Università degli studi di Cagliari

Facoltà di Medicina e Chirurgia

Chirurgia Generale A

Ulcera Peptica

Corso di Chirurgia Generale I

 Anatomia dello Stomaco
Segmento del tubo digerente interposto tra l’esofago e l’intestino dove si
raccolgono temporaneamente i cibi provenienti dall’esofago per essere
ulteriormente elaborati

Ha forma di bisaccia conica, a

base arrotondata rivolta in alto e
a sinistra

Si trova nella cavità addominale,

subito al di sotto del diaframma,
in corrispondenza delle regioni
epigastrica ed ipocondriaca
sinistra
 Anatomia dello Stomaco

La parete dello stomaco

ha uno spessore medio di
circa 2-3 mm e consta, a
partire dall’interno, della
tonaca mucosa, con
annesse le ghiandole dello
stomaco, della tela
sottomucosa, della tonaca
muscolare e della tonaca
sierosa
 Anatomia dello Stomaco
Mucosa

Presenta aspetto cribroso per la

presenza di numerosissime
fossette, nel fondo delle quali si
aprono le ghiandole gastriche

Epitelio di rivestimento cilindrico

semplice secernente muco

Le ghiandole sboccano sul fondo

delle fossette e si approfondano
fino a raggiungere quasi la
“muscularis mucosae”
 Anatomia dello Stomaco
Mucosa Ghiandole gastriche

Cardiali Corte, ramificate e rivestite da cellule mucipare

Fundiche Tubulari semplici Cellule Mucipare

(o gastriche
proprie) Cellule Principali Pepsinogeno

Acido cloridrico
Cellule Parietali Fattore intrinseco

Piloriche Corte, tortuose Cellule Mucipare

e con estremità ramificate
Cellule APUD Gastrina
 Anatomia dello Stomaco
Tonaca muscolare

Tre strati sovrapposti

Superficiale Longitudinale Forma un robusto fascio muscolare, che

decorre lungo la piccola curva dello
stomaco ed un altro più largo e sottile che
segue la grande curvatura

Intermedio Circolare

Profondo Obliquo
 Anatomia dello Stomaco
Vascolarizzazione
Arteriosa
E’ fornita dai rami del tronco
celiaco
Arteria gastrica sinistra
(o coronaria stomacica)
Arteria epatica comune da cui
origina l’arteria gastrica destra
(o pilorica) e l’arteria gastro-
duodenale da cui deriva
l’arteria gastro-epiploica destra
Arteria splenica da cui origina
l’arteria gastro-epiploica
sinistra, i vasi gastrici brevi e un
ramo incostante per il fondo
gastrico
 Anatomia dello Stomaco
Vascolarizzazione
Arteriosa
Le due arterie gastriche, destra
e sinistra, formano
anastomizzandosi un’arcata in
seno alla tela sottosierosa della
piccola curvatura dello stomaco,
altrettanto avviene per le due
arterie gastro-epiploiche lungo
la grande curvatura, mentre le
arterie gastriche brevi si
gettano sul fondo dello stomaco

Rami collaterali delle due arcate decorrono sotto la tonaca sierosa delle pareti
anteriore e posteriore dello stomaco emettendo rami minori i quali, attraversata la
tonaca muscolare, formano un ricco plesso nella tela sottomucosa che fornisce arteriole
alla tonaca mucosa
 Anatomia dello Stomaco
Vascolarizzazione
Venosa

Esiste una ricca rete venosa nello

spessore della tonaca sottomucosa

Le vene maggiori, sottosierose e satelliti

delle arterie, convergono nella vena
coronaria dello stomaco (gastrica
sinistra) e nella vena pilorica (gastrica
destra) tributarie dirette della vena
porta, alla quale fanno capo anche la
vena gastro-epiploica destra, tramite la
vena mesenterica superiore e la vena
gastro-epiploica sinistra e le vene
gastriche brevi per mezzo della vena
splenica.
 Anatomia dello Stomaco
Vasi Linfatici
Formano ricche reti nello spessore delle
quattro tonache gastriche che in alto
comunicano con quelle esofagee, in basso
con quelle duodenali

