MENINGITE BACTERIENE

DIAGNOSTIC SI TRATAMENT

Sef de lucrari dr. Daniela Leca

 Meningita acuta reprezinta inflamatia spatiului
subarahnoidian si se caracterizeaza prin manifestari
clinice survenite brusc: febra, varsaturi, cefalee.
Urgenta medicala !
Fiziopatologie
Cai de patrundere a bacteriilor in spatiul subarahnoidian:
– Diseminare hematogena de la un focar infectios situat la distanta
– Inoculare de la un focar supurativ adiacent (otita, sinuzita)
– Inoculare prin intermediul unui defect structural congenital sau
dobindit

2
Secventa patogenica a neurotropismului
bacterian
Colonizarea sau invazia mucoasei
Supravietuirea intravasculara
Traversarea barierei hematomeningiene
Supravietuirea in LCR:
– fagocitoza inadecvata densitate bacteriana crescuta in LCR
Producerea bolii la nivelul meningelui si tes. cerebral
– Peretele celular al CGP + LPS al BGN citokine inflamatorii
(monocite, macrofage, celule endoteliale vasculare)

3
 MANIFESTĂRI CLINICE
Simptomele iniţiale pot fi:
febră,
cefalee,
somnolenţă,
alterarea stării de conştienţă,
iritabilitate,
vărsături, fotofobie,
simptome respiratorii.
La vârstnici: febră, dezorientare, cefalee sau comă.
A. Semne de suferinţă meningeană:
I. Sindromul algic:cefalee, rahialgii, hiperestezie cutanata
II. Sindromul de contractură (antalgică):
- crampa cefei (cap în hiperextensie),
- contractura generalizată (poziţia în “cocoş de puşcă)”
- contractura musculară latentă
B.Simptome de afectare a nevraxului:
- fenomene psihice: delir, agitaţie/depresie, stare confuzională, comă.
- fenomene motorii: convulsii, mioclonii, paralizii spastice/flasce, paralizii nervi
cranieni
- fenomene senzoriale
C. Prezenţa erupţiilor: peteşiale, purpurice;
D. Manifestări cardiovasculare: bradicardie, hipertensiune sau hipotensiune
4
E. Manifestări respiratorii
 DATE PARACLINICE
Parametri LCR
• Leucocite >10 la <10000/mm3, PN predomină;
 Glucoza <40 mg/dl
 Proteine >50 mg/dl
 Acidul lactic >3,8mmol/l
 Presiune în LCR >180mmH2O

Metode microbiologice de diagnostic

A. Diagnosticul bacteriologic clasic
Examinarea directă- Coloraţia Gram + in 70-90% la cei netratati
Cultivarea LCR → antibiograma, CMI, betalactamaze
Hemocultura, exudat faringian
B. Detectarea unor componente bacteriene
- detectia genomului (hibridizare, PCR)
C- metode imunologice : latex aglutinare, CIE, ELISA, RIA
Metode imagistice
Teste de inflamatie

5
 DIAGNOSTIC DIFERENŢIAL
o Reacţia meningeană (prezenţa
pleiocitozei în LCR)
o Abces cerebral, empiem subdural
o Hemoragia subarahnoidiană;
o Endocardita bacteriană
o Spirochetoze (sifilis, boală Lyme)
o Meningita virală
o Meningita fungică
o Meningita cu protozoare şi
meningita parazitară
o Bruceloza.
o Condiţii neinfecţioase :
 Lupus eritematos sistemic,
sarcoidoza,
 Antiinflamatoare
nesteroIdiene,
cotrimoxazol,
 Traumatism spinal /puncţie
lombară, mielografie,
 Retenţie azotată,
 Neoplasme:glioame,
leucemii,
craniofaringioame
6
 ETIOLOGIA PREZUMPTIVĂ ÎN FUNCŢIE DE
DATE ALE EXAMENULUI FIZIC
DATE DE ANAMNEZĂ/ MICROORGANISME
EXAMEN FIZIC
 Meningita nosocomială -BGN, Stafilococi
 Contact cu -leptospire
rozătoare/animale domestice
 Infecţii ale căilor respiratorii -pneumococ, meningococ
superioare
 Abces cerebral -anaerobi
 Traumatisme
- fracturi craniene închise -pneumococ, BGN
- fracturi craniene deschise -BGN, stafilococi
- otolicvoree şi rinolicvoree -pneumococ, BGN, stafilococi
 Intervenţii neurochirurgicale -stafilococi, BGN
 Condiţii subjacente -pneumococ
imunodeprimante
 Deficit de complement -meningococ
7
 ETIOLOGIA PROBABILA A MENINGITELOR
BACTERIENE IN FUNCTIE DE VIRSTA

