INSTITUCIONES DE SALUD

PREVISIONALES EN CHILE
(ISAPRES).
Dr. Marcial Orellana Erdmann
 INSTITUCIONES DE SALUD
PREVISIONAL. (ISAPRES).
 Las Instituciones de Salud Previsional o Isapres fueron creadas en
Chile en 1981 y las modificaciones a su normativa están en la ley
18.933, publicada en el Diario Oficial el 9 de marzo de 1990.
 Son entidades financieras de prestaciones y beneficios de salud. El
modelo no es original puesto que corresponde a compañías de
seguros privados individuales de salud como las que existen en
otros países, especialmente de los Estados Unidos de América.
 No obstante el modelo implantado en Chile es único en el mundo,
puesto que establece un seguro obligatorio y la cotización o prima
es siempre como mínimo el 7% del sueldo imponible del afiliado.
 Antes de 1981 el único Sistema de Salud organizado de
importancia era el Servicio Nacional de Salud como sistema público
y la salud privada no se encontraba organizada o regulada. Para
permitir la implantación del sistema de seguros privados se reformó
el Sistema Público de Salud mediante la ley 18.469, creando el
Sistema Nacional de Servicios de Salud, el Fondo Nacional de
Salud y la municipalización de la atención primaria de la salud
pública.
Dr. Marcial Orellana E. 2006
 ESTRUCTURA DEL SISTEMA PUBLICO DE SALUD ANTES DE 1978

MINISTERIO DE SALUD
(ROL NORMATIVO Y POLITICO)

SERVICIO NACIONAL DE SALUD

(ROL EJECUTIVO, CENTRALIZADO)

HOSP. TIPO 1 RED ASISTENCIAL

HOSP. TIPO 2
PREVENTIVO

HOSPITALES TIPO 3
CURATIVO

HOSPITALES TIPO 4 (RURALES)

CONSULTORIOS

POSTAS MEDICO RURALES

Dr. Marcial Orellana E. 2006
 ESTRUCTURA DEL SISTEMA PUBLICO DE SALUD ANTES DE 1978

MINISTERIO DE SALUD
(ROL NORMATIVO Y POLITICO)
PLAN UNICO
SERVICIO NACIONAL DE SALUD
(ROL EJECUTIVO, CENTRALIZADO)

HOSP. TIPO 1 RED ASISTENCIAL

HOSP. TIPO 2 RED

ASISTENCIAL
PREVENTIVO

HOSPITALES TIPO 3 CERRADA

CURATIVO

INSTITUCIONAL
HOSPITALES TIPO 4 (RURALES)

CONSULTORIOS FINANCIAMIENTO
EXCLUSIVAMENTE
FISCAL
POSTAS MEDICO RURALES
Dr. Marcial Orellana E. 2006
 SISTEMA DE SALUD

PLAN DE SALUD

FINANCIAMIENTO RED ASISTENCIAL

Dr. Marcial Orellana E. 2006

 SISTEMA DE SALUD
Un sistema de salud se caracteriza por tres componentes que deben estar en equilibrio

PLAN DE SALUD
CA
NT
ID
AN AD
P L DE
D EL SE
O RV
ST IC
IO
CO S
PRECIO DE LOS
SERVICIOS

FINANCIAMIENTO RED ASISTENCIAL

Dr. Marcial Orellana E. 2006

 SISTEMA DE SALUD

PLAN DE SALUD DERECHOS Y

BENEFICIOS.
-COLECTIVO.
-INDIVIDUAL

FINANCIAMIENTO RED ASISTENCIAL

Dr. Marcial Orellana E. 2006

 SISTEMA DE SALUD

- APORTE FISCAL DIRECTO. PLAN DE SALUD

- APORTE FISCAL INDIRECTO O SUBSIDIO.
- COTIZACIONES OBLIGATORIAS.
- COTIZACIONES PACTADAS.
- COPAGO.
- PAGO DIRECTO O CONTINGENTE

FINANCIAMIENTO RED ASISTENCIAL

Dr. Marcial Orellana E. 2006

 SISTEMA DE SALUD

PLAN DE SALUD -PROPIA

-CERRADA POR CONVENIO.
-ABIERTA O LIBRE ELECCION.
-INEXISTENTE (REEMBOLSO)

FINANCIAMIENTO RED ASISTENCIAL

Dr. Marcial Orellana E. 2006

 SISTEMA DE SALUD PUBLICO

-UNICO.
PLAN DE SALUD -COLECTIVO

FINANCIAMIENTO RED ASISTENCIAL

-FISCAL DIRECTO. -PROPIA

-COTIZACION OBLIGATORIA -LIBRE ELECCION EN CONVENIO.
-COPAGO. -CONTRATADA (AUGE).
 SISTEMA DE SALUD DE SEGUROS PRIVADOS

-MUCHOS PLANES.
-INDIVIDUAL.
PLAN DE SALUD -ASOCIADO A LA CAPACIDAD
DE PAGO INDIVIDUAL.