Da queste reti linfatiche originano collettori

che seguendo i vasi arteriosi affluiscono a
quattro gruppi di stazioni linfonodali:
• Perigastriche (piccola e grande curva,
retropiloriche, pericardiali)
• Extragastriche (a.gastrica sin.; a. epatica
comune; peduncolo epatico; a. splenica;
pancreatico-duodenali)
• Regionali (tronco celiaco e arteria mes.
Superiore)
• Centrali (periaortiche)
 Anatomia dello Stomaco
Innervazione

Parasimpatica
Anteriore (Sinistro)
Nervi Vaghi
Posteriore (Destro)

Ortosimpatica
Rami del plesso celiaco

Plesso mioenterico di Auerbach

(Azione sulla motilità dello stomaco)

Plesso sottomucoso di Meissner

(Azione sulla secrezione gastrica)
 Fisiologia dello Stomaco
Secrezione gastrica

Fase interdigestiva (3-3,5 mEq/h)

Componente vagale: aumenta nei soggetti stressati

Fase digestiva
Fase Vagale (o cefalica)
Mediata dai nervi vaghi in risposta a stimolazioni olfattive,
visive o al pensiero del cibo

Fase Gastrinica (o antrale)

La distensione dell’antro gastrico determina la
liberazione della GASTRINA

Fase Intestinale
Ormone gastrino-simile duodenale. Liberazione di ormoni ad azione
inibente la secrezione gastrica (VIP, GIP, CCK, Secretina)
 Ulcera Peptica
Definizione

Soluzione di continuo interessante la

mucosa e gli strati sottostanti di un’area
circoscritta dello stomaco o della prima
porzione duodenale, senza tendenza alla
guarigione spontanea, causata dalla
digestione peptica
 Ulcera Peptica
Epidemiologia

Ulcera duodenale Ulcera gastrica

• Massima incidenza V • Massima incidenza VI

decade decade
• Rapporto M/F= 3/1 • Rapporto M/F= 3,5/1
• Rappresentano i 4/5 di • Rappresentano 1/5 di tutte
tutte le ulcere peptiche le ulcere peptiche
• In circa 1/5 dei casi è
preceduta o seguita da
un’ulcera duodenale
 Ulcera Peptica
Fisiopatologia
Fattori determinanti
FATTORI
FATTORI DIFENSIV
AGGRESSIVI I
• Muco
• Tight junction
• Elevato turn-over
cellule mucosa gastrica
• Ipersecrezione acida
• Reflusso duodeno-gastrico
• Stress
• Alcool
• Fumo
• Farmaci (FANS, cortisonici) Barriera Mucosa
• Helicobacter Pylori
 Ulcera Peptica
L’ulcera peptica deriva da una squilibrio tra fattori Fisiopatologia
aggressivi e difensivi della mucosa gastro-duodenale

Fattori
Fattori Fattori Protettivi Protettivi
aggressivi Fattori aggressivi

Mucosa Ulcera
normale peptica
 Ulcera Peptica
Fisiopatologia
L’H. pylori è il principale responsabile dell’ulcera peptica

Ulcera Duodenale Ulcera Gastrica

3%1% 15% 3% 2%
1%

95% 80%
Hp+ Hp+
H. pylori
FANS
Sindromi paraneoplastiche (Zollinger Ellison)
Altro
 Ulcera Peptica
Ruolo del HP Fisiopatologia

Capacità di colonizzare la mucosa gastrica annullando i

fattori di difesa gastrici

Epitelio Citochine
gastrico batteriche Muco

H. pylori
 Ulcera Peptica
Stomaco Fisiopatologia

Relativa
Infezione HP Ipergastrinemia

Meccanismo d’azione
PH
HP Ammoniaca Cellule G

Somatostatina
 Ulcera Peptica
Duodeno Fisiopatologia

Infezione HP

Infiammazione Metaplasia gastrica

mucosa Ipersecrezione acida

Acidificazione
Precipitazione Riduzione
Acidi biliari contenuto
bicarbonati
duodenale
 Ulcera Peptica
Ulcera duodenale
• Più piccola (diametro
inferiore a 1 cm)
• “Ulcera gigante”
• “Kissing ulcers”
In oltre il 90% dei casi si
localizza nel bulbo
• 50% Parete anteriore
• 23% Parete posteriore
• 22% Parete inferiore
• 5% Parete superiore
Anatomia
Patologica
Ulcera gastrica
• Dimensioni maggiori
• Solitamente unica
• Quasi sempre associata a
gastrite
Localizzazione
• 53% Piccola curva
• 33% Grande curva
• 11% Regione pilorica
• 3% Fondo
 Ulcera Peptica
Sintomatologia Clinica
Dolore
Dovuto a :

