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Università degli studi di Cagliari

Facoltà di Medicina e Chirurgia

Corso di Chirurgia Generale I


Prof. G.P.Farina
Anatomia dell’Esofago
Organo tubulare di circa 25 cm di lunghezza che ha il compito
di portare il bolo alimentare dal faringe allo stomaco

Il lume esofageo ha un diametro di circa 2-


3 cm, tuttavia in condizione di riposo il
lume dell’esofago è virtuale e la mucosa
appare ripiegata in pliche longitudinali

Il limite superiore è situato all’altezza della


VI vertebra cervicale, mentre quello
inferiore si trova al cardias, a livello della
XI-XII vertebra toracica
Anatomia dell’Esofago

Esofago Cervicale ~
5-6 cm
Lunghezza dei Esofago Toracico
vari segmenti ~ 16 cm
dell’esofago
Esofago Addominale
~ 4-5 cm

• Muscolo Cricofaringeo (15


cm AD)
• Arco aortico (21 cm AD)
Restringimenti
fisiologici • Bronco principale sinistro
(24 cm AD)
• Jatus esofageo diaframma
(36 cm AD)
Anatomia dell’Esofago
La parete esofagea è costituita da tre tonache

Mucosa
Rivestita da epitelio
pavimentoso non corneificato

Sottomucosa

Muscolare
• Strato interno circolare
• Strato esterno longitudinale

La muscolatura dell’esofago è completamente striata nella parte cervicale, essendo la


continuazione della muscolatura faringea. A cominciare dalla porzione toracica
gradatamente la muscolatura liscia si sostituisce a quella striata
Anatomia dell’Esofago
Vascolarizzazione dell’esofago

Esofago Cervicale
•Arterie tiroidee inferiori

Esofago Toracico
• Arterie intercostali
• Arterie esofagee
• Arterie bronchiali

Esofago Addominale
• Arterie freniche
• Arteria gastrica sinistra
Vascolarizzazione segmentaria, pertanto l’esofago, specie nel tratto superiore,
non rimane vitale se mobilizzato per un tratto esteso
Anatomia dell’Esofago
Vascolarizzazione dell’esofago

Il drenaggio venoso corrisponde


alla distribuzione arteriosa

Nel terzo inferiore dell’esofago sono


presenti anastomosi tra il sistema venoso
portale e quello sistemico che possiedono
grande importanza nella patogenesi delle
varici esofagee
Anatomia dell’Esofago

La rete linfatica è particolarmente ricca


nella sottomucosa e nella parete
muscolare. I vasi linfatici si estendono
riccamente in senso longitudinale

I vasi linfatici drenano in linfonodi


periesofagei (superiori, medi e inferiori),
intertracheobronchiali, paratracheali, e
da questi verso l’alto ai linfonodi del
collo e verso il basso a quelli del plesso
celiaco e della piccola curva gastrica
Anatomia dell’Esofago

L’innervazione dell’esofago
deriva in parte dai rami
esofagei del nervo vago, in
parte dal tronco del
simpatico: i primi sono
motori e sensitivi, il secondo
ha funzione specialmente
vasomotrice

L’innervazione simpatica e vagale


dell’organo avviene attraverso due
reti: intramuscolare (plesso di
Auerbach) e sottomucosa (plesso di
Meissner)
Fisiologia dell’Esofago

Peristalsi Primaria

Peristalsi Secondaria

Peristalsi Terziaria
Semeiotica dell’Esofago

Disfagia

Rigurgito

Scialorrea

Odinofagia

Esame Obiettivo Solitamente “Muto”


PATOLOGIE FUNZIONALI
DELL’ESOFAGO
PATOLOGIE FUNZIONALI
DELL’ESOFAGO
• Acalasia
Primitive • Spasmo esofageo diffuso
• Diverticoli esofagei

• Presbiesofago

Secondarie • Sclerodermia
• Neuropatia diabetica
• Neuropatia alcolica
ACALASIA
Definizione

Malattia funzionale dell’esofago


caratterizzata dalla scomparsa della
peristalsi primaria e dalla
alterazione del riflesso di apertura
del LES con conseguente progressiva
dilatazione dell’esofago
(Megaesofago Acalasico)
ACALASIA
Epidemiologia

•Incidenza: circa 1:100.000


•Compare in tutte le età, maggior frequenza
20 – 50 anni
•Sesso: Rapporto M/F = 1/2
ACALASIA
Eziologia

• La causa di questa affezione risulta attualmente


sconosciuta
• Degenerazione del plesso nervoso intramurale
di Auerbach
• Analogie con la Malattia di Chagas
M. Di Chagas ACALASIA

