INFECCIONES DEL APARATO RESPIRATORIO

Patognesis y Diagnstico Microbiolgico

INFECCIONES DEL APARATO RESPIRATORIO (ITR)

- Representan el 10% de la morbilidad y mortalidad a nivel mundial - 20% visitas de atencin primaria. Espaa - La mayora son de etiologa viral - 75% del consumo mundial de antibiticos es en ITR

INFECCIONES DEL APARATO RESPIRATORIO

T. Superior -ORLResfriado comn Faringoamigdalitis Laringitis Laringotraqueobronquitis (crup) Sinusitis Otitis

T. Inferior
Bronquitis aguda Bronquiolitis Exacerbaciones EPOC Neumona de la comunidad Neumona hospitalaria

PATOGENOS RESPIRATORIOS
Virus respiratorios
Rinovirus Coronavirus Adenovirus Influenza, Parainfluenzae V.Respiratorio sincitial

Bacterias
Estreptococos hemolticos Streptococcus pneumoniae Haemophilus influenzae Moraxella catarrhalis B. pertussis Chlamydophila pneumoniae Mycoplasma pneumoniae Coxiella burnetti (F.Q.) Legionella pneumophila

Etiologa de la Faringitis Aguda

Bacterias (30%)
Streptococcus pyogenes ( hemoltico grupo A) Estreptococos grupos C y G Anaerobios Corynebacterium spp. N.gonorrhoeae Mycoplasma pneumoniae Chlamydia psittaci y pneumoniae Arcanobactrium haemolyticum

Virus (70%)
Rinovirus Adenovirus Coronavirus Herpes simplex Influenza Parainfluenza Coxsackie EBV CMV VIH

Etiologa bacteriana ms frecuente de Sinusitis Aguda

Streptococcus pneumoniae (30-40%) Haemophilus influenzae (20%) Streptococcus pyogenes Moraxella catahhralis Staphylococcus aureus Eikinella corrodens Otras bacerias

Etiologa bacteriana ms frecuente de Epiglotitis Aguda

Haemophilus influenzae (95%) Streptococcus pneumoniae Staphylococcus aureus Streptococcus pyogenes Pasteurella multocida

BRONQUITIS AGUDA
Muy frecuente. 50 casos/1.000 hs/ao Etiologa. 50-90% vrica Diagnstico. Fcil establecer. Difcil de confirmar Tratamiento. Medidas de soporte

Etiologa ms frecuente de la Bronquitis Aguda

Virus respiratorios (>50%) Mycoplasma pneumoniae Menos frecuentes:
V.sarampin Enterovirus Rubeola Herpes simple C. pneumoniae B.pertussis Legionella spp. Otras bacterias

Etiologa de las reagudizaciones en el paciente con bronquitis crnica

Prevalencia
Microorganismos muy frecuentes (>30%)

Microorganismos
Haemophilus influenzae

Microorganismos frecuentes (10-30%)

Microorganismos poco frecuentes(<10%)

Streptococcus pneumoniae Moraxella catarrhalis

Staphylococcus aureus Enterobacterias Pseudomonas aeruginosa

Microorganismos de frecuencia no determinada

Mycoplasma pneumoniae Chlamydophila pneumoniae Virus

NEUMONIA. ESPAA 1982-1996 Incidencia notificada por 100.000 habitantes

T/100.000 H.

500 400 300 200 100 0

1982 1983 1984 1985 1986 1987 1988 1989 1990 1991 1992 1993 1994 1995 1996

AOS
Fuente EDO. Centro Nacional de Epidemiologa

CAUSAS INFECCIOSAS DE MUERTE ESPAA 1980 -1994 Tasas por 100.000 habitantes
100 10 1 0,1 1980
1981 1982 1983 1984 1985 1986 1987 1988 1989 1990 1991 1992 1993 1994

TOTAL SEPTICEMIA SIDA

NEUMONIA I GASTROINTESTINALES

TUBERCULOSIS INF RENAL/VESICAL

CLASIFICACION NEUMONIA
- TIPO DE PACIENTE: Normal. Inmunodeprimido - LUGAR DE ADQUISICIN: Comunitaria Nosocomial

- TRATAMIENTO: Domicilio u hospital

NEUMONIA: PATOGENIA
Mecanismos de defensa fsicos
Filtro aerodinmico Atrapamiento Tos Sistema mucociliar Sustancias tensioactivas IgA e IgG Complemento Macrfagos alveolares

