Colesterolo
Proteine
Colesterolo

LIPOPROTEINE

LDL HDL
Attraversano la parete arteriosa Contribuiscono a rimuovere il
e si accumulano nella placca colesterolo dalla placca aterosclerotica
aterosclerotica ed hanno un’azione protettiva

COLESTEROLO CATTIVO COLESTEROLO BUONO


Colesterolo

COLESTEROLO LDL COLESTEROLO HDL

Valori plasmatici devono essere Valori plasmatici devono essere


inferiori a 130 mg/dl superiori a 40 mg/dl nell’uomo
superiori a 50 mg(dl nella donna
Come ridurre il colesterolo

 Modificare le abitudini alimentari: eliminare o almeno


limitare i cibi ricchi di colesterolo (uova, latte intero,
carne, formaggi) e l’assunzione di alcool

 Praticare regolarmente attività fisica aerobica: permette


di incrementare i livelli di colesterolo HDL, ridurre il
sovrappeso ed i livelli di colesterolo LDL
 Trattamento farmacologico: se le misure precedenti non
sono soddisfacenti nel ridurre la concentrazione di
colesterolo LDL ai valori desiderati, in particolare se il
rischio globale d’infarto è elevato
Trigliceridi elevati aumentano il rischio di CHD in
associazione con c-LDL

300
(per 1000 in 6 anni)

250
Incidenza

200
c-LDL
150 (mg/dl)
100

>1
50

95
15
5-
0

13

1
95
5-
<150 150-199 200-400

<1

1
54
35
Trigliceridi (mg/dl)

PROCAM, 4263 uomini (40-65 anni), 177 eventi


Definizione BMI Classe di Rischio relativo *
(Kg/m ) 2
obesità
Circonferenza vita
Uomini ≤ 102 cm > 102 cm
Donne ≤ 88 cm > 88 cm

Sottopeso < 18.5

Normopeso 18.5 – 24.9 aumentato

Sovrappeso 25 – 29.9 aumentato alto

Obesità 30 – 34.9 I alto molto alto

35 – 39.9 II molto alto molto alto

≥ 40 II estremamente estremamente
alto alto

* Willett WC. J Am Med Assoc 1995;273:461


Rexrode KM. J Am Med Assoc 1998;280:1843
Inattività fisica e obesità

 L’eccesso di peso e l’inattività fisica sono in aumento


in età pediatrica.

 L’obesità presente al momento della pubertà, aumenta


il rischio per malattie cardiovascolari anche qualora in
età adulta si modifichi lo stile di vita e si raggiunga un
peso normale.
Attività fisica
L’esercizio fisico aerobico (corsa, ciclismo, nuoto) moderato ma
costante nel tempo, riduce il rischio cardiovascolare in quanto:
 aiuta a mantenere un peso ideale

 riduce i valori di pressione arteriosa e di colesterolo LDL

 aumenta i valori di colesterolo HDL e migliora l’utilizzazione dei


carboidrati

 potenzia la capacità dei muscoli di utilizzare l’ossigeno

 riduce la frequenza cardiaca e la pressione arteriosa durante


sforzo riducendo quindi il consumo di ossigeno del cuore
Components of the Fibrous Plaque
Platelets Platelets Inactive
products
AI AII Thr TGFβ 1 Ach 5­HT ET­1 Ach ADP Thr BK

ACE ACE
B2
M S1 ETB T
AT1
M EDHF
T P
bET­1 Cyclooxygenase
ET­1 L­Arg NO
ECE NOS
TXA2 PGH2
TX PGI2
AT1 ETA ETB
TX TX
cAMP cGMP
CONTRACTION
Proliferation RELAXATION
Cell Growth Antiproliferation
MENOPAUSA
↑ LDL ↑ PA Diabete Fumo

Stress ossidativo

Disfunzione Endoteliale

↓ NO − ↑ Mediatori locali − ↑ ACE tessutale, Ang II


VCAM
PAI-1 ICAM Endotelina Fattori di crescita Proteolisi
Citochine

Trombosi Infiammazione Vasocostrizione Lesione vasale, Rottura della


rimodellamento placca

Sequele cliniche
Carta del Rischio: a cosa serve?

A calcolare in base ad
ETA’, SESSO, PA, COLESTEROLO, FUMO, DIABETE
il rischio che un individuo,
che non ha ancora avuto manifestazioni CV,
ha di soffrirne
nei successivi 10 anni
Rischio Assoluto

Probabilità, espressa in %, di andare incontro, nei


successivi 10 aa., ai seguenti eventi CV:

• Infarto miocardico
• Morte improvvisa
• Morte cardiaca non improvvisa
• Interventi sulle coronarie
• Evento cerebrovascolare maggiore - emorragia o
trombosi cerebrale (ICTUS, STROKE) con esiti >24 ore)