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Università Studi di Cagliari

Chirurgia Generale I

Infarto mesenterico Tit. Prof. Gian Paolo Farina

• Diminuzione o arresto • Ischemia mesenterica


dell’apporto ematico
nel distretto vascolare
mesenterico. ∀ ισχω (trattengo)

• Acuto o cronico

• Arterioso, venoso, ∀ αιµα (sangue)


funzionale.
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Infarto mesenterico Chirurgia Generale I
Tit. Prof. Gian Paolo Farina

•L’infarto mesenterico è una emergenza vascolare


potenzialmente fatale con una mortalità
complessiva del 60-80%

•L’incidenza è in evoluzione (1/80-100.000


abitanti/anno).

•Comprende un gruppo di processi fisio-patologici


che hanno come comune termine la necrosi
intestinale.

L’indice di sopravvivenza non è aumentato significativamente


durante gli ultimi 30 anni e la ragione principale è data dalla
difficoltà di una diagnosi precoce.
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Eziopatogenesi
• Infarto mesenterico • Infarto mesenterico
da ostruzione da trombosi
arteriosa venosa

3. Embolia 3. Radicolare o
ascendente
5. Trombosi 4. Tronculare

• Infarto mesenterico
funzionale
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Eziopatogenesi
Un embolo (generalmente cardiaco) si
• Embolia arteriosa arresta sul primo tratto dell’arteria
mesenterica superiore o inferiore (rara)
(arterial embolism)
Su una condizione di ateromatosi aorto-
• Trombosi arteriosa mesenterica si instaura un processo
(Arterial thrombosis) trombotico acuto.

• Ischemia funzionale Non si rileva ostruzione meccanica al


flusso, ma è presente una insufficiente
(nonocclusive mesenteric portata ematica nel distretto splancnico
ischemia)

• Trombosi venosa Stati ipercoagulativi determinano una


mesenterica trombosi nel circolo splancnico venoso
(mesenteric venous
thrombosis)
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Cenni di anatomia
• Tripode celiaco
– Fegato
– Pancreas
– Stomaco
– Milza

• Arteria mesenterica superiore


– Dalla C duodenale
– Tutto il tenue
– Colon ascendente
– Metà dx colon trasverso

• Arteria mesenterica inferiore


– Metà sn colon trasverso
– Colon discendente
– Sigma
– Retto prossimale
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Tripode celiaco

Fegato
Pancreas
Stomaco
Milza
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Arteria mesenterica
superiore
Dalla C duodenale
Tutto il tenue
Colon ascendente
Metà dx colon trasverso
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Arteria mesenterica inferiore


metà sn colon
trasverso
colon discendente
sigma
retto prossimale
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L’arteria mesenterica superiore

10-15 vasi mesenterici

3-:-5 arcate
vasi retti
3 plessi

3 vasi colici
1 arcata
arterie rette
3 plessi
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• 3 plessi

– Sottosieroso
– Sottomucoso
– Mucoso

70% del flusso splancnico è


destinato alla mucosa e
sottomucosa!!!
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Arteria mesenterica inferiore

Origina 4-5 cm prossimalmente


alla biforcazione aortica

Si proietta sulla III-IV v. lombare

Emette: la colica sn, 3 arterie sigmoidee


Termina con la emorroidaria superiore
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Circoli collaterali

Tronco celiaco

a. pancreatico-duod.

Art. mesenterica sup.

Arcata Riolano

Art. mesenterica inf. Emorroidaria sup-media

Ipogastrica
Ischemia acuta intestinale
Punti critici dei circoli (Acute Mesenteric Ischemia)
anastomotici

Punto di Griffiths
La colica media può mancare nel 20%
dei casi e nel 50% origina da tronco
comune con colica destra

Punto di Jabulay
Anastomosi tra ramo ascendente
Ileo-colica e discendente colica destra
ASSENTE NEL 5-12% CASI

Punto di Suddek
Emorroidaria media può mancare
nel 20% dei casi, nel 50% è monolaterale
Punti critici dei circoli Ischemia acuta intestinale
Anastomotici (Acute Mesenteric Ischemia)
Segmento critico di Reiner

ESTENSIONE:

A monte della dell’emergenza


della 2^ arteria digiunale, a
monte dell’emergenza della
colica media. Termina dopo
l’emergenza dell’ileo-colica

Una lesione (stop) in questo


segmento determina una
ischemia dalla seconda
ansa digiunale fino al cieco-
ascendente
II ansa digiunale

Cieco
Punti critici dei circoli Ischemia acuta intestinale
Anastomotici (Acute Mesenteric Ischemia)
Segmento critico di Reiner

All’origine della mesenterica superiore

Se non sono presenti validi circoli collaterali


l’infarto è massivo, e si estende dalla prima
ansa digiunale fino al colon trasverso.

