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TUMORI PRIMITIVI

MALIGNI DEL FEGATO


Frequenza (x 100.000/anno)

• Italia: 6.9
• USA: 3
• Mozambico: 104
• EPATOCARCINOMI (più frequenti)

• COLANGIOCARCIOMI
• ANGIOSARCOMI
Epatocarcinoma
FATTORI DI RISCHIO

• Cirrosi (indipendemente dalla etiologia).


• Sesso maschile
• Età avanzata
• Epatopatia cronica correlate al HBV e
HCV
Angiosarcoma
FATTORI DI RISCHIO

• Lavoratori plastica
(cloruro di vinile: cancerogeno specifico
nel ratto e nel topo)
Aspetti clinici
e anatomo-patologici
EPATOCARCINOMA
• Scoperta in fase asintomatica (talora allo
stadio di nodulo del diametro inferiore ai
2 cm)

• Peggioramento improvviso del quadro


clinico in un paziente con cirrosi:
- Dolore ipocondrio destro
- < peso
- Ittero
- Ascite
- Epatomegalia
- Iperpiressia persistente
- Shock emorragico per rottura della neoplasia in
peritoneo
ALFAFETOPROTEINA

Valori elevati solo nel 10-40%


ANATOMIA PATOLOGICA:

• Forma multinodulare
• Forma uninodulare
• Forma diffusa
Classificazione WHO

• Trabecolare
• Acinare
• Compatto
• Scirroso
• Forma ben differenziato
• Forma anaplasica

• Forma fibrolamellare
COLANGIOCARCINOMA
• Nodulo singolo
• Sede ilare o periferica
• Tendenza all’infiltrazione
• Adenocarcinoma più o meno differenziato
con marcata reazione fibroconnettivale
• Sopravvivenza a 5 anni 1%
ANGIOSARCOMA
• Neoformazione vascolare le cui pareti sono
rivestite da grosse cellule endoteliali
maligne

• Le forme più avanzate sono in gran parte


emorragiche
EPATOBLASTOMA
• Lattanti e bambini
• Istol: Caratteri epitelio-mesenchimali
ULTRASUONI

• Forma nodulare unica o multipla

• Forma diffusa (non possibile individuare


una chiara formazione nodulare)
PICCOLI EPATOCARCINOMI
(small HCC)

• Diametro inferiore a 2 cm
• Più frequenti in pazienti con
epatopatia cronica cirrotica
da virus C o B
• In genere noduli unici
ipoecogeni
• Con l’accrescimento
iso-iperecogeni sino
ad avere l’aspetto
complesso per la
presenza di are di
necrosi
Aspetti particolari:

• Dislocazione e infiltrazione vasi


• Bozzature dei contorni del fegato
• Trombosi dei vasi portali
• Compressione con dilatazione dei vasi biliari
• Rottura in peritoneo (con emoperitoneo)
• Adenopatie ilari
Aspetti particolari:

• Dislocazione e infiltrazione vasi


• Bozzature dei contorni del fegato
• Trombosi dei vasi portali
• Compressione con dilatazione dei vasi biliari
• Rottura in peritoneo (con emoperitoneo)
• Adenopatie ilari
Aspetti particolari:

• Dislocazione e infiltrazione vasi


• Bozzature dei contorni del fegato
• Trombosi dei vasi portali
• Compressione con dilatazione dei vasi biliari
• Rottura in peritoneo (con emoperitoneo)
• Adenopatie ilari
Aspetti particolari:

• Dislocazione e infiltrazione vasi


• Bozzature dei contorni del fegato
• Trombosi dei vasi portali
• Compressione con dilatazione dei vasi biliari
• Rottura in peritoneo (con emoperitoneo)
• Adenopatie ilari
Forma multinodulare
Forma diffusa
Contrasto-US SonoVue

T
TC

HCC tipico
TC

HCC ipovascolare
stadio precoce
RMN
T1 Gadol A

Gadol P
T2

HCC ben differenziato


RMN

T1

Gadol A
T1

T2 Gadol P

HCC scarsamente
differenziato
COLANGIOCARCINOMI

• Forma ilare (la più frequente):


area ipo-iperecogena con
contorni irregolari che infiltra il
carrefour biliare e determina
dilatazione distrettuale delle vie
biliari a monte

• Forma periferica: simile


all’HCC
ANGIOSARCOMA

• Massa disomogenea per l’alternarsi di


aree anecogene o ipoecogene (per
emorragie e necrosi) con aree
iperecogene (tessuto fibroconnettivale)
Diagnosi Differenziale

• Tumori secondari: in genere multipli


• Tumori primitivi benigni
Tumori primitivi

• Noduli di rigenerazione
• Noduli d’iperplasia adenomatosa (talora
con isole di carcinomatosi)
• Angiomi
• Adenomi
• Iperplasia nodulare focale (FNH)
• Aree di steatosi focale
BIOPSIA
Tumori Secondari

• Diffusi: Estesa infiltrazione ad opera di


metastasi disseminate o confluenti
• Nodulari
Nodulari
• Ipoecogene
• Iperecogene
• A bersaglio
• Anecogeni
• Calcifiche
• Isoecogene
• Complesse
• Miste
Ipoecogene
G
MM

• K mammella
• Melanoma
• K polmonare
COLON

Iperecogene

• K apparato gastroenterico COLON

• Tumori urogenitali

AA

COLON COLON
A bersaglio

COLON

PLM
0vaio

Anecogene

• Cistici: tumori secondari mucosecernenti


(colon, pancreas, ovaio); contorni
irregolari e mal definiti;
PLM spesso associati
ad altre metastasi.
• Necrotiche: guscio iperecogena che
circonda un’area liquida centrale (talvolta
corpuscolata)
STM
Calcifiche