VARSTA Patogen probabil

< 3 luni S.agalactiae, E.coli,L.monocytogenes

3 luni- 18 ani N.meningitidis,S.pneumoniae,

H.influenzae
18- 50 ani S.pneumoniae,N.meningitidis

> 50 ani S.pneumoniae,L.monocytogenes,

BGN
8
 MENINGITA MENINGOCOCICĂ

Survine mai ales la copii şi adulţi tineri.

Majoritatea cazurilor apar iarna şi primăvara,
epidemiile fiind produse mai ales de serogrupul
A şi C.
Meningita meningococică prezintă trei forme de
evoluţie:
- subacută,
- acută
- fulminantă.

9
10
 MENINGOCOCCEMIA FULMINANTĂ
(SINDROMUL WATERHOUSE-FRIEDERICHSEN)

Debut brusc al unei afecţiuni Nr.leucocite LCR <20/mmc 1

febrile;
Erupţie peteşial purpurică Colaps cardiovascular 1
extensivă şi hemoragică Eruptie petesial purpurica in 1
Colaps cardiovascular; primele 12 ore de boala
Coagulare intravasculară Absenta leucocitozei 1
diseminată.
Scor prognostic VSH normal 1
– bun = 0-2 factori, Temperatura rectala > 39°C 1
– sever = 3 factori
Trombocitopenie 1
– fatal >3 factori

11
 TRATAMENT ETIOLOGIC
Penicilină G: 100.000-150 000UI/kgc/zi la copii, 8-10 mil UI/zi la adulţi,
administrată la 6 ore interval.
Ampicilină: 200-300 mg/kgc/zi la copil şi 10-12 g/zi la adult.
Cloramfenicol: 50-100 mg/kgc/zi la copil şi 3 g/zi la adult.
Ceftriaxonă: 80 mg/kgc/zi la copil şi 3 g/zi la adult.
Cefotaximă: 100 mg/kgc/zi la copil şi 4-6 g/zi la adult
Durata tratamentului = 7 zile

PROFILAXIA CONTACŢILOR
– Rifampicină - 4 zile.
– Ciprofloxacină (adulţi) 500 mg p.o. doză unică
– Ceftriaxonă 250 mg i.m.x 1 doză ( pentru cei <15 ani 125 mg i.m.x 1)
– Spiramicină - 2g/zi p.o x 5 zile.

12
 MENINGITA CU HAEMOPHILUS INFLUENZAE
Frecvent: copii cu vârste de 6 luni-6 ani.
Nou-născuţii sunt protejaţi de anticorpii materni,
Factori predispozanţi
– Otită medie
– Alte focare infecţioase parameningeale
– Fistule LCR
– Traumatism cranian
– Afecţiuni imunodeprimante.
Debutul poate fi:
– acut (ca şi în celelalte forme de meningită)
– cu comă
– convulsii
– manifestări respiratorii
– erupţii purpurice/peteşiale.
Tratament de primo-intenţie:
cefalosporine de a treia generaţie (cefotaxima, ceftriaxona),
ampicilina asociată cu cloramfenicol.
Durata terapiei: 2-3 săptămâni