Mecanismos inmunolgicos

Aspiracin secreciones orofarngeas Inhalacin del aire inspirado Va hematgena N. bacteriana clsica N. atpicas N. aspirativa

NAC. ETIOLOGIA. PROBLEMAS

40-50% casos etiologa desconocida

Datos muy variables

Series de hospital

Edad - Gravedad - Comorbilidad

Key Pathogens Associated with Community-Acquired Pneumonia (CAP) Europe

(5,961 Adult Hospitalized CAP Patients in 26 Prospective Studies from 10 European Countries)
S pneumoniae C pneumoniae Viral M pneumoniae Legionella spp H Influenzae G-neg Enterobacteria

10

15

20

25

30

Proportion of Cases (%)

Woodhead MA. Chest 1998;113:183S187S

Etiologa de la NAC en Europa

Microorganismo S.pneumoniae H. influenzae Legionella spp S. aureus Enterobacterias Atpicos Virus No identificados Comunidad, % Hospital, % UCI, % 19 3 2 02 04 22 12 60 26 4 4 1 3 18 11 44 22 5 8 8 7 3 5 42

Atpicos: M. pneumoniae, C. pneumoniae, C. psitacci y C burnetii Virus: Influenza, parainfluenzae, adenovirus y VRS

NEUMONIA: ETIOLOGA
N. bacteriana clsica
S. pneumoniae H. influenzae Bacilos gram (-) S. aureus Otros 20 - 65% N. aspirativa 3 - 10% Peptostreptococcus spp 1 - 8% Prevotella spp 1-5% Porphyromonas spp 3-5% Bacteroides spp Fusobacterium spp, Enterobacterias 2 -10 % Estreptococos grupo viridans 2 -18% 4 - 15% 1 - 10% 2 - 15% 1-5%

N. atpicas
L. pneumophila M. pneumoniae C. pneumoniae C. burnettii Virus Otros

GUIA PARA EL MANEJO DE NEUMONIA AGUDA ADQUIRIDA EN LA COMUNIDAD

- American Thoracic Society - Sociedad Espaola Patologa Ap. Resp (SEPAR)

- Clasificacin de Fine (1997) de 1 a 5 categoras

GUIA PARA EL MANEJO DE NEUMONIA AGUDA ADQUIRIDA EN LA COMUNIDAD

Caractersticas del paciente
Factores demogrficos Edad: o Hombres Edad o Mujeres Edad Residencia de ancianos Comorbilidad Enfermedad neoplstica Hepatopata Insuficiencia cardiaca Enfermedad cerebrovascular Nefropata Puntos asign.

aos aos-10 aos+10

+30 +20 +10 +10 +10

Examen fsico Alteracin estado mental Frecuencia respiratoria 30/minutos o ms Presin sistlica <90 mmHg Temperatura <35C >40C Pulso >125/minuto

+20 +20 +20 +15 +10

Hallazgos laboratorio pH <7.35 BUN >10.7 mmol/L Sodio <130 mEq/L Glucosa>13.9 mmol/L Hematocrito <30% PO2 <60 mmHg Derrame pleural

+30 +20 +20 +10 +10 +10 +10

Criterios convencionales de ingreso hospitalario en la neumona adquirida en la comuniad.

Caractersticas del paciente Factores demogrficos Edad: o Hombres Edad o Mujeres Edad Residencia de ancianos Comorbilidad Enfermedad neoplstica Hepatopata Insuficiencia cardiaca Enfermedad cerebrovascular Nefropata Examen fsico Alteracin estado mental Frecuencia respiratoria 30/minutos o ms Presin sistlica <90 mmHg Temperatura <35C >40C Pulso >125/minuto Hallazgos laboratorio pH <7.35 BUN >10.7 mmol/L Sodio <130 mEq/L Glucosa>13.9 mmol/L Hematocrito <30% PO2 <60 mmHg Derrame pleural Puntos asign. aos aos-10 aos+10 +30 +20 +10 +10 +10 +20 +20 +20 +15 +10 +30 +20 +20 +10 +10 +10 +10

NAC. CLASIFICACIN DEL RIESGO DE MUERTE

Categoria 1 Edad/pts <60 Mortalidad 0.4%

2
3

<70
71-90

0.7%
2.8%

4
5

91-130
>130

8.5%
31.1%

NEUMONIA CATEGORIA 1
- Edad. Menor de 60 aos
- Ausencia de comorbilidad. - Buena situacin clnica. Buen estado mental Pulso < 125. Tensin art. >90 Fr. Resp. <30 Temperatura 35-40