• K mucosecernente colon-retto, oovaio,


pancreas
• Melanomi
COLON
• Sarcoma osteogenico
Isoecogene

• Effetto massa (deformazione contorni,


deformazione o infiltrazione vasi)

COLON
Complesse

• Coesistenza nella stessa formazione di


diversi aspetti ecostrutturali

STM

COLON
Miste

• Coesistenza in uno stesso fegato di


metastasi di vario tipo
SonoVue
Interessamento epatico in corso di
linfomi maligni

• Linfoma di Hodgkin (5-8%)


• Linfoma non-Hodgkin (15%)
Interessamento epatico in corso di
linfomi maligni

• Focale: lesione singola o lesioni multiple


(+ ipoecogene)
• Diffuso (infiltrante): non lesioni focali
TUMORI BENIGNI
• Epoca pre-ecografica: chirurgia (0.2%),
autopsia (0.4-7.3%)

• Epoca ecografica: Angiomi 2%


Classificazione

• Epiteliali: Adenoma, cistoadenoma biliare,


amartoma biliare
• Mesenchimali: emangioma o angioma, tumori
lipomatosi
• Pseudotumori (iperplasia nodulare focale,
pseudotumore infiammatorio, steatosi focale)
Emangioma

• E’ il tumore benigno più frequente


• Anatomia patologia: insieme di cavità
tapezzate da cellule endoteliali, riempite di
sangue
• 0-7-7%; età media al momento della
diagnosi tra 40-60 anni
• Non differenza di incidenza tra i due sessi
• In genere asintomatico
• Possibile rottura spontanea in peritoneo
• Raramente trombosi nel suo interno con
febbre, dolore ipocondrio destro, VES
elevata)
• Sindrome di Kassabach-Merrit
complicanza rara rappresentata
dall’ipopiastrinopenia per consumo delle
piastrine nell’area angiomatosa
Ecografia

• Angioma piccolo (<3 cm). Nodulo


iperecogeno spesso in sede parvasale (vena
cava inferiore, vene sovreapatiche).
Singolo o multiplo; angiomatosi diffiusa.
• Angioma di medie dimensioni (<5 cm).
Spesso ipoecogeno.
• Angioma grande (>5 cm). Solitamente
lesione complessa (aree iperecogene ed
ipoecogene).
Gadol art

Gadol port

RMN

T2

T1 Gadol tard
CD e PW: assenza di flussi vascolari nel
loro interno
TC

• Lesione ipodensa all’esame di base che assume


progressivamente il mezzo di contrasto (a partire
dalla periferia), sino a confodersi con il restante
parenchima ugualmente opacizzato.
• Un segno di semplice rilievo (ma di elevata
specifivcità) alla TC dinamica è costituito dalla
precoce comparsa di immagini globulari
iperdense all’interno della lesione
Scintigrafia con emazie marcate

• Si esegue una doppia scintigrafia di cui la prima


con 99Tc che dimostra un’area fredda, mentre la
seconda (eseguita con emazie marcate con 99Tc)
mostra la comparsa dii un’area calda per la
concentrazione delle emazioe nell’area
angiomatosa.
• Limiti della metodica: dimensioni della lesione
(<1.5 cm) e la possibile presenza di trombosi.
Adenoma
• Sesso femminile (terza-quarta decade).

• 90% contraccettivi (nell’uomo: anabolizzanti).


• Anatomia patologica: cordoni di epatociti più
larghi del normale separati da sottili canali
sinusoidali. I dotti biliari e le cellule di Kupffer
sono assenti nel tessuto adenomatoso (nel 20%
dei casi possono essere presenti cellule di
Kupffer).
• In genere asintomatico. Talora rottura con
emorragia acuta.
Ecografia
• Quadro non specifico. Lesione iperecogena
o ipoecogena o mista (nelle forme più
voluminose).
• CD: vasi entralesione di tipo venoso.
TC
P

T
A

•Precoce “enhancement”
•Rapido wash-out
RMN

P
Gadol A
T1

Gadol T
T
A
•Iperintenso in fase arteriosa
Gadol P
•Iso- o lievemente ipointensa in
fase portale e tardiva
Altre Tecniche di immagine

• Scintigrafia con 99Tc area fredda


Biopsia rischiosa per possibile sanguinamento
Iperplasia nodulare focale (FNH)

• Fenomeni di rigenerazione epatocitaria


secondaria a modificazioni distrettuali di
vascolarizzazione
• Noduli costituiti da lamine epatocitarie separate
da sinusoidi, con normale presenza di cellule di
Kupffer e normale impalcatura reticolinica.
• Al centro della lesione è presente una sorta di
cicatrice stellata, da cui si dipartono setti fibrosi.
• Sesso femminile (età giovanile-adulta)
• Incerto il suo rapporto con l’uso degli
estro-progestinici
Ecografia

• Quadro aspecifico (lesione iperecogena,


ipoecogena, isoecogena, con o senza alone
ipoecogeno); talora cicatrice centrale
• CD: flussi arteriosi intralesionali
Altre tecniche di immagini

• Scnitigrafia con 99Tc: quadro normale


• TC: area ipodensa che dopo contrasto si
opacizza diffusamente ad eccezione della
cicatrice centrale
• RMN: lesione ipointensae in T1 e
iperintensa in T2 omogenea con cicatrice
centrale iperintensa
TC
- fase precontrasto: iso- o lievem ipodensa
- fase arteriosa: iperintensa
- fase portale e tardiva: isodenso

- Cicatrice fibrosa comportamento


T opposto
alla componente cellulare

A T
P
RMN T1 T2

Gadol A
Gadol T

Gadol P