13
 MENINGITA PNEUMOCOCICĂ
Factorii predispozanţi sunt:
Pneumonia, sinuzita, endocardita
Traumatismele craniene recente sau vechi,
Fistule LCR
Splenectomia
Talasemia
Transplantul de măduvă osoasă
Alcoolismul
Bolile cronice hepatice.
Tratament
 Penicilina G: 300 000-400 000U/kgc/zi- copii şi 15 mil U/zi -adulţi
 Ampicilina: 400 mg/kgc/ zi, la copii şi 8-12 g/ zi la adulţi
 Pentru S. pneumoniae cu sensibilitate scăzută la PG: CFS gen.III
 Pentru S. pneumoniae rezistent la penicilină (PRP):
 Vancomicină
 Rifampicină
 Cloramfenicol
Durata tratamentului este de 14 zile,

14
 MENINGITA STAFILOCOCICĂ

MENINGITA STAFILOCOCICĂ este, de regulă, o meningită

secundară, :
variate abcese (abdominale, cerebrale, epidurale, orale),
celulită, sinuzită, osteomielită,
endocardita (este punct de plecare în 20% din cazuri)
ulcer de decubit,
dispozitive protetice intravasculare infectate.

Tratament
Cefotaximă/Ceftazidimă + fluoroquinolonă sau Rifampicină.
Vancomicina (este rezervată pacienţilor care sunt alergici la
penicilină sau la care s-a izolat/se suspectează o tulpină de
stafilococ meticilino-rezistentă) asociată cu rifampicina

15
 MENINGITE STREPTOCOCICE

Streptococ grup B (Streptococcus agalactiae)

Nou-nascut
Sugar mic
Streptococ grup C si D – imunodeprimati
Tratament
- penicilina G
- cefalosporine de generatia III (ceftriaxona/ cefotaxima)
- vancomicina

16
 MENINGITA CU BACILI GRAM - NEGATIV

Postintervenţie neurochirurgicală,
Posttraumatisme cerebrale
Persoane cu apărare imunitară deficitară.
Rată mare a mortalităţii

TRATAMENT
– Cefepima/ ceftazidima + fluorochinolona
– Meropenem – monoterapie sau in asociere

17
 MENINGITA CU LISTERIA MONOCYTOGENES

Nou-nascuti
Virstnici
Imunodeprimati
Tablou clinic de encefalita sau rombencefalita (ataxie,
halucinatii, paralizii de nervi cranieni, nistagmus)
Reactii serologice de detectare a Ac antilisteria- cresterea in
dinamica a titrului
Tratament
– Ampicilina 200-300 mg/kgc/zi + Gentamicina
– Meropenem
– Pacienti alergici la betalactamine: TMP-SMX i.v./ Cloramfenicol
– Durata tratamentului= 14-21 zile la adult
30 zile la nou-nascut

18
 MENINGITA PE SHUNT

Etiologie - stafilococul coagulazo-negativ (40-45%)

- stafilococ auriu (25%)
- BGN (5-10%)
- streptococi (6-7%)
Clinic - febra
- dureri la capatul distal/ la nivelul plagii operatorii
- secretie purulenta la nivelul plagii operatorii
- semne de inflamatie pe traiectul s.c. al shuntului
Diagnostic - cultura LCR (rezervor ventricular)
- cultura aspiratului distal
- CT cerebral sau abdominal

Tratament :
- extragerea shuntului →dren ventricular extern/ externalizarea shuntului +
- antibioticoterapie:
- copil: vancomicina + CFS III
- adult: vancomicina + rifampicina sau meropenem

19
 MENINGITA NEONATALĂ

Factorii de risc ai meningitei neonatale sunt:

Greutatea mică la naştere (<2500g)
Resuscitarea la naştere
Ruptura prematură a membranelor
Infecţia maternă.
Cei mai frecvenţi agenţi infecţioşi sunt:
– Streptococcus group A, B, D (45%),
– bacilii Gram-negativ (Klebsiella, Enterobacter, Escherichia,
Pseudomonas) (44%),
– Listeria monocytogenes (5%),
– Staphylococcus epidermidis şi aureus.

