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Università degli studi di Cagliari

Facoltà di Medicina e Chirurgia


Chirurgia Generale A

Tumori maligni dello stomaco

Corso di Chirurgia Generale I


Tumori maligni dello stomaco
Classificazione

Epiteliali (90%) Adenocarcinoma,


Carcinoma

Linfomi (80%)

Leiomiosarcomi
Non Epiteliali (10%)
Fibrosarcomi

Liposarcomi
Carcinoma dello stomaco
Epidemiologia
Negli anni ‘30-’50 rappresentava la causa più frequente di
morte per tumore

Negli ultimi 50 anni si è assistito ad una progressiva riduzione


del numero di questi tumori in tutti i Paesi

Più frequente nel sesso maschile


Rapporto M/F=2/1

Colpisce prevalentemente VI-VII decade


Età media alla diagnosi 62 aa
Carcinoma dello stomaco
Epidemiologia

Incidenza massima in Giappone: 90 casi ogni 100.000


abitanti

In Italia
• 32/100.000 maschi
• 17/100.000 femmine

La mortalità maschile in Italia è di circa 27/100.000, mentre i


valori si dimezzano nel sesso femminile
Carcinoma dello stomaco
Fattori di Rischio
Patogenesi
Alimentari Nitrati Nitrosamine

• Coloranti

Additivi alimentari • Contaminanti

• Antimicrobici

• Fritti

• Carne abbrustolita
Tipi di alimenti
• Vegetali in salamoia

• Cibi essiccati, salati o affumicati


Carcinoma dello stomaco
Fattori di Rischio
Patogenesi
Generali
Familiarità

Emogruppo A (?)

Fumo di tabacco

Esposizione professionale
Carcinoma dello stomaco
Fattori di Rischio
Patogenesi
Locali
Gastrite atrofica

Gastrite ipertrofica di Menetrier

Ulcera peptica

Adenoma
Carcinoma dello stomaco
Anatomia
Patologica
Early gastric cancer
Neoplasia confinata alla mucosa o alla sottomucosa indipendentemente dalla
presenza di interessamento linfoghiandolare
Sopravvivenza media a 5 anni dall’intervento chirurgico 80%

Advanced gastric cancer


Neoplasia che supera la sottomucosa
Sopravvivenza media a 5 anni dall’intervento chirurgico 20%

EGC/AGC=15/85
In Giappone EGC/AGC=30-35/70-65
Carcinoma dello stomaco
Macroscopica Anatomia
Patologica
Early gastric cancer
I ) Polipoide

a) Rilevato

II) Superficiale b) Piano

c) Depresso

III ) Incavato
Carcinoma dello stomaco
Anatomia
Macroscopica Patologica
Advanced gastric cancer
Classificazione di Borrmann

Polipoide o Vegetante 17%

Ulcerato 20%

Ulcerato ed Infiltrante 45%

Diffusamente Infiltrante 18%


Linite plastica

I quattro tipi corrispondono a forme istologiche progressivamente meno


differenziate e a probabilità di sopravvivenza decrescente
Carcinoma dello stomaco
Microscopica Anatomia
Patologica
Classificazione di Lauren

Tipo Intestinale
Adenocarcinoma differenziato, con cellule ghiandolari che ricordano quelle
intestinali. Presenta un accrescimento prevalentemente espansivo.

Tipo Diffuso
Forme più indifferenziate, con rare formazioni ghiandolari e prevalenza di
cellule isolate o conglomerati cellulari, frequente presenza di cellule ad
anello con castone e possibile reazione fibrotica intercellulare.
Carcinoma dello stomaco
Microscopica Anatomia
Classificazione OMS Patologica

• Papillare
• Tubulare
1) Adenocarcinoma
• Mucinoso
• A cellule ad anello con castone

2) Carcinoma adenosquamoso o squamoso (raro)

3) Carcinoma Indifferenziato
Carcinoma dello stomaco
Diffusione Anatomia
Patologica
Per continuità
Il carcinoma, originato dall’epitelio, si diffonde in
profondità interessando tutte le tonache della parete
gastrica e si estende in superficie superando di alcuni
centimetri i limiti apparenti ispettivi e palpatori. Il
carcinoma antrale generalmente si arresta al piloro.
L’adenocarcinoma cardiale diffonde solo tardivamente
all’esofago.

