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Università degli studi di Cagliari

Facoltà di Medicina e Chirurgia


Istituto di Clinica Chirurgica

OCCLUSIONE INTESTINALE
(O ILEO)

Corso di Chirurgia Generale I


OCCLUSIONE INTESTINALE

Definizione

Si intende per occlusione intestinale


l’arresto completo e duraturo del
transito del contenuto intestinale con
chiusura dell’alvo alle feci ed ai gas
OCCLUSIONE INTESTINALE

Classificazione

Ileo Dinamico (o Adinamico)

Ileo Meccanico
OCCLUSIONE INTESTINALE

ILEO DINAMICO

Legato a condizioni di insufficienza


funzionale per turbe neuro-muscolari
della motilità intestinale interessanti
segmenti di diversa lunghezza, spesso
l’intestino “in toto”
OCCLUSIONE INTESTINALE

ILEO DINAMICO Classificazione

Paralitico
Paralisi della muscolatura intestinale
con perdita del tono e dei movimenti
peristaltici

Spastico
Contrattura persistente della
muscolatura intestinale
OCCLUSIONE INTESTINALE
ILEO DINAMICO Paralitico Eziologia
Peritonite
• Traumi dell’addome;
Forme • Interventi laparotomici;
funzionali • Coliche biliari e ureterali;
• Emoperitoneo, ematoma retroperit.;
• Infarto del Miocardio;
• Pleuropolmoniti del lobo inferiore;
• Neuropatie;
• Intossicazioni (alcaloidi dell’oppio);
• Torsione di cisti ovarica o di testicolo;
OCCLUSIONE INTESTINALE
ILEO DINAMICO Spastico Eziologia

• Lesioni nervose centrali o periferiche


• Coliche biliari o renali
• Torsione di cisti ovarica
• Intossicazioni
OCCLUSIONE INTESTINALE

ILEO MECCANICO

Legato alla presenza di ostacoli


anatomici di varia natura che
agiscono su un segmento circoscritto
dell’intestino interrompendone la
canalizzazione
OCCLUSIONE INTESTINALE

ILEO MECCANICO Classificazione


• Intraluminali

Ostruzione Cause • Parietali

• Extraparietali

Strangolamento
OCCLUSIONE INTESTINALE
ILEO MECCANICO Eziologia
Ostruzione

Cause Intraluminali
• Fecaloma
• Calcoli biliari (ileo biliare “a tappe”)
• Parassiti (Ascaridi)
• Corpo estraneo (fitobezoar, tricobezoar)
• Meconio
OCCLUSIONE INTESTINALE
ILEO MECCANICO Eziologia
Ostruzione

Cause Parietali
• Congenita (atresia duodenale, imperforazione anale)
• Infiammatoria (M.di Crohn, malattia Diverticolare)
• Neoplastica
OCCLUSIONE INTESTINALE
ILEO MECCANICO Eziologia
Ostruzione

Cause Extraparietali
• Congenite: pinza aorto-mesenterica, pancreas anulare,
duplicazione intestinale
• Flogistiche: Fibrosi retroperitoneale
• Torsione su briglia: Flogosi, post-chirurgiche
• Tumori: Pancreas, retroperitoneo, genitali interni femminili
OCCLUSIONE INTESTINALE
ILEO MECCANICO Eziologia
Strangolamento

Diversi meccanismi occlusivi aventi in


comune la grave sofferenza circolatoria
dell’ansa occlusa, per la compressione del
suo peduncolo vascolare
OCCLUSIONE INTESTINALE
ILEO MECCANICO Eziologia
Strangolamento

• Ernia interna o esterna strozzata


• Volvolo (sigma, tenue, cieco e ascendente)
• Invaginazione (ileo-ciecale, ileo-ileale, colo-colica)
• Briglie
OCCLUSIONE INTESTINALE
Alterazioni a livello intestinale Fisiopatologia

Accumulo di gas: Aria deglutita (70%)


Fermentazione
Putrefazione delle proteine

Accumulo di liquidi Saliva 1500 cc


(6-9 litri/24h):
Succo gastrico 2000-3000 cc
Bile 500-800 cc
Succo pancreatico 500-1000 cc
OCCLUSIONE INTESTINALE
Alterazioni a livello intestinale Fisiopatologia
Accumulo di gas e liquidi