-COTIZACION OBLIGATORIA.
-COTIZACION PACTADA.
-COPAGO.

FINANCIAMIENTO RED ASISTENCIAL

-ASOCIADA (CERRADA).
-LIBRE ELECCION EN CONVENIO.
-LIBRE SIN CONVENIO (REEMBOLSO).
Dr. Marcial Orellana E. 2006
 SISTEMA DE SALUD DE SEGUROS PRIVADOS

PLAN DE SALUD

-Los beneficios ofrecidos son una función de la prima pagada y del nivel
de riesgo médico de los asegurados (experience rating) (Larrañaga 2000).
-Hay carencias. Se entiende por carencias al periodo de tiempo durante el
cual no hay cobertura para un determinado siniestro o el uso de algún servicio.
-Hay preexistencias: Se entiende por preexistencia a aquellas patología que
son preexistentes al momento de la afiliación y que deben ser declaradas para
ser cubiertas por el plan. Si ellas no son declaradas y la aseguradora detecta
que eran preexistentes la ley faculta para la no cobertura o desafiliación del
asegurado.
-Los contratos eran temporales: Significa que la aseguradora podía darles
término unilateralmente. Después de la modificación de la ley están obligados
el contrato indefinido. No obstante la aseguradora puede subir el costo del
mismo plan si el individuo envejece o demuestra mayor riesgo médico. Este
factor determina la emigración del afiliado o la degradación del plan.
 SISTEMA DE SALUD DE SEGUROS PRIVADOS
La mayor parte de las Isapres (aseguradoras) son organizaciones comerciales con
fines de lucro, por lo tanto deben dejar ganancias a sus dueños o accionistas.
Los gastos de administración son determinados por ellas mismas.
Como toda compañía de seguro, debe apostar a que los gastos determinados por
sus asegurados sean menores que los ingresos obtenidos por la suma de las
primas obligatorias o pactadas de todos sus afiliados.
En este caso especial, la aseguradora no está obligada a restituir el bien perdido
(la salud del beneficiario) sino que se compromete a pagar los servicios que los
profesionales de la salud determinan que son necesarios para cubrir el siniestro.

De esta manera las siguientes variables son determinantes del gasto:

1. La accesibilidad a los servicios.

2. La oportunidad de los servicios.
3. La composición de servicios que
FINANCIAMIENTO determinan los médicos como necesarios
para afrontar el siniestro.
4. El costo de cada uno de esos servicios.

Dr. Marcial Orellana E. 2006

 SISTEMA DE SALUD DE SEGUROS PRIVADOS

¿Cómo se pueden controlar estas variables de forma que

disminuya el gasto?

• La accesibilidad a los servicios.

Si la red asistencial no tiene la misma cobertura geográfica que la distribución de
sus afiliados se dificulta el acceso a los servicios. El afiliado puede controlar
este problema cuando es grave desafiliándose de la Isapre.

2. La oportunidad de los servicios.

Si existen trámites burocráticos que interfieran entre la necesidad del servicio y
su obtención el afiliado puede desistir del servicio o solucionar el problema por
otro lado. Si este problema es grave el afiliado lo puede controlar desafilándose.

Dr. Marcial Orellana E. 2006

 SISTEMA DE SALUD DE SEGUROS PRIVADOS

¿Cómo se pueden controlar estas variables de forma que

disminuya el gasto?

3. La composición de servicios que determinan los médicos

como necesarios para afrontar el siniestro.
Sobre este factor la aseguradora no tiene control. No obstante se ha pretendido
que se adopten los “protocolos” médicos o los “PAD” (pago asociado a
diagnostico) como una forma de controlar este factor, de manera que la
aseguradora pueda asociar un evento de enfermedad a un pago conocido.