• Azione dell’HCl e della Pepsina sulle terminazioni

nervose
• Fenomeni di tipo spastico a carico della muscolatura
gastrica
• Reflusso duodeno-gastrico o duodeno-gastrico-
esofageo
 Ulcera Peptica
Sintomatologia Dolore Clinica
Caratteristiche

U. Gastrica U. Duodenale
Cambi di stagione Cambi di stagione
Periodicità 2 settimane di dolore 4-8 settimane di dolore
Tardivo
Precoce
Ritmo 1-2 h dopo il pasto
2-3 h dopo il pasto
Dolore “da fame”

Sede Epigastrio Epigastrio

Solitamente urente Solitamente urente
Tipo (talvolta crampiforme o
trafittivo)
(talvolta crampiforme o
trafittivo)

Irradiazione A sinistra A destra

 Ulcera Peptica
Sintomatologia
Dolore Clinica

Caratteristiche
Il dolore dell’ulcera duodenale si attenua in pochi minuti con
l’assunzione di alimenti

L’ulceroso duodenale ha solitamente buon appetito e le sue

condizioni generali restano buone

Le caratteristiche tipiche del dolore si

modificano nelle complicazioni
 Ulcera Peptica
Sintomatologia Clinica

Astenia

Anoressia
Possono essere presenti,
Nausea e vomito
tuttavia solitamente si
Pirosi manifestano con l’insorgenza
delle complicanze
Calo ponderale

Anemia
 Ulcera Peptica
Clinica

Esame obiettivo

Generalmente fornisce pochi elementi utili per la

diagnosi

Nei periodi attivi della patologia si può riscontrare una

dolorabilità addominale a sede variabile a seconda della
localizzazione dell’ulcera
• Periombelicale nell’ulcera duodenale
• Epigastrio o ipocondrio sinistro nell’ulcera gastrica
 Ulcera Peptica
Diagnosi

• Clinica (Anamnesi)
• Esame radiografico
• Endoscopia
• Studio secrezione gastrica
 Ulcera Peptica
Esame Radiografico
Diagnosi
Deve essere eseguito a digiuno, prima senza mezzo di contrasto e
poi con il pasto baritato, in fase di riempimento e di
svuotamento, in varie incidenze, col paziente in varie posizioni
(compresa quella di Trendelenburg), con compressione e in
seriografia

Segni diretti

Segni indiretti
 Ulcera Peptica
Esame Radiografico Diagnosi
Segni diretti
Immagine “in plus”
 Ulcera Peptica
Esame Radiografico
Diagnosi
Segni diretti
Immagine “a coccarda”

Ulcere delle pareti anteriore e

posteriore
 Ulcera Peptica
Esame Radiografico
Diagnosi
Segni diretti
Nicchia di Haudeck
 Ulcera Peptica
Esame Radiografico
Diagnosi

Ulcera del bulbo

duodenale
 Ulcera Peptica
Esame Radiografico
Diagnosi
Segni indiretti

“Rigidità” segmentaria in prossimità dell’ulcera

Spasmo segmentario controlaterale (segno dell’indice)

Convergenza delle pliche

Deformazione del bulbo duodenale (a trifoglio, a cappello

messicano)
 Ulcera Peptica
Endoscopia Diagnosi

Oggi ha in gran parte sostituito la radiologia nella

diagnosi di ulcera

Semplicità

Affidabilità diagnostica molto elevata

Possibilità di eseguire biopsie mirate

Valutazione della risposta alla terapia medica

 Ulcera Peptica
Endoscopia Diagnosi

Ulcera della piccola curva

gastrica
 Ulcera Peptica
Endoscopia Diagnosi

Voluminosa ulcera
penetrante della piccola
curva gastrica
 Ulcera Peptica
Endoscopia Diagnosi

Ulcera del bulbo

duodenale
 Ulcera Peptica
Studio secrezione gastrica
Diagnosi
Secrezione basale BAO (Basal acid output) = 1-1,5 mEq/h