Distensione dell’intestino

Meccanismi di compenso

1) Inversione della peristalsi Vomito


2) Riduzione del tono della muscolatura intestinale
OCCLUSIONE INTESTINALE
Alterazioni a livello intestinale Fisiopatologia
Ipertensione endoluminale

Stasi venosa Edema e trasudazione di liquidi nel lume

Ipossiemia Aumento della permeabilità capillare

Trasudazione di plasma e di sangue nel


lume intestinale e nel peritoneo
OCCLUSIONE INTESTINALE
Alterazioni a livello intestinale Fisiopatologia

• Riduzione e infine scomparsa dell’assorbimento


intestinale
• Assorbimento a livello della superficie peritoneale
dei prodotti tossici di degradazione degli essudati e
delle tossine prodotte dai germi
OCCLUSIONE INTESTINALE
Alterazioni a livello sistemico Fisiopatologia

Perdita di acqua ed elettroliti per :

• Vomito
• Ristagno di liquidi nelle anse intestinali
• Riduzione o abolizione del riassorbimento del
contenuto intestinale
OCCLUSIONE INTESTINALE
Alterazioni a livello sistemico Fisiopatologia

Perdita di acqua ed elettroliti

Ostruzione alta Alcalosi metabolica ipokaliemica


(sopravateriana) con perdita prevalente di Clˉ

Acidosi metabolica iperkaliemica


Ostruzione bassa
con perdita prevalente di Na
OCCLUSIONE INTESTINALE

Alterazioni a livello sistemico Fisiopatologia

Perdita di plasma per trasudazione


endoluminale e peritoneale
OCCLUSIONE INTESTINALE
Alterazioni a livello sistemico Fisiopatologia

Perdita di liquidi
Ipovolemia
Perdita di plasma

Riassorbimento di prodotti tossici a livello


della superficie peritoneale
OCCLUSIONE INTESTINALE
Ileo Ostruttivo Anatomia
Patologica

• Presenza nel cavo peritoneale di liquido


sieroematico
• Anse intestinali: distese, pesanti, colorito più o
meno cianotico, fragili (perforazione diastasica)
• Peritoneo parietale edematoso, opaco, presenza in
fase avanzata di membrane di fibrina
• Meso edematosi
OCCLUSIONE INTESTINALE
Anatomia
Ileo da strangolamento
Patologica
Precoce sofferenza vascolare dell’ansa colpita per
la compressione o la torsione dei vasi del meso;

Infarcimento emorragico

Necrosi

Perforazione
OCCLUSIONE INTESTINALE
Ileo da strangolamento

Strozzamento di
ernia interna
OCCLUSIONE INTESTINALE

Ileo da strangolamento

Volvolo del Sigma


OCCLUSIONE INTESTINALE

Ileo da strangolamento

Volvolo del Sigma


OCCLUSIONE INTESTINALE
Anatomia
Ileo da Peritonite
Patologica

• Distensione più o meno uniforme delle anse intestinali,


rilevante solo in fase avanzata;
• Peritoneo parietale e viscerale iperemici ed edematosi;
• Presenza di essudato peritoneale purulento o fibrinoso-
purulento;
OCCLUSIONE INTESTINALE
Sintomatologia Clinica
Sintomi fondamentali

• Dolore
• Vomito
• Chiusura dell’alvo alle feci e ai gas
OCCLUSIONE INTESTINALE
Sintomatologia
Dolore Clinica
Ileo ostruttivo Dolore di tipo colico
Ileo da strangolamento Dolore continuo “terebrante”

Ileo da peritonite Dolore continuo più intenso


nell’area inizialmente colpita
dal processo

Ileo da neuropatie Dolore modesto


OCCLUSIONE INTESTINALE
Vomito Sintomatologia
Clinica
Ileo ostruttivo: inizialmente riflesso, in seguito dovuto alla
distensione gastrica per il reflusso del contenuto intestinale
legato ai movimenti antiperistaltici;

Alimentare Biliare Fecaloide (assente nelle occl. alte


del tenue)

Precoce nelle occlusioni alte, tardivo in quelle basse; può essere


assente nelle localizzazioni coliche se la valvola ileo-cecale è
continente.
Ileo da strangolamento: Vomito riflesso
OCCLUSIONE INTESTINALE
Sintomatologia Clinica