6. El costo de cada uno de esos servicios.

En definitiva lo que paga la aseguradora son los servicios y para ello ha creado
cientos de ellos, cada uno con un código. De esta manera lo que aseguradora ve
no es una enfermedad sino que un “siniestro” y luego una cadena de servicios o
“prestaciones” que se usan para resolver este siniestro. Luego la clave se
traslada a pagar lo menos posible por cada una de estas prestaciones.
 SISTEMA DE SALUD DE SEGUROS PRIVADOS

La ley prohibe el uso de la red asistencial del Sistema Público de Salud para no
interferir con la buena atención de este Sistema. No obstante pueden usar los
llamados “pensionados” y los Servicios de Urgencia. En los hospitales públicos
no pertenecientes al Ministerio de Salud pueden ocupar todas sus dependencias.

Las Isapres no pueden ser dueñas al mismo tiempo organizaciones prestadoras

de servicios, sin embargo tienen asociaciones directas con organizaciones
vinculadas, que les prestan servicios en forma preferencial.

En un principio las Isapres no tenían red asistencial y reembolsaban el valor de

los servicios que cada paciente obtenía
libremente en la oferta de servicios privados
Actualmente las Isapres tienen redes de
prestadores en convenio y emiten bonos. RED ASISTENCIAL
Si son grandes pueden ejercer presión sobre
los precios de los servicios.

Mas actualmente todavía están cerrando sus

redes con prestadores preferentes o asociados que presionan sobre el pago
a los médicos por sus servicios. Dr. Marcial Orellana E. 2006
 ISAPRES ABIERTAS MARZO 2006
N° de N° de
Cotizantes Cargas
Isapres (1) (2)
Colmena Golden Cross 174.021 199.371
Normédica 20.897 28.742
ING Salud S.A. 268.657 282.615
Vida Tres 67.131 68.264
Mas Vida 94.143 98.377
Isapre Banmédica 310.400 299.774
Sfera 17.886 14.744
Consalud S.A. 239.468 328.716

Total isapres abiertas 1.192.603 1.320.603

Fuente: Superintendencia de Salud, Archivo Maestro de Beneficiarios.

(1) Cotizantes vigentes en el mes.

(2) Cargas vigentes en el mes. Dr. Marcial Orellana E. 2006

 MARZO DE 2006

ISAPRES CERRADAS N° DE COTIZANTES N° DE CARGAS

San Lorenzo 1.940 4.398

Fusat Ltda. 17.997 27.032

Chuquicamata 11.006 24.150

Río Blanco 1.754 3.601

Isapre Fundación 12.757 13.226

Ferrosalud 8.231 9.203

Cruz del Norte 1.472 3.170

Total isapres cerradas 55.157 84.780

Total sistema 1.247.760 1.405.383

 NUMERO DE COTIZANTES DE ISAPRES. MARZO 2006

NUMERO DE COTIZANTES POR ISAPRE 2006

350.000

300.000

250.000

200.000

150.000 Serie1

100.000

50.000

0
Isapre ING Colmena Mas Vida Otras
Banmédica Salud S.A. Consalud Golden Vida S.A. Tres S.A. Normédica isapres
S.A. S.A. Cross S.A.

Dr. Marcial Orellana E. 2006

FUENTE: Superintendencia de isapres.
COTIZANTES DE ISAPRES SEGÚN TIPO DE TRABAJADOR

N° de cotizantes según tipo de

2005 2006
trabajador

Dependientes 1.061.493 85,6% 1.064.230 85,3%

Independientes 41.098 3,3% 40.081 3,2%

Pensionados 80.537 6,5% 82.945 6,6%

Voluntarios 56.650 4,6% 60.504 4,8%

Total cotizantes 1.239.778 100,0% 1.247.760 100,0%

Dr. Marcial Orellana E. 2006
FUENTE: Superintendencia de isapres.
 COTIZANTES DE ISAPRES SEGÚN EDAD

N° de
2005 2006
cotizantes
según edad

Menores
de 40 años 627.434 50,6% 624.699 50,1% -0,4%

Entre 40 y
59 años 498.224 40,2% 503.878 40,4% 1,1%

De 60
años y más 114.120 9,2% 119.183 9,6% 4,4%

Total
cotizantes 1.239.778 100,0% 1.247.760 100,0% 0,6%
Dr. Marcial Orellana E. 2006
FUENTE: Superintendencia de isapres.
 INSTITUCIONES DE SALUD PROFESIONAL
2006

