Università degli studi di Cagliari

Facoltà di Medicina e Chirurgia

Chirurgia Generale A

Diverticoli Esofagei

Corso di Chirurgia Generale I

 Diverticoli Esofagei
Definizione

Estroflessioni della parete

dell’esofago che possono essere
formate unicamente dalla mucosa e
dalla sottomucosa o da tutte le
normali componenti della stessa
parete esofagea
 Diverticoli Esofagei
Classificazione
Anatomo-Funzionale

Diverticoli Faringo-Esofagei (o di Zenker)

Iuxtasfinterici
Diverticoli Epifrenici

Extrasfinterici Medio-esofagei
 Diverticoli Esofagei
Patogenesi

Diverticoli Faringo-Esofagei (o di Zenker)

Pulsione
Diverticoli Epifrenici

All’interno del lume esofageo si vengono a creare, a causa

dell’incoordinazione motoria tra i vari segmenti dell’esofago
stesso, delle “camere di iperpressione” che determinano uno
sfiancamento progressivo e l’estroflessione della parete
esofagea
 Diverticoli Esofagei
Patogenesi

Trazione Diverticoli Medio-esofagei

I linfonodi della regione della biforcazione tracheale a seguito

di processi infiammatori (tubercolosi) possono prendere
aderenza con la parete esofagea. In concomitanza di
riacutizzazioni del processo flogistico vanno incontro a una
retrazione sclero-cicatriziale determinando uno stiramento
della parete esofagea con cui avevano contratto aderenza
 Diverticoli Esofagei
Frequenza

15%

20%
65%

Diverticoli faringo-esofagei (di Zenker)

Diverticoli epifrenici

Diverticoli medio-esofagei
 Diverticoli Esofagei
Faringo-Esofagei (o di Zenker)

Tipo di diverticolo più comune

Età medio-avanzata, lieve prevalenza nel
sesso maschile

Parete costituita unicamente da

mucosa e sottomucosa esofagea

Si costituiscono con un tipico meccanismo

di pulsione che agisce su di un’area di
debolezza anatomica
 Diverticoli Esofagei
Faringo-Esofagei (o di Zenker) Patogenesi

Triangolo di Killian

Zona di debolezza anatomica

delimitata in alto dalle fibre del
muscolo costrittore inferiore del
faringe e in basso dal muscolo crico-
faringeo, non ricoperta da muscolatura
 Diverticoli Esofagei
Faringo-Esofagei (o di Zenker) Patogenesi
Meccanismo di Pulsione

Incoordinazione motoria tra contrazione del muscolo

costrittore inferiore del faringe e rilasciamento del muscolo
crico-faringeo (che costituisce lo sfintere esofageo superiore
UES)

Incoordinazione • Reflusso Gastro-esofageo (determina ipertono

motoria dovuta a: dell’ UES)
• Alterazioni nervose centrali o periferiche
• Danni muscolari o della placca motrice
• Idiopatica
 Diverticoli Esofagei
Faringo-Esofagei (o di Zenker)
Clinica
Fasi Iniziali

Quando il diverticolo è ancora di piccola taglia prevale la sintomatologia

legata all’incoordinazione motoria

Disfagia paradossa e capricciosa

Rigurgito

Scialorrea
 Diverticoli Esofagei
Faringo-Esofagei (o di Zenker)
Clinica
Fasi Avanzate

Disfagia ingravescente durante il pasto

(per progressiva compressione della parete esofagea da parte della sacca
diverticolare)

Dolore durante il pasto

Tumefazione in regione cervicale

(si accresce durante il pasto, facilmente riducibile con gorgoglio
caratteristico)

Alitosi fetida (per ristagno alimenti)

 Diverticoli Esofagei
Faringo-Esofagei (o di Zenker)
Complicanze
Broncopolmoniti “ab ingestis”

Compressione delle strutture nervose circostanti

Ricorrente Disfonia

S. Di Claude Bernard Horner

Simpatico cervicale
(miosi, ptosi ed enoftalmo)

• Flemmone del collo

Perforazione (rara) • Mediastinite
Diverticoli Esofagei
Faringo-Esofagei (o di Zenker) Diagnosi

• Clinica
• Rx Faringe-Esofago
• Endoscopia
• Manometria esofagea
• Ph-metria
 Diverticoli Esofagei
Faringo-Esofagei (o di Zenker)
Diagnosi
Rx Faringe-Esofago

Eseguita in diverse proiezioni,

fornisce informazioni circa la sede,
il volume e i rapporti del diverticolo
 Diverticoli Esofagei
Faringo-Esofagei (o di Zenker)
Diagnosi
Rx Faringe-Esofago

Eseguita in diverse proiezioni,

fornisce informazioni circa la sede,
il volume e i rapporti del diverticolo
 Diverticoli Esofagei
Faringo-Esofagei (o di Zenker)
Diagnosi
Endoscopia

Va eseguita con particolare

cautela perché se il colletto del
diverticolo è ampio
l’endoscopio può penetrare nel
diverticolo stesso col rischio di
perforazione
 Diverticoli Esofagei
Faringo-Esofagei (o di Zenker)
Diagnosi
Manometria