NEUMONIA CATEGORIA 2
- Evidencia de comorbilidad

Neoplasias, ECV., Enfermedad Renal, Enfermedad Heptica, Insuf. cardiaca

y/o - Ms de 60 aos Puntuacin inferior a 70. Tratamiento: Domiciliario

NEUMONIA. CATEGORIAS. PUNTUACION

- Cat. 3. 71-90. Tto. en Observacin

- Cat. 4. 91-130. Tto. Ingreso Planta

- Cat. 5. >130. Tto. UCI

NAC. DECISIN DE INGRESO

C U Confusin Urea > 30

Frecuencia respiratoria > 30/min

B Presin sangunea sstlica<90 diastlica60 65 Mayor de

ESPAA. MORTALIDAD DE NEUMONIAS TRATADAS

Extrahospitalaria 1%

Hospitalaria
UCI

15%
54%

NEUMONIA. PATOGENOS ATIPICOS

No sensacin de gravedad

Pacientes jvenes
Disociacin clnico-radiolgica

Antecedentes epidemiolgicos

NAC. ATIPICA
C. burnetti. Fiebre Q
Chlamydia pneumoniae

2-5%
10-25%

Legionella pneumophila
Mycoplasma pneumoniae

2-15% brotes
8-12% brotes

Virus

12%

TIPOS DE INFECCION PULMONAR POR ANAEROBIOS

Infeccin pleuropulmonar con necrosis titular Absceso pulmonar
Empiema con sin fstula broncopleural Neumona necrotizante

CONDICIONES PARA LA INFECCION PULMONAR POR ANAEROBIOS

1 Presentacin subaguda crnica 2 Condiciones predisponentes
Aspiracin Supuracin por anaerobios extrapulmonares Dental Abdominoplvica

3 Olor ftido del esputo empiema 4 Formas bacterianas sugestivas de anaerobios en las tinciones 5 Cultivos negativos en aerobiosis

NAC. VIRUS INFLUENZAE

Relativamente frecuente
Puede ser grave Presentaciones - Neumona gripal 1 - Neumona mixta - N. bacteriana post-gripal

GRIPE Y NEUMONIA: BACTERIAS ASOCIADAS

Streptococcus pneumoniae 48%

Staphylococcus aureus
Haemophilus influenzae

26%
11%

NAC. VIRICAS
V. Varicella Zoster
Grave. Frecuente en adultos

V. Sarampin V. Respiratorio Sincitial

Frecuente en nios y adultos

Adenovirus

NAC: ETIOLOGIA POR EDAD

Bacteria S. pneumoniae L. pneumophila BGN, otros S. pneumoniae M. pneumoniae C. pneumoniae
RSV Parainfluenza Adenovirus

Virus

50

65 aos

NEUMONIAS. CLASIFICACION
1. Extrahospitalaria domiciliaria 2. Hospitalarias nosocomiales

Pacientes no ventilados
Pacientes con ventilacin mecnica Precoz Tarda

NEUMONIA HOSPITALARIA (NH)

Concepto: 48-72 horas hospitalizado Frecuencia: 4-7 / 1.000 altas. Pacientes intubados 25% Mortalidad: 25-50%

NEUMONIA HOSPITALARIA. PATOGENIA

Microaspiracin contenido orofarngeo gstrico

Inoculacin directa aerosoles - Equipo T. respiratoria

Diseminacin hematgena de focos spticos

NEUMONIAS HOSPITALARIAS
Neumonia Endgena Primaria (Precoz)
Propia flora. Primeros 4 das Etiologa. Similar a N. Comunitaria

Neumona Endgena Secundaria (Tarda)

Propia flora. Despus de 4 das Etiologa. BGN. P. aeruginosa

Neumona exgena
Inoculacin externa por aerosoles

NEUMONIA HOSPITALARIA (NH)

Etiologa diferente Peor pronstico Mortalidad: Tratamiento adecuado 32.4% Tratamiento inadecuado 50.2%
Espaa 2000