Chiusura dell’alvo a feci e gas


• Epoca d’insorgenza
• Talvolta preceduta da scariche diarroiche
OCCLUSIONE INTESTINALE

Diagnosi

• Clinica
• Laboratorio
• Radiologia
• Ecografia
• Endoscopia
OCCLUSIONE INTESTINALE
Clinica Diagnosi
Anamnesi
• Età
• Pregressi interventi chirurgici
• Processi infiammatori peritoneali
• Ernie
• Antecedenti biliari
• Calo ponderale
• Malattia diverticolare
OCCLUSIONE INTESTINALE
Condizioni generali Diagnosi
(Quadri di occlusione conclamata)
• Estremità fredde
• Segni di disidratazione importante: • Sete
• Lingua asciutta
• Pelle secca
• Globi oculari infossati
• Ipotensione
• Contrazione della diuresi
• Polso rapido e sottile, spesso aritmico
• Febbre
OCCLUSIONE INTESTINALE
Clinica Diagnosi
Esame obbiettivo
Ispezione: Distensione Addominale
• Prevalentemente mediana nelle ostruzioni ileali
• Periferica nelle ostruzioni coliche distali (se
continente la valvola ileo-ciecale)
• Diffusa ed immobile nell’ileo paralitico
• Asimmetrica e immobile nell’ileo da
strangolamento
La distensione addominale può mancare nelle occlusioni
intestinali “alte”
OCCLUSIONE INTESTINALE

Occlusione
dell’ileo distale:
Distensione
Prevalentemente
peri-ombelicale
OCCLUSIONE INTESTINALE

Occlusione
del colon distale:
Distensione
Prevalentemente periferica,
lungo i fianchi
ed epigastrica
OCCLUSIONE INTESTINALE

Volvolo del Sigma:


Distensione con
aspetto asimmetrico
dell’addome
OCCLUSIONE INTESTINALE

Ileo meccanico:
Distensione
addominale
OCCLUSIONE INTESTINALE
Clinica Diagnosi
Esame obbiettivo
Ispezione:

• Saltuario disegno delle anse che presentano


movimento serpiginoso (Ileo ostruttivo);

• Cicatrici chirurgiche addominali;


OCCLUSIONE INTESTINALE
Clinica Diagnosi
Esame obbiettivo
Palpazione:

• Parete addominale tesa Ileo ostruttivo


(“resistenza elastica”)

• Parete addominale contratta Ileo peritonitico


OCCLUSIONE INTESTINALE
Clinica Diagnosi
Esame obbiettivo
Percussione:
• Ipertimpanismo diffuso o circoscritto;
• Ottusità declive da versamento peritoneale;
Auscultazione:
• Borborigmi ad alta tonalità Ileo ostruttivo
(timbro metallico)
• Silenzio completo (sepolcrale) Ileo paralitico
OCCLUSIONE INTESTINALE
Clinica Diagnosi
Esame obbiettivo
• Esplorazione delle porte erniarie
• Esplorazione rettale:
rettale • Ampolla vuota
• Tumore del retto
• Fecaloma
• Testa di una invaginazione
• Nel neonato “imperforazione
anale”
OCCLUSIONE INTESTINALE
Laboratorio Diagnosi

• Turbe dell’equilibrio idro-elettrolitico


(Na, K, Cl)
• Turbe dell’equilibrio acido-base
• Leucocitosi
• Emoconcentrazione
OCCLUSIONE INTESTINALE
Radiologia Diagnosi

• Radiografia dell’addome senza mezzo di


contrasto (“in bianco”)

• Clisma opaco (localizzazioni coliche)


OCCLUSIONE INTESTINALE
Radiologia Diagnosi
Rx addome “in bianco”
• Eseguita in varie posizioni: • Ortostatismo
• Decubito supino
• Decubito laterale
• Trendelenburg