A valle dell’ileo-colica

Difficilmente dà origine a lesioni ischemiche


Colon trasverso
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Circolo splancnico -FISIOPATOLOGIA


Regolazione del flusso:
DIGIUNO
“resting” Sistema intrinseco:
25% gittata cardiaca •metabolico
“cardiac output” •miogenico

POSTPRANDIALE Sistema estrinseco:


“postprandial” •neuronale
35% gittata cardiaca •umorale
“cardiac output”

70% del flusso è destinato alla mucosa e sottomucosa!!


Clinica
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Ostruzione arteriosa Trombosi venosa

• Esordio acuto, • Esordio subacuto


improvviso
• Scarsi circoli collater. • Sintomi inizialmente
• Sintomi spiccati sfumati
• Scarsa obiettività • Decorso progressivo
iniziale in 24-72 ore – alcuni
• Progressione in 6-12 giorni
ore
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Embolia arteriosa
“arterial embolism”

• La più frequente causa d’ischemia (40-50%)


(5% di tutte le embolie arteriose)
– Emboli cardiaci
» Fibrillazione Atriale
» Infarto
» Aneurismi ventricolari
» Endocardite
» Cardiomiopatia
» Disordini vascolari
– Emboli iatrogeni
» In corso di angiografa TSA o Coronarografia
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Fisiopatologia

• Ampia origine sull’aorta


(6-8 mm di diametro)
• Decorso inclinato
• Facilità di imbocco

15% all’origine della AMS

55% all’origine colica media

15% all’origine colica destra

15% sulla ileocolica

7% sui rami distali


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Embolia arteriosa
“arterial embolism”

(40-50%)

Esordio dei sintomi drammatico (scarsi circoli collaterali)

• coliche addominali severe


• diarrea – (tardivamente sanguinolenta)
• obiettività addominale non specifica
• tardivamente, scadimento delle condizioni generali
• peritonismo
• distensione meteorica
• paralisi intestinale
• peritonite (dopo 12-48 ore)

Nel 30% dei casi in anamnesi episodio di tromboembolismo


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Trombosi arteriosa mesenterica


“arterial thrombosis”

• La seconda causa d’ischemia (25-30%)

– Ateromatosi aorto-mesenterica

– Coagulopatie (rara)
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Generalmente avviene all’origine


dell’arteria mesenterica superiore
sede di placche ateromasiche
stenotiche
Zona di
demarcazione sul
colon

L’estensione ischemica
intestinale è maggiore,
interessando il tubo digestivo
dal duodeno al colon
trasverso
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Trombosi arteriosa mesenterica


“arterial thrombosis”

(25-30%)

Esordio dei sintomi meno drammatico

presenti circoli collaterali

si verifica quando l’ultimo circolo collaterale si


chiude

l’estensione è maggiore che non nei casi embolici


(dal duodeno al colon trasverso)

soggetti in età avanzata (VII-VIII decade)

mortalità 70-100% dei casi


Ne l 7 0% dei ca si i n ana mn es i, sinto mi
analo gh i
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Trombosi arteriosa mesenterica


“arterial thrombosis”

•Storia di angina abdominis nel 30-50% dei casi

•Dolore addominale crampiforme diffuso


(sproporzionato rispetto alla clinica)
•Paresi intestinale (assenza di peristalsi)
•Distensione addominale progressiva
•Peritonismo
•Presenza di muco-sangue nelle feci (a gelatina di lampone)
•Oliguria
•Acidosi metabolica - tachipnea
•Peritonite
•Shock-MOFs
L’evoluzione delle lesioni è più
lenta, essendo ancora presenti
residui circoli collaterali peraltro
insufficienti
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Ischemia acuta funzionale Enunciato di Fishemberg:


“Non occlusive mesenteric ischemia” Una riduzione significativa della gittata
20% dei casi cardiaca (scompenso, IMA, F.A) o della
volemia (emorragie shock) induce una
ridistribuzione della massa ematica a
•Ridotta frazione di eiezione favore degli organi “nobili” a spese della
(low cardiac output) cute e spt. della circolazione splancnica.
•Vasocostrizione splancnica
•Ipovolemia
•Ipotensione
•Condizione spesso associata a gravi sindromi cardio-
respiratorie, MOF, shock settico, emorragico,
traumatico…

Sin tom i sf uma ti, paz non co lla bora nt i.