20
MENINGITE BACTERIENE- TRATAMENT PATOGENIC
Dexametazona indicată la:

sugari,
în meningita cu H. influenzae,
la adulţii cu meningită pneumococică,
la cei cu manifestări neuropsihice
la cei cu sindrom de focalizare neurologică.
Umplerea patului vascular în caz de şoc cu: soluţii
macromoleculare, plasmă, sânge, etc.
Corectarea acidozei metabolice cu soluţii de bicarbonat de sodiu.
Antiedematoase cerebrale: manitol, glucoză hipertonă, diuretice.
Se asociază sedative, vitamine, simptomatice.

TRATAMENT IGIENO-DIETETIC
 Repaus la pat, pina la normalizarea clinica si a LCR
 Dieta lacto-hidro-zaharata, initial, apoi alimentatie completa
 Evitarea alimentelor vasodilatatoare

21
 PROFILAXIA MENINGITELOR BACTERIENE
► Vaccinul antimeningococic

Copii 2-10 ani cu deficit de complement, asplenie functionala sau

anatomica, sau alte grupe de risc
Poate fi administrat si in colectivitatile de militari

► Vaccin antipneumococic

 la copii sanatosi: 24-59 luni, o doza

 la copii cu factori de risc pt. inf. pneumococica: 3 doze la interval de 4 sapt. la cei < 12
luni (eventual inca o doza intre 12 luni- 5 ani) sau 2 doze la 8 sapt. la cei > 12 luni

► Vaccin conjugat anti haemophilus influenzae tip B

PRP-OMP (Pedvax HIB sau ComVax), adm. i.m., la 2 si 4 luni, optim 12-15 luni
TriHIBit (DTaP/Hib), adm. i.m., nu pt.imunizare primara, ci ca booster dupa orice
vaccin Hib la copii > 12 luni

22
 Meningita virala

CAUZE FRECVENTE CAUZE RARE

Enterovirusuri v.Herpes simplex tip 1
Arbovirusuri v.Varicella-zoster
Virus hepes simplex tip 2 Citomegalovirus
CAUZE MAI PUTIN FRECVENTE v.Epstein – Barr
Virus urlian v.Gripale A si B
v.Herpes uman tip 6 v.Rujeolic
v.Corioemeningitei limfocitare Rotavirusurile
HIV v.Encefalomiocarditei
Parvovirusul B19
23
 Manifestari clinice

Simptomele initiale: febra, cefalee, apatie, mialgii.

Date clinice distinctive ale meningitei virale:
– Debut mai insidios si o progresie mai lenta decit
meningita bacteriana
– Cefaleea nu se remite cu analgezice
– Febra este mai mare in meningita bacteriana decit in cea
virala
– Rar: obnubilare, bradipsihia si coma.

24
 Diagnosticul de laborator

Examen LCR
Culturi pentru virusuri din LCR, singe, exudat faringian,
materii fecale
Examene serologice (pozitive dupa 2-8 sapt., de la debut):
RN,RFC, PCR
Alte teste:
– Leucograma (leucopenie cu limfocitoza)
– Radiografii de sinusuri paranazale
– CT, RMN, fund de ochi – exclude empiem, tumori, abcese,etc

25
 Meningita tuberculoasa
Patogenie

Infectia SNC cu M.tuberculosis :

– diseminarea hematogena/ limfatica de la localizarile primare
(pulmonare, peritoneale, osoase, renale) sau prin

– inoculare directa de la un morb Pott

Localizarea meningeana- independent de activarea pulmonara a

infectiei (>50% copii cu meningita TBC NU au Rx sugestiv pentru
TBC pulmonara)

