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Medicina Interna 1

Paolo Emilio Manconi


2007

CASO CLINICO
QUESTIONI DI CUORE...
...e non solo!

CASO CLINICO
MARZO 2006

Entra in Reparto la Signora G.M., 64 aa.


Il quadro clinico è caratterizzato da stato
confusionale, anoressia e oligoanuria da
circa 24 ore.
Anamnesi Prossima

Diabete mellito tipo II

Mielodisplasia in trattamento
emotrasfusionale

Scompenso cardiaco congestizio,

Fibrillazione atriale cronica


TERAPIA DOMICILIARE

Furosemide 25 mg: 1/2 cp/die


Sintrom 4 mg: 1 cp i gg dispari; ½ cp i gg pari
Actrapid 8U a colazione e pranzo,
Actraphane 30/70: 12U cena.
ESAME OBIETTIVO
Sensorio obnubilato, cute calda, pallida e
disidratata, grave ipotensione arteriosa con
polso radiale assente, modica stasi polmonare,
ortopnea, addome teso e dolente con
importante epatomegalia, succulenza degli arti
inferiori e turgore giugulare severo.
ESAMI EMATOCHIMICI
ALL’INGRESSO

• Hb: 7.8 g/dl; • Protidogramma


• GR: 2.37 106/mm3; elettroforetico: albumina
• Hct: 22.8%; 66.11%, alfa1 1.72%, alfa2
• MCV: 96.1 μ3; 6.64%, beta 8.48%, gamma
17.05%.
• MCH: 32.9 pg;
• Sottopopolazioni linfocitarie
• MCHC: 34.3 g/dl;
CD4/CD8 ratio: 3.91
• GB: 4700 mm3 (N 73.3%, L
• Markers HBV e HCV: neg.
19.2%, M 6.9%, E 0.1%, B
0.5%); • TSH: 1.72 μUI/ml (0,27-4.2);

• PLT: 127000.
• FT4: 0.801 ng/ml (0.93-1.7)
• VES: 2.
• FT3: 1.21 pg/ml (1.8-4.6).
• Sideremia: 237 mcg/dl • Fosf alc: 971 mU/ml
• PT: 5.08 • GGT: 181 mU/ml
• PTT: 44.4 • LDH: 818 mU/ml
• Uricemia: 12.73 mg/dl • Bil Tot: 5.26 mg/dl
• Glicemia 520 mg/dl • Bil Dir: 2.44 mg/dl
• Azotemia 141 mg/dl • Na: 129 mmol/l
• Crea: 1.74 mg/dl • K: 4.96 mmol/l
• AST: 176 mU/ml • Ca: 10.63 mg/dl
• ALT: 387 mU/ml • Osmol.: 328 mOsm/l
EMOGAS ARTERIOSO
• pH: 7.439 • PaO2: 108 mmHg
• HCO3: 15.7 mEq/l • SaO2: 98%
• PaCO2: 23.7 mmHg • Lattato: 5.74 mEq/l

Acidosi metabolica
Alcalosi respiratoria
ECG

Fibrillazione Atriale ad alta frequenza


(101 bpm), Emiblocco Anteriore Sinistro
(EAS), alterazioni diffuse della
ripolarizzazione.
PROVVEDIMENTI IN URGENZA
Accesso venoso periferico
Richiesta consulenza cardiologica urgente
Posizionamento catetere vescicale (che raccoglie 100
cc di urine concentrate)
Prove crociate sul sangue
Richiesta di 2 U di emazie concentrate
Somministrazione di 3 U di insulina pronta in bolo
ev.
Somministrazione di 1 gr di Idrocortisone in 100 cc
di SF, al termine:
Inizio infusione lenta di 1000 di Sol Fis
Monitoraggio continuo non invasivo di traccia ECG,
SO2, FC, PA.
Si programma inoltre la
determinazione quotidiana degli
elettroliti sierici, degli indici di
funzionalità epatica e renale,
dell’ emoglobina, del bilancio idrico.
A 2 ore dal ricovero..

