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Università Studi di Cagliari

Chirurgia Generale I

Ferite e piaghe Tit. Prof. Gian Paolo Farina

• Ferita:

• Superficiale
(Cute e sottocute)
– Soluzione recente di
continuità, prodotta da
un agente meccanico
• Profonda
(piani anatomici sottostanti)
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Ferite e Piaghe Chirurgia Generale I


Tit. Prof. Gian Paolo Farina

Generalità ferite

• Ferita da taglio
– Semplici
– Con perdita di sostanza
– A lembo
– Penetrante in cavità
• Ferite da punta
– (da punta e taglio)
• Ferite lacere e lacero-
contuse
• Ferite d’arma da fuoco
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Ferite e Piaghe Chirurgia Generale I


Tit. Prof. Gian Paolo Farina

• Ferite da punta • L’orifizio cutaneo ripete in


sezione la forma
dell’agente lesivo, con
diametro di regola più
stretto. Facilmente
penetranti in cavità

• Ferite da punta e • Sono prodotte da


taglio strumenti affilati ed
acuminati.
Facilmente penetranti in
cavità
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Ferite e Piaghe Chirurgia Generale I


Tit. Prof. Gian Paolo Farina

Ferite da punta e taglio


Ferite da punta e taglio
Esplorare sempre il decorso, detergerne il contenuto, verificare
se penetrante in cavità (in questo caso addominale)
Ferite da punta e taglio
La ferita è penetrante in addome ed ha leso l’arteria gastroepiploica
nel contesto del legamento gastrocolico.
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Ferite e Piaghe Chirurgia Generale I


Tit. Prof. Gian Paolo Farina

Ferite lacere e lacero-contuse

• La lacerazione avviene per una forza


traente o stirante
– Morsi di animali
– Strappamenti
– Monconi ossei

• La contusione è prodotta da agenti


“contundenti” e spesso si associa a
lacerazione o ad abrasione del tegumenti
– Volta cranica, margini orbitari, zigomi, mento, tibia
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Ferite e Piaghe Chirurgia Generale I


Tit. Prof. Gian Paolo Farina

Ferite d’arma da fuoco


• Ferite da striscio o a semicanale
– Quando il proiettile investe tangenzialmente il corpo
• Ferite a setone
– Quando il canale, benchè superficiale, è completo
• Ferite a fondo cieco
– La ferita è costituita da un foro di entrata e da un tramite in
fondo al quale si trova annidato il proiettile
• Ferite trapassanti
– Quando il proiettile esce dalla parte opposta a quella di entrata
• Ferite da scoppio
– Oltre che per l’azione di proiettili esplosivi, per quelli animati da
grande forza viva che investono parti del corpo a contenuto
liquido o semisolido; è presente ustione prodotta dalla vampa
dei gas accesi nell’ esplosione.
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Ferite e Piaghe Chirurgia Generale I


Tit. Prof. Gian Paolo Farina

Cicatrizzazione

• Dicesi cicatrice il tessuto neoformato per


riparare una soluzione di continuo, da
qualsiasi causa prodotta

• cicatrizzazione l’insieme dei fenomeni


reattivi che conducono alla riparazione.
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Ferite e Piaghe Chirurgia Generale I


Tit. Prof. Gian Paolo Farina

Fasi del processo di cicatrizzazione

• Formazione del coagulo • Riepitelizzazione


– Fitta rete di fibrina nelle cui – Inizia entro le 24 ore
maglie sono emazie, piastrine, – Procede dai margini verso il
e altri elementi figurati centro della ferita
• Invasione dei fagociti – Necessita che sia colmo il
– Prima granulociti neutrofili e dislivello tra il fondo e i bordi
poi i macrofagi della lesione
• Proliferazione tessuti • Organizzazione della cicatrice
– Aumentano le fibre collagene
connettivali
– Diminuiscono i fibroblasti
– Tessuto di granulazione
scarsamente differenziato e 3. Contrazione (ferita)
molto vascolarizzato • Si conclude in 12 giorni c.a.
– I fibroblasti penetrano nel determinata dai miofibroblasti
coagulo seguendo la fibrina 4. Retrazione (cicatrice)
alcuni diventano miofibroblasti • Si prolunga per diversi mesi
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Ferite e Piaghe Chirurgia Generale I