• Varie proiezioni: • Antero-posteriore


• Laterali
• Oblique
OCCLUSIONE INTESTINALE
Radiologia Diagnosi
Rx addome “in bianco”
Segni generici di occlusione:
occlusione
• Presenza di aria nel tenue (precoce);
• Presenza di livelli idro-aerei in anse più o meno distese
del tenue o del colon: •Tenue:
Tenue immagini a “scalinata” o a
“canna d’organo” nelle regioni centrali
dell’addome (paziente in ortostatismo)
•Colon:
Colon Livelli più periferici con tipiche
austrature
OCCLUSIONE INTESTINALE
Radiologia Diagnosi
Rx addome “in bianco”
Può orientare sulla sede dell'occlusione il differente
aspetto radiologico delle anse digiunali, ileali o coliche:
• Tenue alto disteso Aspetto a pila di piatti
• Tenue medio disteso “Tubo con dentellature”
• Tenue distale Tubo liscio
• Colon distale Bolle di maggior volume con
caratteristiche “haustra”
OCCLUSIONE INTESTINALE
Ileo da
Strangolamento:
Volvolo del
Sigma
OCCLUSIONE INTESTINALE
Ileo da
Strangolamento:
Volvolo del
Cieco
OCCLUSIONE INTESTINALE
Ileo meccanico:
Distensione del colon
da neoplasia del sigma
OCCLUSIONE INTESTINALE
Ileo meccanico:
Distensione del colon
da neoplasia del sigma
OCCLUSIONE INTESTINALE

Ileo Adinamico:
Distensione del tenue
OCCLUSIONE INTESTINALE
Ileo meccanico:
Distensione del tenue
OCCLUSIONE INTESTINALE
Ileo meccanico :
Multipli livelli
idroaerei del tenue
OCCLUSIONE INTESTINALE
Ileo
Meccanico
(Paziente in
Ortostatismo):
Livelli idroaerei
del tenue
OCCLUSIONE INTESTINALE
Ileo
Meccanico
(Paziente in
decubito supino):
Distensione del
tenue
OCCLUSIONE INTESTINALE
Paziente in Decubito laterale
Livelli
idroaerei
del tenue
OCCLUSIONE INTESTINALE
Ileo da
Strangolamento:
Invaginazione
intestinale
Ileo-colica
OCCLUSIONE INTESTINALE

Radiologia Diagnosi

Clisma Opaco a doppio contrasto

• Indicato in caso di localizzazione colica

• Mezzo di contrasto molto liquido , introdotto


lentamente con pressione lentamente
progressiva sotto costante scopia
OCCLUSIONE INTESTINALE

Clisma opaco d.c.:


Invaginazione
Colo-colica
OCCLUSIONE INTESTINALE

Ecografia Diagnosi

• Ostacolata dal meteorismo


• Può evidenziare un versamento peritoneale e/o la
sofferenza dei organi che possono essere correlati
all’occlusione (pancreatiti, affezioni ginecologiche)
OCCLUSIONE INTESTINALE

Endoscopia Diagnosi

• Egds
• Colonscopia
• Rettosigmoidoscopia

Controindicata in caso di diverticolite acuta e nel


sospetto di una perforazione intestinale
OCCLUSIONE INTESTINALE

Ileo
Ostruttivo:
Neoplasia
stenosante
del colon
OCCLUSIONE INTESTINALE

Ileo
Ostruttivo:
Neoplasia
stenosante
del colon
OCCLUSIONE INTESTINALE

Terapia

La diagnosi di ileo meccanico implica di


regola una indicazione chirurgica
d’urgenza. Tale urgenza risulta assoluta
quando l’ileo presenta i caratteri dello
strangolamento, diventa relativa quando
mancano i segni della compromissione
dei peduncoli mesenterici
OCCLUSIONE INTESTINALE

Terapia
Medica:

DETENSIONE INTESTINO (SNG)

RIEQUILIBRIO IDRO-ELETTROLITICO

ANTIBIOTICOTERAPIA
OCCLUSIONE INTESTINALE
Chirurgica: Terapia
LAPAROTOMIA SENZA APERTURA INTESTINALE
•Sezione di lisi o aderenze
•Riduzione di ernia, di invaginazione
•Derotazione di volvolo

LAPAROTOMIA CON APERTURA INTESTINALE


•Enterotomia (asprt. corpi estranei, calcoli)
•Enterostomia decompressiva
•Resezione (con o senza anastomosi)
OCCLUSIONE INTESTINALE

Terapia
OCCLUSIONE INTESTINALE
Prognosi
Diversi fattori hanno notevolmente contribuito a
migliorare la prognosi dell’occlusione intestinale:
• Sondaggio gastrointestinale decompressivo.
• Correzione dell’ipovolemia e dello squilibrio
elettrolitico.
• Farmaci ad alto potere antibatterico.
• Perfezionamento dell’anestesia.