HGT: 476 mg/dl = 3U di insulina pronta in


bolo ev.
PA 70/40 mmHg

Consulenza Cardiologica
Scompenso cardiaco cronico riacutizzato.
Frazione di Eiezione 25%
Terapia consigliata:

• Furosemide 500 mg: ½ cp + ¼ cp/die


• Spironolattone 100 mg: 1 cp/die
• Acenocumarolo secondo PT

Si trasfonde 1 U di emazie concentrate


A 6 ore dal ricovero...
PA 70/40 mmHg
HGT 357 mg/dl = 3U di insulina pronta
in bolo ev.

Persiste oligoanuria nonostante la


reidratazione e la furosemide ev.
Si allestisce secondo accesso venoso
periferico attraverso cui si infonde
Dopamina a 4 γ/kg/min.
A 9 ore dal ricovero...
PA 80/50 mmHg
HGT 308 = 3U di insulina pronta in bolo ev.

300 cc di urine in sacca (Il bilancio idrico


permane fortemente positivo).
Si rallenta l’infusione di Sol Fis ,
mantenendo invariata la Dopamina.

Lieve miglioramento del sensorio.


A 12 ore dal ricovero...

PA 80/50 mmHg
HGT: 280 mg/dl = 10U di insulina pronta sc.
600 cc di urine in sacca.
Al mattino della seconda giornata la
paziente sta meglio. Riesce ad assumere
la colazione e i valori pressori sono
arrivati a 90/60 mmHg. La glicemia si
attesta a 180 mg/dl e le urine in sacca
ammontano a 1300 cc.
Si decide di continuare l’infusione lenta di
liquidi.
Alle 14 però...
...la paziente peggiora: lamenta nausea,
malessere generale, profonda astenia.
L’analisi dei parametri sotto
monitoraggio mostra una riduzione della
PA (70/50 mmHg), una tachiaritmia
sinusale (FC 140 bpm) con numerosi
Battiti Ectopici Ventricolari, tachipnea
(FR 28/min).
Un Ecocardiogramma eseguito in urgenza
mostra una FE di 10-15%, Ventricolo sn
dilatato e ipocinetico, dilatazione
biatriale con severa insufficienza
mitralica e tricuspidalica. Vi è
dilatazione della vena cava inferiore in
assenza del fisiologico collasso
inspiratorio (segno di importante
aumento della PVC).
Si decide di sospendere l’infusione della
Dopamina e di praticare 1 fl di Digitale
in bolo lento per ridurre la tachicardia.
Si introduce digitale per os in terapia.
Dopo un’ ora la paziente presenta una
PA di 95/60 mmHg, una FR di 20/min e
una FC di 110/min.
I valori pressori ottenuti permettono di
riprendere la somministrazione di
terapia diuretica: Furosemide in
infusione continua a 5 mg/min
(equivalente a 6 ml/h).

Dopo 4 h dalla sospensione della Dopamina


la pz cessa di urinare nonostante la
idratazione e il diuretico.
Si reintroduce la Dopamina a 3 γ/kg/min.
In terza giornata...
...i parametri vitali sembrano essersi stabilizzati:
la pressione si attesta su 95/50 mmHg, l’ECG
mostra un’artimia da FA con fvm intorno ai 100
bpm, il bilancio idrico risulta negativo di 1300 cc.
Il PT risulta persistentemente elevato: 5.39.
Si somministrano 3 gtt di Konakion.
Al fine di correggere l’iperosmolarità si decide di
proseguire l’ idratazione con ipotonica al 10%.
Quarta giornata: esami
ematochimici

• Hb: 8.5 g/dl; • Sideremia: 283 mcg/dl


• GR: 2.56 106/mm3; • PT: 2.97
• Hct: 23.7%; • PTT: 41.9
• GB: 3900 mm3 (N • Uricemia: 15.05 mg/dl
71.3%, L 24.3%, M • Glicemia: 217mg/dl
1.5%, E 0.8%, B • Azotemia: 163 mg/dl
2.1%); • Crea: 1.80 mg/dl
• PLT: 84000.
• AST: 338 mU/ml • Na: 141 mmol/l
• ALT: 912 mU/ml • K: 3.33 mmol/l
• Fosf alc: 879 mU/ml • Ca: 8.193 mg/dl
• GGT: 200 mU/ml • Osmol.: 342 mOsm/l
• LDH: 698 mU/ml • Ferritina: 38548
• Bil Tot: 14.07 mg/dl
ng/ml
• Bil Dir: 7.41 mg/dl
Pensando a un errore di laboratorio, si
ripete il prelievo per la determinazione
della ferritinemia due giorni dopo.
Il valore ottenuto è 44265 ng/ml.