Per contiguità
Il tumore può invadere fegato, pancreas, piccolo e grande
omento, diaframma, milza, colecisti, colon trasverso.
Carcinoma dello stomaco
Anatomia
Diffusione Patologica

Per via linfatica

Il tumore invade precocemente le


varie stazioni linfatiche regionali:
perigastriche, extragastriche, del
tronco celiaco e periaortiche. In
fase avanzata possono essere
interessati i linfonodi in sede
sovraclaveare sinistra
(segno di Troisier)
Carcinoma dello stomaco
Anatomia
Diffusione Patologica
Per via ematica

Tramite il sistema portale il


tumore da frequenti metastasi al
fegato. Se il filtro epatico viene
superato, o la diffusione avviene
per via linfo-ematica, la neoplasia
può metastatizzare in ogni organo
(polmone, ossa, encefalo…)
Carcinoma dello stomaco
Diffusione Anatomia
Patologica
Peritoneale
Le cellule neoplastiche che hanno superato la sierosa
gastrica possono innestarsi su tutto il peritoneo
parietale e viscerale in forma diffusa miliare, dando
origine alla cosiddetta “carcinosi peritoneale” con ascite
più o meno abbondante.
Non è ben chiara invece la via seguita dalle cellule
tumorali che non di rado colonizzano le ovaie
bilateralmente (tumore di Kruckenberg). Poiché
talvolta le cellule originano da neoplasie che non
affiorano alla sierosa si pensa ad una possibile
diffusione ematica o linfatica.
Carcinoma dello stomaco
Sintomatologia Clinica
Forme Disfagiche
Tumori in sede cardiale possono dare una sintomatologia
di tipo esofageo con disfagia, scialorrea e rigurgito

Forme Dispeptiche
Neoplasie localizzate nel corpo e nel fondo gastrico danno
luogo ad una sintomatologia molto vaga con diagnosi spesso
tardiva

Forme Stenosanti
Nel carcinoma antrale i disturbi del transito causano
vomito alimentare ad evoluzione ingravescente

Forme pseudo-ulcerose
Si manifestano con dolori epigastrici di tipo
ulceroso, ma senza alcuna regolarità
Carcinoma dello stomaco
Sintomatologia Clinica
Fasi Iniziali
• Riduzione dell’appetito
• Sarcofobia
• Dispepsia (digestione lunga e laboriosa, gonfiore e
senso di peso epigastrico)
• Dolore epigastrico simile a quello dell’ulcera peptica
(1/4 dei pazienti circa)

Fasi Avanzate
• Calo ponderale e astenia
• Anemia
• Edemi da ipoproteinemia
• Febbricola
• Dolore irradiato al dorso (invasione del pancreas)
• Ittero
Carcinoma dello stomaco
Esame Obiettivo Clinica
Generalmente nel carcinoma dello stomaco è poco significativo

Solo quando il tumore ha raggiunto delle dimensioni


considerevoli è possibile rilevarlo con la palpazione, ma tale
rilievo assume un pessimo significato prognostico

Uguale significato possiede il reperto di una epatomegalia nodosa, di ascite o


la presenza del segno di Troisier

L’esplorazione ginecologica può rilevare una tumefazione ovarica in caso di


tumore di Kruckenberg
Carcinoma dello stomaco
Diagnosi

• Clinica
• Esame radiografico
• Endoscopia
• Etg-addome
• Tac
Carcinoma dello stomaco
Esame Radiografico Diagnosi
Pasto baritato con la tecnica del doppio contrasto