Tit. Prof. Gian Paolo Farina

Cicatrizzazione
• Per prima intenzione
– Lembi accostati
– Assenza di tessuto
interposto
– Assenza di suppurazione
– Assenza di trazione
– Buona vascolarizzazione
• Per seconda intenzione
– Perdita di sostanza
– Deiscenza di ferita
– Complicanza suppurativa
Tessuto di granulazione

• Per terza intenzione


(Sutura di una piaga detersa)
Scarsamente
irrorato

Fascia
Piano osseo
sottostante

Sede di tensione
adipe

Facilmente
settica
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Ferite e Piaghe Chirurgia Generale I


Tit. Prof. Gian Paolo Farina

Cicatrizzazione
• Per prima intenzione

– Il processo fibroblastico
predomina sugli altri segni
dell’infiammazione
• Fibrina – fibroblasti –
neoangiogenesi - connettivo

• Per seconda intenzione

– Sono più intensi fatti


essudativi, la riparazione è
pù lenta, la cicatrice più
estesa e deformante.
GANGRENA

Essudato con leucociti,


fibroblasti e fibrina
retraente
Margine di
Poco riepitelizzazione
elastica

Bottoni di granulazione
facilmente sanguinanti
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Ferite e Piaghe Chirurgia Generale I


Tit. Prof. Gian Paolo Farina

Guarigione delle ferite


• Fattori esogeni • Fattori endogeni

– Alimentazione – Turbe circolatorie


(proteine, aminoacidi, (ridotto afflusso
vitamine A,E,PP, B, arterioso; insufficiente
oligoelementi) deflusso venoso)
– Infezioni – Malattie metaboliche
– Corpi estranei (diabete, Cushing)
– Pressione (bendaggi) – Trattamenti
– Radiazioni famacologici
– Ossigeno (anemia) – Malattie cutanee
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Ferite e Piaghe Chirurgia Generale I


Tit. Prof. Gian Paolo Farina

• Piaga:

– Lesione traumatica privata del suo normale


rivestimento cutaneo o mucoso

+
+
Fenomeni di granulazione
Fenomeni essudativi
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Ferite e Piaghe Chirurgia Generale I


Tit. Prof. Gian Paolo Farina

Ferite e piaghe

• Piaghe da ferite • Piaghe da ustioni

• Piaghe da • Piaghe da
causticazioni folgorazioni
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Necrosi Ulcere e Gangrene Chirurgia Generale I


Tit. Prof. Gian Paolo Farina

NECROSI

• Morte di cellule isolate o di tessuti, come


fenomeno limitato ad una parte
dell’organismo

NECROBIOSI

• Successione di fatti degenerativi gravi ed


irreparabili che precedono la morte della
cellula
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Necrosi Ulcere e Gangrene Chirurgia Generale I


Tit. Prof. Gian Paolo Farina

Necrosi

• CAUSA • Condizioni circolatorie

– USTIONE – Edema ed essudazione


– CAUSTICAZIONE – colliquazione
– CASEOSA

• SEDE • ESCARA
– Placca superficiale di
– Cutanea (essiccamento) sostanza necrotica, che
si demarca dal tessuto
– Mucosa (macerazione) vivo con tendenza
– Contaminata all’eliminazione
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Necrosi Ulcere e Gangrene Chirurgia Generale I


Tit. Prof. Gian Paolo Farina

ULCERA
• Perdita di sostanza secondaria a processi
necrotici della cute o delle mucose con
distruzione del rivestimento epiteliale e, in
misura variabile, dei piani sottostanti.