Prove di stimolazione

Diretta Somministrazione sottocutanea di Istamina o Pentagastrina

permettono di stabilire i valori di MAO (Maximal Acid
Output v.n. ~ 5 mEq/h) e PAO (Peak Acid Output)

Indiretta Prova di Hollander (o dell’ipoglicemia)

Utile in quanto mette in evidenza la presenza di un
“ipertono” vagale
 Ulcera Peptica
Studio secrezione gastrica
Diagnosi

Dosaggio della gastrinemia

Lo studio della secrezione gastrica attualmente non rappresenta

una metodica diagnostica di routine, ma conserva un certo
interesse in caso di ulcere recidivanti non responsive alla
terapia medica e nel sospetto di ulcere su base endocrina (S. di
Zollinger Ellison)
 Ulcera Peptica
Complicanze
Emorragia

Penetrazione

Perforazione

Stenosi

Cancerizzazione (solo U. gastrica)

 Ulcera Peptica
Emorragia Complicanze

L’ulcera peptica è responsabile di circa il 60-70 % di

tutte le emorragie digestive
Si stima che il 15% dei pazienti con ulcera peptica vada
incontro ad almeno un episodio emorragico nel corso della vita

Approfondandosi negli strati più profondi della parete gastrica

l’ulcera interessa i vasi della sottomucosa, della tonaca
muscolare e sottosierosi.
I vasi più piccoli possono andare incontro a trombizzazione
quelli di calibro maggiore danno luogo ad importanti emorragie
 Ulcera Peptica
Emorragia Complicanze
Nell’ulcera della piccola curva
gastrica può essere interessato
il ramo discendente
dell’arteria gastrica sinistra

L’ulcera della parete

posteriore del bulbo
duodenale può determinare
una lesione a carico
dell’arteria gastro-duodenale
 Ulcera Peptica
Emorragia Complicanze
Solitamente l’emorragia compare in “ulcerosi” di vecchia data,
ma talvolta essa rappresenta il primo sintomo

Sintomatologia

Melena

Ematemesi Può precedere o seguire la melena o può non comparire.

Caratteristiche variabili a seconda dell’entità
dell’emorragia

Segni di Shock In caso di emorragia massiva

 Ulcera Peptica
Emorragia
Diagnosi Complicanze
Endoscopia
• Consente la diagnosi di sede e di natura
dell’emorragia
• Emostasi con iniezione di sostanze sclerosanti o
elettrocoagulazione

Laboratorio
Entità dell’anemia, ematocrito, coagulazione
equilibrio idro-elettrolitico

Mortalità: cresce con l’età

< 60 aa → 5%
> 80 aa → 25%
 Ulcera Peptica
Emorragia
Diagnosi Complicanze
Endoscopia

Ulcera sanguinante dell’antro

gastrico
 Ulcera Peptica
Emorragia
Diagnosi Complicanze
Endoscopia

Ulcera sanguinante del bulbo

duodenale
 Ulcera Peptica
Emorragia
Diagnosi Complicanze
Endoscopia

Ulcera duodenale sanguinante

 Ulcera Peptica
Penetrazione Complicanze
Nel corso del suo sviluppo l’ulcera può determinare aderenze flogistiche e in
seguito penetrare nelle strutture contigue

Gli organi che possono essere interessati variano a seconda della

localizzazione dell’ulcera

Ulcera gastrica Ulcera duodenale

• Piccolo omento • Pancreas (testa)

• Fegato • Legamento
• Pancreas (corpo) epatoduodenale
• Grande omento • Colon
• Mesocolon
 Ulcera Peptica
Penetrazione Complicanze
Sintomatologia

Variazione delle
caratteristiche del dolore • Perdita della tipica ritmicità
• Dolore non più urente ma
“terebrante”
• Irradiazione posteriore interscapolare
• Mancata risposta agli antiacidi

Possibile formazione di fistole (gastro-colica, duodeno-biliare),

con grave decadimento delle condizioni generali
 Ulcera Peptica
Perforazione Complicanze
Si viene a creare una soluzione di continuo a livello della parete
gastrica o duodenale con possibile passaggio del contenuto nel
cavo peritoneale

In peritoneo libero
Perforazione rapida con passaggio del contenuto
gastro-duodenale in peritoneo