Precocemente: alterazione delle pliche gastriche nell’area interessata per


invasione tumorale della “muscularis mucosae”

Rigidità della parete gastrica dovuta ad infiltrazione della tonaca muscolare

Difetti di riempimento (Immagini in MINUS)

Immagini in PLUS nel MINUS nelle forme profondamente ulcerate

Stenosi pilorica nelle forme a localizzazione antrale

Stenosi cardiale nelle localizzazioni cardiali


Carcinoma dello stomaco
Esame Radiografico Diagnosi

Neoplasia del corpo


gastrico
Carcinoma dello stomaco
Esame Radiografico Diagnosi

Neoplasia della
regione dell’angulus
Carcinoma dello stomaco
Endoscopia Diagnosi

Consente di svelare le neoplasie nelle fasi precoci


(early gastric cancer)

Possibilità di eseguire biopsie multiple per una corretta


diagnosi istologica
Carcinoma dello stomaco
Endoscopia Diagnosi
Neoplasia
dell’angulus
ulcerata
Carcinoma dello stomaco
Endoscopia Diagnosi
Neoplasia del
corpo vegetante
Carcinoma dello stomaco
Endoscopia Diagnosi
Neoplasia del
corpo ulcerata
Carcinoma dello stomaco
Endoscopia Diagnosi
Neoplasia del
fondo ulcerata
Carcinoma dello stomaco
Endoscopia Diagnosi
Neoplasia del
cardias-fondo
vegetante
Carcinoma dello stomaco
Ecografia Diagnosi
Esame utile per la stadiazione della neoplasia

Consente di
mettere in
evidenza lesioni
ripetitive a livello
epatico
Carcinoma dello stomaco
Tac Diagnosi
Esame utile per la
stadiazione della
neoplasia

Neoplasia
dell’antro gastrico
Carcinoma dello stomaco
Tac Diagnosi

Neoplasia
dell’antro gastrico
Carcinoma dello stomaco
Tac Diagnosi

Neoplasia
dell’antro gastrico
Carcinoma dello stomaco
Tac Diagnosi
Ascite e ripetizioni
epatiche in paziente
con neoplasia
dell’antro gastrico
Carcinoma dello stomaco
TNM Stadiazione
Tumore confinato alla mucosa o alla sottomucosa (early gastric
T T1
cancer)
T2 Tumore con invasione della muscolare propria o della sottosierosa

T3 Tumore che invade la sierosa non le strutture contigue


T4 Tumore infiltra le strutture adiacenti

N0 Non metastasi nei linfonodi regionali


N N1 Metastasi nei linfonodi perigastrici entro 3 cm dal margine del tumore
Metastasi in linfonodi perigastrici oltre 3 cm dal margine del tumore o
N2 in linfonodi lungo l’arteria gastrica sinistra, l’epatica comune, la
splenica o il tronco celiaco
M0 Non metastasi a distanza
M Metastasi a distanza o in linfonodi epato-duodenali o retropancreatici
M1
o mesenterici o para-aortici
Carcinoma dello stomaco
Terapia
E’ essenzialmente chirurgica

Palliativa
Diretta a ripristinare il transito intestinale

Radicale
Volta ad asportare tutto il tumore nella speranza di guarire il
paziente
Carcinoma dello stomaco
Chirurgica Palliativa Terapia
Gastro-digiuno-stomia
Carcinoma dello stomaco
Chirurgica Palliativa Terapia

Quando tecnicamente possibile è preferibile l’exeresi palliativa


alla derivazione digestiva per vari motivi:

• La semplice derivazione è resa spesso inefficace dalla diffusione della


malattia
• L’azione citoriduttiva dell’exeresi incrementa le difese immunitarie e
consente una maggiore durata e qualità di vita perché cessano le perdite
ematiche ed il riassorbimento di sostanze tossiche prodotte dalla necrosi
tumorale
• Vengono eliminati i rischi connessi alle complicanze locali del tumore:
emorragia massiva, perforazione
Carcinoma dello stomaco
Chirurgica Radicale Terapia
Resezione gastrica secondo Billroth II
E’ indicata in tumori circoscritti dell’antro
quando la linea di sezione può essere
praticata a non meno di 5-7 cm dal margine
apparente del tumore
Carcinoma dello stomaco
Chirurgica Radicale Terapia
Resezione polare superiore
Nel carcinoma del cardias.
E’ un intervento sempre meno
praticato in quanto non consente
una estesa linfoadenectomia.
Carcinoma dello stomaco
Chirurgica Radicale Terapia
Gastrectomia totale
E’ l’intervento che fornisce le maggiori garanzie di radicalità e consente la
più estesa linfoadenectomia

Il ristabilimento della canalizzazione digestiva dopo


gastrectomia totale può avvenire secondo varie modalità
Carcinoma dello stomaco
Chirurgica Radicale Terapia
Gastrectomia
totale
Carcinoma dello stomaco
Chirurgica Radicale Terapia
Gastrectomia
totale
Carcinoma dello stomaco
Chirurgica Radicale Terapia
Gastrectomia
totale
Carcinoma dello stomaco
Chirurgica Radicale Terapia
Gastrectomia
totale
Carcinoma dello stomaco
Chirurgica Radicale Terapia
Gastrectomia
totale
Carcinoma dello stomaco
Chirurgica Radicale Terapia
Gastrectomia
totale
Carcinoma dello stomaco
Chirurgica Radicale Terapia
Gastrectomia
totale
Carcinoma dello stomaco
Chirurgica Radicale Terapia
Gastrectomia
totale
Carcinoma dello stomaco
Chirurgica Radicale Terapia
Gastrectomia
totale
Carcinoma dello stomaco
Chirurgica Radicale Terapia
Gastrectomia
totale
Carcinoma dello stomaco
Chirurgica Radicale Terapia
Gastrectomia
totale
Carcinoma dello stomaco
Chirurgica Radicale Terapia
Gastrectomia
totale
Carcinoma dello stomaco
Chirurgica Radicale Terapia
Gastrectomia
totale
Carcinoma dello stomaco
Chirurgica Radicale Terapia
Gastrectomia
totale
Carcinoma dello stomaco
Chirurgica Radicale Terapia
Gastrectomia
totale
Carcinoma dello stomaco
Chirurgica Radicale Terapia

Ricanalizzazione

Su ansa digiunale alla Roux


Carcinoma dello stomaco
Chirurgica Radicale Terapia

Ricanalizzazione

Ansa interposta
Carcinoma dello stomaco
Chirurgica Radicale Terapia

Ricanalizzazione

Anastomosi esofago-digiunale
termino-laterale su ansa ad omega
con anastomosi latero-laterale al
piede dell’ansa
Carcinoma dello stomaco
Prognosi

I risultati a distanza della terapia chirurgica del cancro


gastrico sono poco incoraggianti:
la sopravvivenza a 5 anni dopo exeresi con finalità radicale è
valutabile globalmente intorno al 15%

Tuttavia esistono notevoli variazioni in rapporto a vari


parametri:
• Sede del tumore
• Istotipo
• Grado di diffusione
• Invasione linfonodale
Carcinoma dello stomaco
Prognosi

Il cancro infiltrante e quello ulcerato hanno prognosi peggiore


rispetto a quello vegetante

Il cancro di tipo diffuso è più grave di quello intestinale

Le localizzazioni cardiali e fundica hanno prognosi peggiore

Profondità di invasione della parete gastrica

Invasione linfonodale - Livello dei linfonodi interessati


Tumori dello stomaco
GIST (Gastrointestinal stromal tumors)
Tumori dello stomaco
GIST (Gastrointestinal stromal tumors)
Tumori dello stomaco
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Tumori dello stomaco
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Tumori dello stomaco
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Tumori dello stomaco
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Tumori dello stomaco
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