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Trombosi venosa mesenterica


“mesenteric venous thrombosis”

• La minor frequente causa d’ischemia (10-15%)

85%
– Stati di ipercoagulabilità
(primary clotting disorders)

Se cond ari a
– Ipertensione portale
(portal hypertension)
– Infiammazione e sepsi peritoneale
(intrabdominal sepsis, pancreatitis)
– Interventi chirurgici maggiori – traumi

Idiopatiche Pr im it iva
15%
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Trombosi venosa mesenterica


“mesenteric venous thrombosis”

Forma a decorso acuto

La trombosi insorge nel tronco della


vena mesenterica superiore o della
porta (tronculare)

Forma a decorso subacuto (+ freq)

L’ostruzione si estende lentamente


dai vasi venosi secondari in
direzione centripeta verso il ramo
venoso principale (radicolare)

La trombosi della vena mes. inferiore è rara


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Trombosi venosa mesenterica


“mesenteric venous thrombosis”

Forma a decorso acuto Forma a decorso subacuto (+ freq)

Dolore diffuso a tutto l’addome Segue una flogosi peritoneale


Nausea e vomito peritonite
Diarrea mucosanguinolenta pancreatite
(precoce) malattie infiammatorie int.
Distensione addominale ascesso pelvico
Peritonite (trasudato emorragico) diverticolite
appendicite

Sintomi di compromissione
generale più tardivi
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Trombosi venosa mesenterica


“mesenteric venous thrombosis”

La trombosi venosa mesenterica è generalmente segmentaria, con


edema ed emorragia della parete intestinale e necrosi con sfaldamento
della mucosa.

Il quadro macroscopico dell’ostruzione venosa è contrassegnato dai


segni precoci dell’infarcimento emorragico, cui non tardano a
sovrapporsi i fenomeni di gangrena

Gli infarti emorragici si verificano quando i vasi intramurali ed i vasi


venosi retti sono trombizzati

Il passaggio dall’intestino sano all’intestino infartuato è meno netto


rispetto alla forma embolica
Diagnosi
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Diagnosi

La diagnosi
spesso avviene al
tavolo operatorio
quando si è già
instaurato un
quadro peritonitico
che ne ha indotto
una laparotomia
esplorativa
In questa fase sono presenti estese lesioni
necrotiche che impongono ampie resezioni
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Diagnosi

• The timely use of • Il tempestivo utilizzo di


diagnostic and metodiche diagnostico-
therapeutic methods to terapeutiche finalizzate
quickly restore blood al pronto ripristino del
flow is the key to flusso ematico
reducing the high rappresenta il fattore
mortality rate per ridurre l’alto tasso
associated with AMI di mortalità associata
all’ischemia
mesenterica acuta
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Diagnosi

Alto indice di sospetto davanti a:

Ana mne si co mpa tib ile +

Es am e ob ie ttiv o sospetto

Diagnosi precoce
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Alt o ind ice di sospetto


Età superiore a 60 anni

Storia di fibrillazione atriale

Infarto del miocardio recente Presentazione iniziale


con un sintomatologia dolorosa
Scompenso cardiaco congestizio addominale sproporzionata in
intensità
Storia di embolismo arterioso
rispetto alla obiettività

Storia di dolore post-prandiale e perdita di peso

Anamnesi positiva per coagulopatie

La sopravvivenza è di circa il 50% se la diagnosi avviene entro 24 ore


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Valori di laboratorio Esami strumentali

• Emoconcentrazione • RX addome
• Leucocitosi (non specifica nelle fasi iniziali)
(15-35.000 gb/ml)
– Ispessimento delle anse
• Acidosi metabolica – Aria nella vena porta
– Sintomi tardivi
• Amilasi (300-500 U/L)
• Got (250-350) L’esame è utile in ogni caso per
• LDH (300-500) escludere altre patologie come
l’occlusione intestinale o la
• CPK (400-600) perforazione di viscere cavo.
• P inorg. (5-20)
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• EcocolorDoppler

– Visualizzazione B
mode del vaso
– Valutazione del flusso
ematico (enhancement)
– Valutazione dello
spettrogramma
(indici di pulsatilità e di
resistenza)

Val pred pos: 65%


Val pred neg: 85%
Più utile nell’esclusione della malattia
Disegno schematico mostrante
l'immagine ecografica in
epigastrio (sezione trasversa)

In un settore di cerchio avente


come fulcro l’aorta, si rileva la
vena e l’arteria mesenterica
superiore
Ogni vaso mesenterico presenta
proprie velocità di flusso
Caso di trombosi arteria mes. Sup. Embolia arteria mesenterica superiore
il vaso è privo di enhancement dall’origine Il vaso presenta uno stop a 4 cm

Trombosi venosa mesenterica superiore.