Coperta
Ulcera a lenta evoluzione con processi aderenziali
del peritoneo e dell’omento che “tamponano” la
perforazione
 Ulcera Peptica
Perforazione Complicanze
Più frequente nel maschio (M/F=3/1);
Interessa maggiormente l’ulcera duodenale (7/1), e l’età adulta (>40aa);

Talora viene messa in relazione a pasti copiosi o all’ingestione di farmaci

(FANS), tuttavia spesso non è possibile rilevare alcun fattore scatenante

Con l’avvento dei farmaci anti-ulcera (anti-H2 e inibitori di pompa) la

frequenza delle perforazioni di ulcera è risultata nettamente diminuita.
Tuttavia tale riduzione riguarda marginalmente l’ulcera gastrica in ragione
della sua minore risposta alla terapia medica.
 Ulcera Peptica
Perforazione Complicanze
Sintomatologia

Dolore epigastrico improvviso e violento “a colpo di pugnale”

In seguito dolore diffuso a tutto l’addome

Vomito

Chiusura dell’alvo
 Ulcera Peptica
Perforazione Complicanze
Esame obiettivo

Ispezione
• Paziente estremamente sofferente, pallido e sudato
• Decubito supino immobile a scopo antalgico
• Respiro toracico

Palpazione
• Contrattura “lignea” dapprima epigastrica, quindi
diffusa ai restanti quadranti addominali
• Dolorabilità spiccata in epigastrio e in fossa iliaca
destra dove si raccoglie il versamento
• Blumberg positivo
 Ulcera Peptica
Perforazione Complicanze
Esame obiettivo
Percussione
Riduzione o scomparsa dell’area di ottusità epatica per il
pneumoperitoneo

Auscultazione
Assenza della peristalsi (ileo paralitico)

Alla fase iniziale di reazione peritoneale da causa essenzialmente

chimica fa seguito, dopo 12-24h, quella della peritonite batterica
e si manifesta un grave stato di shock settico con prognosi molto
severa
 Ulcera Peptica
Perforazione Complicanze
Diagnosi

Anamnesi

Esame obiettivo

Esame Radiografico
In posizione ortostatica mette in evidenza la
presenza della “falce d’aria”
sottodiaframmatica (pneumoperitoneo)

Ecografia e Tac
Solo nei casi di dubbia interpretazione
 Ulcera Peptica
Perforazione Complicanze
Diagnosi
Esame Radiografico

“falce d’aria”
sottodiaframmatica
(pneumoperitoneo)
 Ulcera Peptica
Perforazione Complicanze
Diagnosi
Esame Radiografico

“falce d’aria”
sottodiaframmatica
(pneumoperitoneo)
 Ulcera Peptica
Perforazione Complicanze

Prognosi
E’ molto severa e viene influenzata dalle
condizioni generali del paziente

Terapia

E’ urgentemente chirurgica
 Ulcera Peptica
Stenosi Complicanze
Si manifesta raramente nelle ulcere della piccola curva gastrica, più spesso
nelle forme antrali e prepiloriche (II e III tipo secondo Johnson) e nelle
ulcere della prima porzione duodenale

Rappresenta l’esito di ripetuti episodi di cicatrizzazione

dell’ulcera duodenale o pilorica inveterata, callosa, con
rimaneggiamento della parete che si coarta progressivamente
fino a chiudere quasi totalmente il lume
 Ulcera Peptica
Stenosi Sintomatologia Complicanze
Modificazione della tipica sintomatologia dell’ulcera peptica

Digestione lunga e laboriosa con senso di tensione epigastrica

Pirosi retrosternale

Vomito
Dapprima saltuariamente, quindi più frequentemente
con residui alimentari ingeriti giorni prima

Dolore epigastrico
Non attenuato dall’assunzione di cibo o di antiacidi
ma solo dal vomito
Calo ponderale
 Ulcera Peptica
Stenosi Complicanze
Esame obiettivo

• Aumento delle dimensioni dell’area di

Traube
Gastrectasia

• Comparsa del segno del “guazzamento”

 Ulcera Peptica
Stenosi Complicanze
Diagnosi
Sondaggio gastrico
Notevole quantità di liquidi (talora vari litri), con
residui alimentari

