FACULTAD DE MEDICINA

El uso medico del concepto de riesgo, sus implicancias practicas y ticas

Andrs Bonifaz Ricardo Noriega Edgar Panchi Csar Senz

Nivel Quinto Paralelo 5-6

 El uso errneo del concepto de riesgo crea una exagerada preocupacin de la salud por parte de las personas. Este concepto mal definido de RIESGO = PELIGRO reduce el nivel de bienestar en la salud

 Adems este concepto crea una aumentada medicalizacion por parte de la gente Errores habituales : Asumir que el riesgo es una causa y que este debe ser reducido para beneficio de la salud Pensar que todo factor de riesgo debe ser controlado con la mayor energia posible

Concepto de riesgo y Factor de riesgo

El termino riesgo es uno de los mas usados en epidemiologa Este termino no considera la causalidad de una relacin Factor de riesgo para una enfermedad a condiciones, caractersticas fsica , o conductas que incrementan la probabilidad de un individuo actualmente sano desarrolle esas enfermedad

 El Manual de Riesgo en la Atencin Materno Infantil expresa: un factor de riesgo es cualquier caracterstica o circunstancia en una persona que esta asociada con un incremento de padecer un proceso mrbido

 Un factor de riesgo esta asociado a un incremento en la morbilidad para ello se calcula: Tasa de incidencia de una enfermedad , en una parte de la poblacin que se distingue del resto por tener o no tener una caracterstica detectable . Este valor de aparicin de la enfermedad en la parte de la poblacin que tiene una caracterstica especial ser llamado Riesgo Absoluto .

Ejemplo: Absurdo, es para resaltar que el riesgo de muerte del paciente no depende primariamente de estar internado en cierto hospital sino de su enfermedad, sin embargo su RR es 55 veces mas alto estando hospitalizado en el Hospital Escuela que de estar hospitalizado en el Hospital de San Lus del Palmar. No basta en general con conocer factores de riesgo y asociaciones estadsticas de los mismos con eventos desfavorables para la salud, si no que es necesario conocer las causas.

 Casualidad: podra aceptarse la presencia de una relacin causal siempre que haya evidencia de que los factores forman parte del conjunto de circunstancias que aumentan la probabilidad de aparicin de la enfermedad y que al disminuir uno o mas de esos factores, tambin disminuye la frecuencia de la misma enfermedad Lilienfeld

 La teora de la mono casualidad de la enfermedad desarrollada en el siglo pasado a partir de la enfermedades infecciosas y que genero los postulados de Koch, ha sido desplazada por la multicasualidad de las enfermedades y el reconocimiento de causas inespecficas y no necesarias, que agrupadas de forma diferente, conforman conjuntos suficientes para producir las enfermedades.

 Los diferentes autores coinciden en general que el paso conceptual de asociacin estadstica a relacin causal, solo es posible cuando la asociacin cumple la mayor parte los requisitos establecidos por Hill hace varias dcadas: Significacin estadistica 5% o menos de azar Fuerza de asociacin RR de 1,1 Consistencia

 Relacion temporal factor antes que enfermedad Gradiente de dosis respuesta Credibilidad biologica Especificidad dao no existe o es raro cuando el factor esta ausente Confiabilidad Medicin es confiable mediante estudios de cohorte.

Para que no existan relaciones causales errneas entre Factores de Riesgo y Enfermedades, se necesita estudios controlados y si es posible de otros mtodos que proporcionen mayor evidencia.

Cuidado y Presicin Rol Causal de los Factores de Riesgo

Desiciones Clnicas o de Salud Pblica

Strabanek:

Factores de riesgo no son causas de enfermedades y no nos acerca a la compresin de mecanismos causales

USO CLNICO DEL RIESGO

2 Problemas:
1. Para muchos factores de riesgo con probable relacin causal no se sabe si el dao es reversible 2. El RR debe ser analizado junto con el RA para tener una idea prctica del riesgo concreto del paciente

Ejemplo (estudio Framingham)

Pctes con PA diastlica = 90-94mm = RR 1.6 de morir por coronariopatia

Comparados con los de PA <90

Riesgo de muerte (RR) aumentado 60%

RA anual de muerte x coronariopatia 0.97% con una PA <90

RA+RR

1,31% de riesgo de muerte con PA 90-94 99.03 P de no morir para un normotenso 98.69 P de no morir para un hipertenso leve

Reduccin de Riesgo

RIESGO ATRIBUBLE

Ganancia concreta que podra tener el pcte si hace un esfuerzo como para disminuir el valor de su PA.

 Los estudiantes de medicina miran dubitativamente este razonamiento cuando les es expuesto, imaginando que es una falacia matemtica que no logran penetrar, por implicancias ticas

 La respuesta casi invariable a esto es: de todos modos, si presentando los datos en la forma alarmista actual, pocos me hacen caso, puedo imaginarme los resultados de presentarlas como realmente son, por lo que continuare con mi predica intimidante

 Esta actitud segn Scheff se puede explicar con el impulso del mdico al horror al falso negativo, que implica la preferencia a daar por accin, ante la opuesta de daar por omisin Adems tiene una relacin en las decisiones judiciales por mala praxis

 Esto plantea un plano tico prctico: es correcto deformar los hechos a un adulto en pleno uso de sus capacidades mentales para forzar decisiones que el individuo probablemente no tomara si los conociera realmente?

 Segn S. Ayacaguer los argumentos estadsticos se usan solo cuando favorecen una poltica establecida de antemano y se silencian cuando la ponen en entredicho, estamos ante una manipulacin tan espuria como la que padecemos cuando los propios datos se tergiversan

 Casi todas las conductas que reducen factores de riesgo significan un gran esfuerzo:
Dejar de fumar Hacer dieta Hacer ejercicio Beber menos alcohol

Es comprensible que los individuos se resistan a esto El medico olvida que tomar estas conductas son asociales

Uso del riesgo en Salud Pblica

La falacia lgica contenida en el enfoque del riesgo en el campo de la Salud pblica partiendo de que si se logra reducir la presin arterial en los grupos de ms alto riesgo se lograra reducir la mortalidad por coronariopatia en la poblacin adulta, y los pequeos beneficios individuales se transformaran en muchas muertes evitadas.

Ejemplo Una poblacin de 100000 adultos, con una tasa de mortalidad de coronariopatia de 1 0/00, en la que 10% son hipertensos, con un riesgo relativo de 3, fallecern anualmente 120 personas por coronariopatia: 30 de la poblacin hipertensa 90 de la poblacin normotensa

 De la poblacin normotensa que provendrn la mayora de los decesos por coronariopatia Sera ms efectivo y sencillo tender a una baja generalizada de TA en la poblacin, reduciendo en toda la poblacin los factores de riesgo, y no identificar a un grupo como culpable

 El concepto y el calculo del riesgo, adecuadamente manejado puede ayudar a los individuos y a la poblacin a adoptar mejores decisiones en cuanto al cuidado de su salud, sino solo produce alarmas innecesarias, daos econmicos y psicosociales

Bibliografa
Alfredo G. Zurita, Profesor Titular de Medicina Sanitaria Facultad de Medicina Universidad Nacional del Nordeste Mariano Moreno 1240 (3400) Corrientes