26
 Manifestari clinice
Debutul- insidios
La pacientii netratati evolutia este cu coma si deces dupa 18-21 zile
de la debut

STADIILE CLINICE ALE MENINGITEI TBC

Stadiul I (7-10 zile) semne precoce nespecifice:
Varsaturi, apatie, letargie, fara deficite neurologice
Stadiul II (a 2-a sapt de evolutie): semne de iritatie
meningeana, stare confuzionala, deficite neurologice
minore (paralizii de nervi cranieni)
Stadiul III (dupa 3 sapt de evolutie): convulsii,
pareze/paralizii periferice- mono/ hemiplegii, tulburari
sfincteriene, miscari anormale, coma

27
 Diagnostic de laborator
Examenul LCR
– LCR clar

– In sediment – sute de leucocite cu predominanta limfocitelor

– Nivel scazut al clorului

– Nivel crescut al proteinelor

– Glicorahie scazuta (glucoza LCR/glucoza singe=20-25%)

– Examen direct pentru bacili acido-alcoolo-rezistenti  uneori pozitiv

– Diagnostic de certitudine – cultivarea M.tuberculosis din LCR

28
 Alte metode de diagnostic

VSH accelerata

Culturi din alte situsuri: sputa, suc gastric, urina, ganglioni

limfatici, pleura, maduva osoasa, tesut hepatic, lichid de
lavaj bronho-alveolar

Testarea la tuberculina (aprox.80% rata de pozitivitate)

Examen fund de ochi cu edem papilar si staza

Radiografie pulmonara

Examen CT : tuberculoame, edem cerebral, hidrocefalie;

29
 Complicatii
Hidrocefalie
Tuberculoame (dupa 10 zile pina la 10 ani) se manifesta prin deficite
neurologice si edem papilar
Sechele
Survin la 25-50% din supravietuitori
Sechele psihiatrice: disfunctii intelectuale si emotionale
Sechele neurologice: hemipareza spastica, tulburari vizuale, convulsii,
ataxie, necoordonarea miscarilor, paralizii de nervi cranieni
Anomalii endocrine: diabet insipid, hipotermie cronica, pubertate
precoce sau intirziata
Mortalitate 20-30%

Factori de prognostic nefavorabil:

– Stadiul avansat al bolii la internare
– Extreme de virsta
– Coexistenta bolii miliare
– Sarcina, lehuzia

30
 Diagnostic pozitiv

Febra, varsaturi, deteriorare neurologica progresiva pe

parcursul a 2-3 saptamini
Istoric familial de TBC (70% din cazuri)
Pleiocitoza limfocitara in LCR,
glucoza LCR/glicemie<0,25
TBC pulmonara concomitenta (50% cazuri)
Intradermoreactie tuberculinica > 10 mm induratie (50%)
La HIV + IDR > 5 mm
Hidrocefalie la sugari

31
 Tratament
ANTITUBERCULOASE DOZA (mg/kg/zi) DOZA MAXIMA
De prima linie
1. Izoniazida 5-10 300mg
2. Rifampicina 10 600mg
3. Pirazinamida 20-30 2g
4. Etambutolul 15-25 2,5g
5. Streptomicina 20-40 1g
De a -2-a linie
1. Cicloserina 1-15 500mg
2. Ac.paraaminosalicilic PAS 150 12g
3. Kanamicina 15 1g
4. Amikacina 7,5 1g
5. Ciprofloxacina 15-30 1,5g oral
6. Etionamida 15 1g
32
 Tratament
Timp de2-3 luni cu 4 antituberculoase de prima linie

Timp de 7 luni cu rifampicina + isoniazida 2-3 ori/ sapt

Durata totala a terapiei = 9 luni daca M.tuberculosis este

sensibil la antituberculoase si 9-18 luni daca probabilitate
de rezistenta

Corticosteroizii (Dexametazona)

33