Eziologia: Tripanosoma Cruzi

Patogenesi: Azione tossica del parassita sulle cellule


nervose
•Determina un interessamento sistemico
• Vengono interessati in particolare Encefalo,
Apparato digerente, Cuore e Apparato urinario

Distruzione dei plessi nervosi Megaesofago


di Meissner e Auerbach (5% pazienti)
ACALASIA
Fisiopatologia

Grave alterazione della motilità esofagea per:


• Perdita della peristalsi primaria
• Presenza di onde ripetitive terziarie inefficienti (acalasia
vigorosa)
• Alterato rilasciamento del LES

Progressiva dilatazione del viscere con


ristagno di saliva e alimenti
ACALASIA
Anatomia
Patologica
Microscopica

Riduzione del numero dei neuroni dei plessi di


Meissner e Auerbach, in particolare in
corrispondenza del LES

Alterazioni a livello dei nuclei centrali del vago


(Ambiguo) e segni di degenerazione a carico delle
fibre vagali
ACALASIA
Anatomia
Macroscopica Patologica
Fasi iniziali:
• Parete esofagea nella norma
• Ispessimento del segmento esofageo inferiore per
ipertrofia e ipertono della tonaca muscolare

Fasi tardive:
• Mucosa sottile e pallida
• Muscolatura assottigliata e localmente assente
• Atrofia della parete esofagea con aspetto a “carta
velina”
ACALASIA Clinica

• Disfagia “capricciosa” e paradossa


I stadio
• Crisi di dolore retrosternale crampiforme

• Disfagia più frequente


II stadio • Rigurgito precoce
• Crisi di dolore retrosternale crampiforme

• Disfagia costante
• Rigurgito tardivo
III stadio • Scialorrea
• Calo ponderale
• Polmonite ab ingestis
ACALASIA
Diagnosi

• Clinica
• Radiologia tradizionale
• Endoscopia
• Manometria esofagea
ACALASIA
Diagnosi

Rx Esofago

•Dilatazione ed allungamento
(Megaesofago sigmoide) “a Calza”
•Stenosi cardiale a “coda di topo”
•Profilo mucoso regolare
•Ristagno del mezzo di contrasto
•Assenza della bolla gastrica
ACALASIA
Rx Esofago Diagnosi

Notevole
dilatazione
dell’esofago

Stenosi
serrata
regolare a
“coda di topo”
Rx Esofago ACALASIA Diagnosi

Inadeguata opacizzazione
dello stomaco e del duodeno
ACALASIA
Diagnosi
EGDS

• Dilatazione del viscere


• Ristagno alimentare
• Lesioni mucose (Esofagite)
• Sensazione di scatto al passaggio del LES
• Degenerazione neoplastica (fasi molto
avanzate)
ACALASIA
EGDS Diagnosi

Acalasia:
Esofago Normale Dilatazione dell’esofago;
Mucosa pallida
ACALASIA
EGDS Diagnosi

Acalasia: Acalasia:
Ipertono del LES Iperplasia della mucosa
ACALASIA
Diagnosi
Manometria esofagea

• Scomparsa della peristalsi primaria del


corpo esofageo
• Presenza di onde terziarie ripetitive non
propulsive
• Incoordinato e incompleto rilasciamento
post-deglutitorio del LES
ACALASIA
Diagnosi

Manometria esofagea
ACALASIA
Complicanze
Esofagee •Esofagite
•Emorragie
•Perforazione
•Cancerizzazione

Generali • Calo ponderale


• Anemia
• Stato settico
• Polmonite ab ingestis
• Ascesso polmonare
• Bronchite cronica
ACALASIA
Terapia

Medica Calcio – Antagonisti (Nifedipina)


poco efficace, numerosi effetti collaterali

Endoscopica Dilatazioni pneumatiche del LES


Benefici di breve durata, necessarie numerose sedute
Tossina botulinica

Chirurgica Esofago-cardiomiotomia longitudinale sec.