Si avvia quindi immediatamente la ricerca


della mutazione per l’emocromatosi: il
ritmo trasfusionale della paziente non
giustifica un tale accumulo marziale!
Nel frattempo la signora continua a
versare in uno stato di insufficienza
multiorgano: la glicemia risulta
difficilmente controllabile, gli
elettroliti, probabilmente in ragione
della diuresi forzata, mostrano una
deplezione soprattutto a carico di calcio
e potassio che vengono quotidianamente
reintegrati per via venosa...
...il PT subisce delle escursioni
indipendenti dalla TAO, tanto che si
decide di sospendere l’Acenocumarolo e
di praticare Eparina a basso PM per via
della migliore maneggevolezza.
Il quadro di scompenso congestizio non
regredisce in maniera significativa.
Finalmente, in decima giornata...

...le condizioni generali della paziente sembrano


volgere verso un sostanziale miglioramento.
Gli esami ematochimici mostrano una ripresa
della funzionalità epatica e renale, il bilancio
idrico si equilibra con minime escursioni in
positivo o in negativo, la funzionalità cardiaca
si riattesta sul 25% di FE, e la paziente può
cominciare alcuni cicli di fisioterapia.
Tuttavia, l’anemia cronica continua a
richiedere emotrasfusioni: il minimo
indispensabile per non creare un danno
da discrepanza al cuore e allo stesso
tempo evitando che il medesimo già
dilatato e poco performante soffra
dell’eccessivo incremento di volemia
dato dalla trasfusione.
Finalmente arriva il referto tanto
atteso, e che quasi davamo per
scontato, ma....

Il tes t g eneti co p er
l’em ocrom atos i
è neg ati vo !!
emocromatosi
• La forma ereditaria è una malattia
genetica del metabolismo del Fe.
L’anomalia genetica allo stato omozigote
si riscontra in circa 1/250 individui di
origine europea
• Caratterizzata da un aumentato
assorbimento del Fe nel tratto
gastroenterico superiore con conseguente
deposito del metallo nei parenchimi
emocromatosi
• Gene HFE scoperto nei primi anni 70,
codifica per una molecola HLA-1 like che
modula il trasporto transmembrana del Fe.
• Solo il 50% degli individui omozigoti ha
espressione clinica, il 10% ha un quadro
severo
• Il test genetico va fatto solo se s’è
eccesso di Fe (costi, paure…)
Accumulo di Fe
• Ereditarie
– C28Y/C28Y
– C282Y/H63D
– Altre mutazioni
• Acquisite
– Eritropoiesi inefficace
• Beta thalassemia
• Anemia sideroblastica
• Anemia aplastica
• Deficit piruvato kinasi
Accumulo di Fe

• Acquisite
– Eritropoiesi inefficace
– Epatopatie
• Alcoolica
• HCV, HBV relate
• Porfiria cutanea tarda
– Trasfusionale
– Varie
• Aceroplasminemia
• Atrasnsferrinemia
• Altre forme rare
A questo punto ci si pone un dilemma:
il quadro clinico depone in tutto e per
tutto per un grave scompenso
multiorganico dato dall’infarcimento
marziale degli organi: il fegato, il cuore,
il pancreas della paziente sono
interessati dalla disfunzione. Anche se il
DNA non ci da l’atteso riscontro, noi
abbiamo la convinzione che la nostra
paziente soffra di un accumulo cronico
inveterato di ferro.
Decidiamo di consultare gli ematologi sul
da farsi.
Il loro parere è di attuare una terapia
conservativa in attesa che le condizioni
cliniche migliorino, per poi valutare in un
secondo momento l’opportunità di una
terapia ferrochelante.
I successivi giorni della degenza
trascorrono relativamente bene per la
paziente: gli esami di laboratorio
mostrano una ripresa o quantomeno un
trend di ripresa della funzionalità degli
organi, e anche le condizioni soggettive
sembrano migliorate: si alimenta, urina
ed evacua regolarmente, tollera il
decubito supino, pratica la fisioterapia,
si relaziona con personale e familiari.
Alla dimissione ( 25° giornata) i suoi
valori sono i seguenti:
• Hb: 10.4 g/dl; • Azotemia 39 mg/dl
• GR: 3.29 106/mm3; • Crea: 0.76 mg/dl
• Hct 29.1%; • AST: 48 mU/ml
• GB: 3500 mm3 (N • ALT: 92 mU/ml
52.4%, L 37.5%, M • Fosf alc: 472 mU/ml
8.3%, E 1.1%, B 0.7%); • GGT: 54 mU/ml
• PLT: 124000. • LDH: 458 mU/ml
• Sideremia: 132 mcg/dl • Bil Tot: 3.62 mg/dl
• PT: 1.28 Na: 139 mmol/l