Esame radiografico
•Stenosi più o meno serrata
•Gastrectasia
•Atonia gastrica (fasi avanzate)

Esame endoscopico
Consente di definire con sicurezza tramite biopsie
mirate la natura cicatriziale della stenosi, escludendo
una forma tumorale
 Ulcera Peptica
Stenosi Diagnosi Complicanze

Esame radiografico

Stenosi duodenale da ulcera

peptica
 Ulcera Peptica
Stenosi
Diagnosi Complicanze

Esame radiografico

Gastrectasia da stenosi
cicatriziale da ulcera bulbare
 Ulcera Peptica
Cancerizzazione dell’ulcera gastrica Complicanze

L’ulcera peptica duodenale non cancerizza mai

La degenerazione neoplastica avviene a livello delle aree di

gastrite atrofica adiacenti alla lesione ulcerosa e riguarda il 2-
5% delle ulcere gastriche

La sintomatologia nelle fasi iniziali non è dissimile da quella dell’ulcera

peptica

Diagnosi Solo le biopsie endoscopiche multiple praticate in vari

punti dell’ulcera possono dare una certa sicurezza nella
diagnosi differenziale
 Ulcera Peptica
Terapia

Nel 90% dei casi la terapia è medica

Terapia chirurgica nel 10% dei casi

riservata a :

Pazienti “no responders”

Ulcere su base endocrina (Zollinger-Ellison)

Presenza di Complicanze
 Ulcera Peptica
Terapia medica Terapia
Farmaci anti-H2
Cimetidina, Ranitidina…

Inibitori di pompa
Omeprazolo, pantoprazolo, esomeprazolo

Farmaci anti
Helicobacter Pylori
Amoxicillina, Claritromicina

Effetti collaterali • Colonizzazione batterica (per l’ipochilia)

• Effetto anti-androgeno
• Maggiore rischio di cancerizzazione (nitrosamine)
 Ulcera Peptica
Terapia medica Terapia

“Triplice schema”per una settimana

A) Terapia antiacida Inibitori di Pompa 2vv/die

Claritromicina 500 mg X 2/die oppure

Metronidazolo 500 mg X 2/die
B) Eradicazione HP
Amoxicillina 1 gr X 2 /die

Dopo 2 eradicazioni Biopsia + antibiogramma

mancate (tetraciclina)
 Ulcera Peptica
Terapia chirurgica Terapia
Interventi sui nervi vaghi
Vagotomia Tronculare

Vengono sezionati i nervi vaghi

al passaggio dall’esofago allo
stomaco

Determina gastroplegia e
spasmo pilorico.
Accelerato transito intestinale
Atonia della colecisti
 Ulcera Peptica
Terapia chirurgica Terapia
Interventi sui nervi vaghi
Vagotomia Selettiva

Vengono risparmiati i rami

destinati al piloro e alle vie
biliari (vago anteriore) e al
plesso celiaco (vago posteriore)
 Ulcera Peptica
Terapia chirurgica Terapia
Interventi sui nervi vaghi
Vagotomia Superselettiva
Vengono sezionati i rami dei
nervi vaghi che affluiscono allo
stomaco lungo la piccola curva
fino alla regione dell’“angulus”
che hanno funzione acido-
secernente, risparmiando i rami
antrali che sono motori

Alta percentuale di recidive

 Ulcera Peptica
Terapia chirurgica Terapia
Resezione gastro-duodenale

Secondo Billroth I

Resezione gastro-duodenale con

anastomosi gastro-duodenale

Resezione poco estesa con

elevato rischio di recidiva
 Ulcera Peptica
Terapia chirurgica Terapia
Resezione gastro-duodenale
Secondo Billroth II

Resezione gastro-duodenale con

anastomosi gastro-digiunale
 Ulcera Peptica
Terapia chirurgica Terapia
Resezione gastro-duodenale Secondo Billroth II

Complicanze
1) Deiscenza dell’anastomosi
2) Reflusso attraverso l’anastomosi Gastrite e esofagite alcalina
3) Sindrome del piccolo stomaco
4) Sindrome dell’ansa afferente
5) Dumping Sindrome Dolore epigastrico, astenia, sudorazione
lipotimie

Precoce (15 min dopo il pasto) Tardiva (1-2h dopo il pasto)