Heller + plastica antireflusso
ACALASIA
Terapia

Intervento Chirurgico

Esofago-cardiomiotomia
extramucosa sec. Heller
per via toracica sinistra
ACALASIA
Terapia

Intervento Chirurgico

Esofago-cardiomiotomia
extramucosa sec. Heller
per via toracica sinistra
ACALASIA
Terapia

Intervento Chirurgico

Esofago-cardiomiotomia
extramucosa sec. Heller
per via toracica sinistra
ACALASIA
Terapia

Intervento Chirurgico

Esofago-cardiomiotomia
extramucosa sec. Heller
per via toracica sinistra
ACALASIA
Terapia

Intervento Chirurgico

Esofago-cardiomiotomia
extramucosa sec. Heller
per via toracica sinistra
ACALASIA
Terapia

Intervento Chirurgico

Esofago-cardiomiotomia
extramucosa sec. Heller
per via toracica sinistra

Miotomia longitudinale
ACALASIA
Terapia

Intervento Chirurgico

Esofago-cardiomiotomia
extramucosa sec. Heller
per via toracica sinistra
ACALASIA
Terapia

Intervento Chirurgico

Esofago-cardiomiotomia
extramucosa sec. Heller
per via toracica sinistra
ACALASIA
Terapia

Intervento Chirurgico

Esofago-cardiomiotomia
extramucosa sec. Heller
per via toracica sinistra
ACALASIA

Terapia
Sequele intervento di Heller

1. Persistenza della disfagia


- miotomia incompleta
- sclerosi cicatriziale della miotomia
- plastica antireflusso troppo serrata (gas bloat
syndrome)

2. Sindrome da reflusso gastro esofageo


Spasmo Esofageo Diffuso
Definizione

Disordine primitivo della motilità esofagea,


con ipertono e iperattività della
muscolatura della metà inferiore
dell’esofago, dovuta a contrazioni terziarie
abnormi che compaiono saltuariamente
intercalate alle normali onde peristaltiche
Spasmo Esofageo Diffuso
Epidemiologia

Compare in tutte le età, maggior frequenza


20 – 50 anni

Colpisce indifferentemente i due sessi


Spasmo Esofageo Diffuso
Fisiopatologia

• Normali contrazioni peristaltiche a carico del


1/3 superiore dell’esofago
• Comparsa di onde terziarie, ripetitive e non
propulsive nella metà inferiore dell’esofago
(ipereccitabilità delle cellule gangliari ?)
• La funzione del LES appare del tutto nella
norma
Spasmo Esofageo Diffuso
Clinica

Quadro clinico influenzato da fattori psicologici:


• Stress
• Stati d’ansia

Dolore retrosternale pseudo-anginoso ma con irradiazione


a cuffia verso la base del collo

Disfagia Paradossa (lunghi periodi di apparente benessere)


Spasmo Esofageo Diffuso
Diagnosi

• Clinica
• Radiologia tradizionale
• Manometria esofagea

Spesso la diagnosi è misconosciuta per lungo tempo


L’esame radiologico e la manometria sono caratteristici, ma
devono essere eseguiti mentre il paziente ha l’attacco doloroso
Spasmo Esofageo Diffuso
Diagnosi
Rx Esofago

Spasmi segmentari sovrapposti

Pseudodiverticoli Diverticoli esofagei

Immagine a “cavaturaccioli” o a “corona di rosario”


Spasmo Esofageo Diffuso
Diagnosi
Manometria esofagea

Peristalsi normale nel 1/3 superiore dell’esofago

Disperistaltismo nella metà inferiore dell’esofago

Normale attività del LES (talvolta ipertonico)


Spasmo Esofageo Diffuso
Diagnosi

Manometria
esofagea
Spasmo Esofageo Diffuso
Terapia

Medica Calcio – Antagonisti (Nifedipina),


Nitroglicerina, Isosorbide dinitrato
poco efficace, numerosi effetti collaterali

Endoscopica Dilatazioni pneumatiche


Benefici di breve durata, necessarie numerose
sedute

Chirurgica Miotomia longitudinale della metà


inferiore dell’esofago
Sclerodermia

In corso di sclerosi sistemica, l’esofago può


presentare lesioni consistenti in atrofia della
muscolatura liscia con ipostenia dei due terzi
inferiori del corpo esofageo e incontinenza del
LES

Dal punto di vista anatomo-patologico la parete del viscere


risulta sottile e atrofica, possono essere presenti aree di
fibrosi
Sclerodermia
Clinica

Disfagia inizialmente limitata ai cibi solidi,


nelle fasi avanzate estesa anche ai liquidi

Pirosi retrosternale e reflusso acido (legati


al reflusso gastroesofageo e alla esofagite)
Sclerodermia
Diagnosi

Rx Esofago Dilatazione dell’esofago

EGDS • Dilatazione del viscere


• Lesioni mucose (Esofagite)
Sclerodermia
Diagnosi

Manometria esofagea

Riduzione marcata
dell’ampiezza delle contrazioni
della muscolatura liscia

Riduzione della pressione


del LES a riposo