Il vaso presenta contenuto ecogeno luminale e
privo di segnale colore
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•TAC SEGNI INDIRETTI


• Ispessimento parete
intestinale
Scarsa sensibilità e • Ematomi intramurali
specificità. Maggiormente • Anse dilatate ripiene di
sensibile nella diagnosi della liquido
trombosi venosa
• Congestione vasi
mesenterici
(streaky mesentary sign)
• Infarcimento viscerale
•Angio TC multislice
• Pneumatosi mesenterica o
portale
Maggiore sensibilità (64%) e
specificità (92%) SEGNI DIRETTI
• Trombosi mesenterica
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•Angiografia mesenterica
biplanare (2 proiez.)

– esame di scelta nel


sospetto di ischemia
– eseguita nelle fasi
precoci aumenta il tasso
di sopravvivenza
– distingue la trombosi
dall’embolia arteriosa
dalla funzionale
– meno valida nella
diagnosi di trombosi
venosa
Terapia
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• Terapia conservativa • Terapia chirurgica

– Infusione di liquidi e –PTA e Stenting arteria


cristalloidi mesenterica sup e
– Eparina b.p.m. a posizionamento catetere
dosaggi terapeutici per terapia
– Riduzione del segni peritoneali presenti:
vasospasmo – Laparotomia, resezione,
(gucagone 1 disostruzione mesenterica,
mcgr/Kg/min stenting retrogrado o
by pass graft
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Rivascolarizzazione arteriosa
“PTA e Stenting”

4. Percutanea
5. Intraoperatoria retrograda

Rivascolarizzazione venosa
(trombolitici per via arteriosa)

• Percutanea

Rivascolarizzazione arteriosa
(vasodilatatori splancnici -eupaverina)

• Percutanea
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Prognosi

•La mortalità perioperatoria nei pazienti sottoposti a


rivascolarizzazione varia tra il 40% e il 90%.
•La recidiva nei pazienti sopravvissuti è infrequente
•Una piccola quota sopravvive alla resezione massiva
intestinale e sviluppa la sindrome dell’intestino corto che
richiede alimentazione parenterale per lungo tempo.
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CLINICA (prime fasi)

• QUADRO ADDOMINALE SPESSO INGANNEVOLE

– Condizioni generali buone


– Obiettività scarsa
– Esami routine indifferenti

in contrasto con:

– Gravità del processo patologico


– Acuzie della sintomatologia
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• Stadio spastico • Addome pianeggiante e mobile,


dolorabile
• Difesa minima
• Peristalsi presente

• Stadio paralitico • Lesioni ancora reversibili


• Parete interessata a tutto pessore
solo in brevi e circoscritti tratti
• Dolore diffuso a tutto l’addome,
persistente
• Intensità diminuita
• Alvo chiuso a feci e gas
• Distensione addominale
• Difesa scarsa
• E.R.: feci ematiche
• Compenso emodinamico
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• Stadio peritonitico • Manifestazioni sistemiche


• Sofferenza – Shock
• Addome disteso –
contratto
• Dolorabile
• Peristalsi assente

FASI PIU’ TARDIVE

• Addome acuto
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Presentazione clinica

Embolia AMS Trombosi venosa mesenterica


Anamnesi cardiologica positiva Presentazione clinica tardiva (1-2 sett dopo)
Inizio sintomi drammatico Anoressia, diarrea, febbre
Dolore addominale severo Dolore addominale diffuso
Scarsa obiettività clinica iniziale Distensione addominale
Nausea, vomito, diarrea, tenesmo Ascite ematica, disidratazione, shock

Trombosi AMS Ischemia funzionale


Età avanzata Età avanzata
In anamnesi episodi di dolore postprandiale Aterosclerosi multidistrettuale
Nausea, perdita di peso, Pazienti critici, sedati, intubati
Presentazione clinica tardiva In trattamento con adrenergici
Quando diventa acuta sintomi simili all’embolia Sintomi mal riferiti dal paziente