TROFICA NEOPLASTICA

INFETTIVA
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Necrosi Ulcere e Gangrene Chirurgia Generale I


Tit. Prof. Gian Paolo Farina
ULCERA

• L’ulcera, a differenza della piaga, ha


scarsa o nessuna tendenza al processo di
granulazione e quindi alla guarigione

Quando interviene la fase riparativa, il fondo


dell’ulcera si fa granuleggiante assumendo
caratteri affini a quelli della piaga
Ulcera trofica parcellare
“ a stampino”
Essudato fibrinoso e leucocitario
Fondo torpido
Margini sottominati
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Tit. Prof. Gian Paolo Farina

GANGRENA

È una necrosi con particolari


modificazioni, determinate
dall’intervento di fattori ambientali
(o esogeni)

Gangrena secca Gangrena umida


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Tit. Prof. Gian Paolo Farina

• Gangrena secca
(mummificazione)

– Si produce quando
la necrosi che segue
ad un arresto della
circolazione locale
con ischemia, è
accompagnata da
rapida evaporazione Tipica del piede aterosclerotico
d’acqua
La parte gangrenosa
si indurisce si
necrosi
raggrinza, assume
colore bruno o nero,

Demarcazione
infiammatoria tra
necrosi e tessuto
sano
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Tit. Prof. Gian Paolo Farina

• Gangrena umida

– Si produce quando
mancano le
condizione adatte a un
rapido essicamento.
– Agiscono batteri della
putrefazione
provenienti da
ambiente o da cavità
Tipica del piede diabetico
del corpo
La demarcazione
è meno netta
Il processo di
putrefazione può iniziare
nei tegumenti versus parti
profonde

Oppure nella profondità


di ferite contaminate
•Le parti colpite si presentano tumefatte
•La cute, inizialmente pallida e cianotica,
assume un colorito bronzino
•L’epidermide si solleva in flittene siero-
emorragiche
•Idrogeno solforato+emoglobina+ mioglobina
muscolare conferiscono aspetto ed odore di
putrefazione cadaverica.
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Tit. Prof. Gian Paolo Farina

Gangrena Gassosa

• Sindrome infettivo-tossica acuta da


germi anaerobi, contrassegnata da:

4. Rapida diffusione nei tessuti con


produzione di gas

6. Tossiemia grave con evoluzione solitamente


mortale
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Necrosi Ulcere e Gangrene Chirurgia Generale I


Tit. Prof. Gian Paolo Farina

Gangrena gassosa
Batteri anaerobi

• Clostridi ciliati
• Clostridi non ciliati
• Plettidi ciliati

Fattori enzimatici:
Azione diretta necrotizzante Proteolitici
delle tossine Saccarolitici
Lipolitici

Disgregazione tessuti e produzione di gas


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Tit. Prof. Gian Paolo Farina

Gangrena gassosa

• Gli agenti della gangrena gassosa sono


ubiquitari (terra, acqua, alimenti, deiezioni,
cavità orale, intestinale…).

• Agiscono generalmente in associazione


con piogeni, e in presenza di tessuti
contusi o ischemici.
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Necrosi Ulcere e Gangrene Chirurgia Generale I


Tit. Prof. Gian Paolo Farina

Gangrena gassosa
• Le parti colpite con maggior frequenza:

– Arti
– Perineo
– Ferite chirurgiche
– Laparotomie contaminate dal grosso
intestino
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Tit. Prof. Gian Paolo Farina

Gangena gassosa
• SINTOMATOLOGIA

– Dolore
– Edema
– Enfisema crepitante
– Febbre (incostante)
– Tachicardia
– Dispnea
– Alterazione del sensorio

– Rapida evoluzione verso l’exitus


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Tit. Prof. Gian Paolo Farina

Diagnosi differenziale con Flemmone gassoso


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Necrosi Ulcere e Gangrene Chirurgia Generale I


Tit. Prof. Gian Paolo Farina

Gangrena gassosa
• TERAPIA:

• Toilette chirurgica
• Trattamento antibiotico
• Terapia di supporto idroelettrolitica
• Terapia iperbarica

• Amputazione in casi estremi


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Necrosi Ulcere e Gangrene Chirurgia Generale I


Tit. Prof. Gian Paolo Farina

Amputazione di coscia

Amputazione di gamba