INFECCION RESPIRATORIA. PROBLEMAS

Frecuentes infecciones mixtas

Variaciones temporales en su etiologa

Patrones locales de resistencia

TECNICAS NO INVASORAS
1. Hemocultivos
2. Examen y cultivo de esputo

3. Deteccin de antgenos
4. Deteccin de anticuerpos

5. Mtodos moleculares

HEMOCULTIVOS. DIAG. NEUMONIA

VENTAJAS
Sencillo Barato

INCONVENIENTES
Poco sensible Bajo VPN

Muy especfico
Alto VPP

NEUMONIAS BACTERIEMICAS

ESPUTO DIAG. NEUMONIA

VENTAJAS Sencillo

INCONVENIENTES No disponibilidad

Barato
Bacterias Hongos Parsitos

Contaminacin OF
Baja sensibilidad Baja especificidad Bajos VPN y VPP

NEUMONIA COMUNITARIA. DIAGNOSTICO. ESPUTO

a) Tincin de GRAM
Calidad de la muestra Criterio y experiencia del microbilogo Tratamiento AB previos Patgenos no visibles

b) Cultivos
Calidad de la muestra Cultivos especiales Rentabilidad 20-80%

ANTIGENURIA. NEUMONIA

Legionella

Streptococcus pneumoniae
Rapidez. Facilidad. Caro

T. AMPLIFICACIN NEUMONIA

L. pneumophila, M. pneumoniae, C. pneumoniae, CMV, y P. jiroveci Rapidez. Facilidad. Caro

METODOS RAPIDOS DIAG. NEUMONIAS

Tinciones de esputo 10 min.

IFD de esputo
Antigenuria

20 min.
20 min.

PCR en tiempo real

Microarrays

SEROLOGIA EN NEUMONIAS
Parejas de sueros
Gran utilidad en neumonas por atpicos: - Mycoplasma pneumoniae - Chlamydia pneumoniae - Fiebre Q - Legionella (?) - Virus

Tcnicas invasoras: Indicaciones

Paciente grave o riesgo de infeccin por microorganismo no habitual o resistente No respuesta al tratamiento Diagnstico no establecido por tcnicas no invasoras No existan contraindicaciones Se disponga de personal experto

TECNICAS INVASORAS. NEUMONIA

1 Aspiracin transtraqueal (TTA) 2 Fibrobroncoscopia Lavado broncoalveolar (BAL) Cepillado bronquial (BB/CTT) Biopsia 3 Aspiracin transtorcica 4 Biopsia pulmonar abierta

FIBROBRONCOSCOPIA. NEUMONIA
VENTAJAS Visualizacin INCONVENIENTES Costoso

Cultivo
Alta especificidad Alta sensibilidad Alto VPP

No siempre posible
Especialista Cuantificacin Riesgos

ASPIRACION TRANSTORACICA CON AGUJA

VENTAJAS Disponible INCONVENIENTES Control radiolgico

Examen inmediato
Alta especificidad Alto VPP Evacuacin

Riesgos
No en ventilador Bajo VPN Cooperacin

Mtodos diagnsticos en N.A.V.M.

Tcnicas protegidas (fibrobroncoscopio) Lavado broncoalveolar (BAL)
Punto de corte: 10 4 UFC/mL (105 106 UFC/mL ) S: 33 100% E: 50 - 100%

Cepillado bronquial (BB/CTT)

Punto de corte: 105 106 UFC/mL S: 42 93% E: 45 - 100%

Tcnicas ciegas
Punto de corte:103 104 UFC/mL S: 63 100% E:66 - 96%

Mtodos diagnsticos en N.A.V.M.

Adecuar el tratamiento de pacientes con NVM

Dudoso impacto en mortalidad atribuible

Disminuye la mortalidad los 14 das Mas rpida resolucin clnica Menor uso de antibioterapia

PROCEDIMIENTOS DIAG. NEUMONIAS

Rx torax Esputo T. y C. Hemocultivos Siempre Si existe Cat. 3 y 4

Serologa
(opcional) Antigenuria

1 muestra suero
2 muestra suero

Guardar
Estudio paralelo En sospecha Opcional Cat 3 y 4

Tcnicas invasoras

ACTITUD GENERAL
Cat. 1 y 2 Hemocultivos? Suero para guardar Esputo si existe Cat. 3 y 4 Hemocultivos Esputo < Antigenuria - Sospecha Tcnicas invasoras

ESTRATIFICACION PARA EL TRATAMIENTO DE LA NAC

Incidencia Leve Mortalidad Lugar del tto. Domicilio

Hospital Moderada

Grave

UCI

REGLAS INICIALES PARA EL TRATAMIENTO DE LA NAC

Emprico y apropiado

Precoz

Segn la gravedad