• PTT: 34.8 K: 4.14 mmol/l

• Uricemia: 4.08 mg/dl Ca: 7.30 mg/dl

• Glicemia 155 mg/dl Osmol.: 290 mOsm/l

Si dimette con la seguente
terapia:

• Metildigossina 0.125 mg: 1 cp/die (h 8.00)


• Ramipril 2.5 mg: ½ cp/die (h 8.00)
• Spironolattone 25 mg: 1 cp/die (h 16.00)
• Furosemide 25: 1 cp/die (h 8.00)
• Polase bust: 1/die (h 12.00)
• Calcio e Vit D: 1 cp x 2/die (h 12.00-h 20.00)
• Enoxaparina 4000 U: 1 fl im/die (h 12.00)
• Actrapid 9U prima di colazione e prima di
pranzo.
• Actraphane 30/70: 12U la notte
Non abbiamo comunque abbandonato l’idea
che l’origine del quadro clinico che
affligge la nostra assistita sia un grave
infarcimento marziale,
perciò prenotiamo una RMN del cuore, che
eseguirà un mese dopo la dimissione
REFERTO DELLA RMN
“Esame eseguito per valutazione sovraccarico di
ferro, utlizzando sequenze (...).
Valori di T2 cardiaco indicativi di sovraccarico
severo.
I dati a livello epatico sono gravati da artefatti: i
valori di T2 misurati sono indicativi di
sovraccarico lieve/moderato, ma l’accumulo
marziale è verosimilmente superiore. Utile
ripetizione esame dopo terapia chelante.”
Nel contempo, per una riacutizzazione dello
scompenso, la signora viene nuovamente
ricoverata: l‘esame obiettivo mostra un
incremento degli edemi declivi e la ricomparsa
di ortopnea. All’ ecografia dell’addome si
evidenzia un quadro di stasi epatica con
dilatazione della vena cava e delle vene
sovraepatiche, versamento pleurico bilaterale
e addominale.
L’Ecocardiogramma conferma la dilatazione
soprattutto delle sezioni sinistre del cuore e
la grave ipocinesia diffusa con FE del 20%
circa.
Un esame Holter ECG mostra come l’attività
elettrica cardiaca sia gravemente caotica, con
alternanza di Fibrillazione Atriale, Flutter
Atriale, tachicardia atriale con gradi
alternanti di blocco A-V, Battiti Ectopici
Ventricolari sporadici.
Viene trattata con diuretici ad alte
dosi per ev fino a miglioramento del
quadro clinico.
Una volta raggiunte le condizioni di stabilità
clinica, la paziente viene finalmente
sottoposta a terapia ferrochelante.

Di concerto con i colleghi Ematologi si decide di


praticare una fase di induzione (della durata
di 6 -8 mesi) con una doppia ferro-chelazione
a base di Desferoxamina 60 mg/kg/die e
Deferiprone 75 mg/kg/die, inizialmente in
regime di ricovero.
Attualmente la paziente è passata in
regime di monoterapia con la sola
Desferoxamina.

Le sue condizioni cliniche sono stabili da


diversi mesi, esegue regolarmente i
controlli cardiologici, diabetologici ed
ematologici di routine.
E noi...
...attendiamo fiduciosi il referto della
prossima RMN...
Diagnosi finale
• Emocromatosi secondaria da
– Eritropoiesi inefficace (sindrome
mielodisplasica)
– Emotrasfusioni
• Scompenso cardiaco severo
• Diabete mellito
• Insufficienza renale acuta
“ Siete i miei Angeli....
Grazie,
Grazie.....”