Può mettere in evidenza l’incoordinazione motoria, alla base della

formazione del diverticolo

Ph-metria

Importante nella diagnosi del reflusso gastro-esofageo da cui può dipendere

l’ipertono del muscolo crico-faringeo, che può essere la causa
dell’incoordinazione motoria faringo-esofagea
 Diverticoli Esofagei
Faringo-Esofagei (o di Zenker)
Terapia
Chirurgica

Diverticolectomia

Miotomia del muscolo Crico-faringeo

Utile in caso di ipertono o di alterato rilasciamento dell’UES

Da alcuni associata costantemente alla diverticolectomia

Diverticolectomia
 Diverticoli Esofagei
Epifrenici

Circa il 20% di tutti i diverticoli

esofagei
Età media

Parete costituita da tutte le normali

componenti della parete esofagea

Si costituiscono con un tipico meccanismo

di pulsione e hanno dimensioni
generalmente modeste (diametro < 4cm)
 Diverticoli Esofagei
Epifrenici Patogenesi
Si formano a livello del terzo distale dell’esofago, poco sopra il diaframma,
dove non è riconoscibile un’area di debolezza anatomica

Meccanismo di Pulsione
Alterazione della progressione della peristalsi
Alterato rilasciamento del LES
• Acalasia
• Spasmo esofageo diffuso
• Reflusso gastro-esofageo

Spasmi prolungati del LES

 Diverticoli Esofagei
Epifrenici Clinica
Inizialmente i sintomi sono modesti o sono limitati a quelli della eventuale
patologia di base (Acalasia, SED, Malattia da reflusso gastro-esofageo)

Nelle fasi più avanzate Disfagia ingravescente durante il pasto

prevale la sintomatologia
legata allo sviluppo della Tensione dolorosa retrosternale
sacca diverticolare
Scialorrea

Rigurgito

Singhiozzo (per irritazione del n. frenico)

Turbe del ritmo cardiaco (rare)

Diverticoli Esofagei
Epifrenici Diagnosi

• Clinica
• Rx-Esofago
• Endoscopia
• Manometria esofagea
• Ph-metria
 Diverticoli Esofagei
Epifrenici
Diagnosi
Rx-Esofago

Eseguita in diverse proiezioni, fornisce

informazioni circa la sede, il volume e i
rapporti del diverticolo
 Diverticoli Esofagei
Epifrenici Diagnosi
Endoscopia

Va eseguita con particolare cautela perché se il colletto del diverticolo è

ampio l’endoscopio può penetrare nel diverticolo stesso col rischio di
perforazione
 Diverticoli Esofagei
Epifrenici
Diagnosi
Manometria

Può mettere in evidenza l’incoordinazione motoria, alla base della

formazione del diverticolo

Ph-metria

Importante nella diagnosi del reflusso gastro-esofageo da cui può dipendere

l’alterato rilasciamento del LES
 Diverticoli Esofagei
Epifrenici Terapia
Chirurgica

Diverticolectomia (per via toracotomica)

Miotomia longitudinale extramucosa dell’esofago

sottostante il diverticolo ed eventuale plastica
antireflusso
 Diverticoli Esofagei
Epifrenici

Diverticolectomia
 Diverticoli Esofagei
Medio-esofagei

Circa il 15% di tutti i diverticoli

esofagei

Parete costituita da tutte le normali

componenti della parete esofagea

Colletto ampio

Si costituiscono con un meccanismo di trazione

e hanno dimensioni generalmente modeste
 Diverticoli Esofagei
Medio-esofagei Patogenesi
Costituiscono l’esito di una protratta azione di trazione esercitata da un
conglomerato di linfonodi sub-carinali infiammati, che, per un processo di
cicatrizzazione retraente, stirano l’adiacente parete esofagea con la quale
avevano contratto aderenza

Clinica
Sono solitamente asintomatici e costituiscono spesso reperto occasionale in
corso di esami Rx o endoscopici

Se si associa una alterazione

Disfagia capricciosa
motoria
 Diverticoli Esofagei
Medio-esofagei Complicanze

Flogosi della parete Se si estende alla parete esofagea

può dare una stenosi del viscere
(Molto rara)

Perforazione del diverticolo Mediastinite

Fistola esofago-tracheale acquisita

Diverticoli Esofagei
Medio-esofagei Diagnosi

• Clinica
• Rx-Esofago
• Endoscopia
 Diverticoli Esofagei
Medio-esofagei Diagnosi
Rx-Esofago
 Diverticoli Esofagei
Medio-esofagei Diagnosi
Rx-Esofago
 Diverticoli Esofagei
Medio-esofagei Diagnosi
Endoscopia
 Diverticoli Esofagei
Medio-esofagei Terapia
Essendo i diverticoli medio-esofagei per lo più
asintomatici non si ritiene necessario alcun trattamento

Solo l’instaurarsi delle complicanze costituisce una precisa

indicazione all’intervento chirurgico

Diverticolectomia (per via toracotomica)