Concentración de mercado de cotizantes

Isapre Banmédica S.A. 311.291 25,1%
ING Salud S.A. 265.253 21,4%
Consalud S.A. 241.539 19,5%
Colmena Golden Cross 163.981 13,2%
Mas Vida S.A. 89.370 7,2%
Vida Tres S.A. 67.011 5,4%
Normédica S.A. 22.392 1,8%
Sub total 1.160.837 93,6%
Otras isapres 20.345 1,6%
Total cotizantes 1.181.182 95,3%
Dr. Marcial Orellana E. 2006
FUENTE: Superintendencia de isapres.
 ATENCIONES EFECTUADAS POR ISAPRES. 2004.
Grupo Sub-grupo Frecuencia Frecuencia

    MASCULINO FEMENINO TOTAL

Consulta médica 4.828.141 6.766.347 11.594.488
Visita médica domiciliaria 73.244 85.218 158.462
Atenciones Médicas
Atención médica hospitalaria 180.285 228.797 409.082
Sub-Total 5.081.670 7.080.362 12.162.032
Laboratorio clínico 5.260.359 8.584.344 13.844.703

Exámenes de Imagenología 1.104.839 1.897.227 3.002.066

Diagnóstico Anatomía patológica 96.261 449.811 546.072
Sub-Total 6.461.459 10.931.382 17.392.841
Medicina nuclear 3.741 15.094 18.835
Medicina física y rehabilitación 2.665.733 2.945.543 5.611.276
Transfusión y banco de sangre 223 236 459
Psiquiatría 143.542 218.701 362.243
Psicología clínica 289.765 402.616 692.381
Otros procedimientos psiquiátricos 4.746 4.062 8.808
Endocrinología 465 1.530 1.995
Neurología y neurocirugía 38.557 52.200 90.757
Procedimientos Oftalmología 224.633 257.564 482.197
Apoyo Clínico y/o
Terapéutico Otorrinolaringología 174.971 125.283 300.254
Dermatología 29.445 40.615 70.060
Cardiología y neumología 341.375 307.838 649.213
Gastroenterología 65.192 90.833 156.025
Urología 28.748 18.362 47.110
Obstetricia y ginecología 0 82.966 82.966
Parto vaginal 0 15.506 15.506
Ortopedia y traumatología 33.447 32.961 66.408
Sub-Total 4.044.583 4.611.910 8.656.493
 OTRAS PRESTACIONES OTORGADAS POR LAS ISAPRES. 2004

Grupo Sub-grupo Frecuencia Frecuencia

    MASCULINO FEMENINO TOTAL

(*) Anestesia 11.550 11.720 23.270

Días cama 263.075 390.474 653.549
Derecho de
pabellón 152.033 197.331 349.364
Prótesis 39.936 37.898 77.834
Lentes ópticos 44.193 53.600 97.793
Otras Prestaciones
Audífonos 767 677 1.444
Traslados 15.398 15.780 31.178
Dental 507.188 543.961 1.051.149
Enfermería 225 178 403
Sub-Total 1.034.365 1.251.619 2.285.984

FUENTE: Superintendencia de isapres.

Dr. Marcial Orellana E. 2006

 ATENCIONES FINANCIADAS POR ISAPRES. 2004

Grupo Sub-grupo Frecuencia Frecuencia

    MASCULINO FEMENINO TOTAL

Neurocirugía 3.733 5.393 9.126

Oftalmología 11.322 13.517 24.839
Otorrinolaringología 13.674 12.353 26.027
Cabeza y cuello 1.606 4.266 5.872
Plástica y
reparadora 3.790 3.940 7.730
Tegumentos 42.189 42.871 85.060
Cardiovascular 3.990 5.525 9.515
Torácica 878 615 1.493
Intervenciones Abdominal 15.662 17.311 32.973
Quirúrugicas
Proctológica 2.676 2.230 4.906
Urología y
suprarrenal 18.878 3.386 22.264
De la mama 125 3.608 3.733
Ginecológica 0 20.494 20.494
Obstétrica 0 9.500 9.500
Operación cesárea 0 24.521 24.521
Traumatológica y
ortopédica 14.748 12.975 27.723
Sub-Total 133.271 182.505 315.776
 (Referencias: www.sisp.cl)

FIN DE LA PRESENTACIÓN

Dr. Marcial Orellana E. 2006