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Allergologia Immunologia

clinica
Paolo Emilio Manconi 2007

Allergie respiratorie
Rinite allergica

Processo infiammatorio della mucosa


nasale che consegue ad una reazione
IgE-mediata verso un allergene
specifico.

Esordio: dopo i 10 anni per le forme


stagionali, in età prescolare per quelle
perenni
Rinite
allergica
Rinite allergica

Malattia frequente, causa il 2% delle


visite mediche, colpisce il 10-20%
della popolazione
Rinite Allergica
La prevalenza di rinite
continua a crescere
“Is the prevalence of adult asthma and allergic rhinitis still
increasing?
Results of an italian study”
21%

6876 p<0.01
15% pts

9.0%
NS, p=0.188

3.0%

91-93 98-00 91-93 98-00 anni


Rinite Asma

Verlato G., et al. JACI 2003


La rinite allergica
è sottodiagnosticata
In Italia 1 persona su 6
presenta rinite allergica
Impatto della rinite sulla attività
lavorativa

La rinite allergica è una malattia che causa sia perdita di


giorni
di lavoro sia riduzione della produttività. Inoltre, l’impiego
di antistaminici anti-H1 (1a generazione) riduce
ulteriormente
la produttività in ambito lavorativo.

Negli Stati Uniti la rinite allergica si traduce in 811.000


giornate
di lavoro perse, 824.000 giorni di scuola persi e 4.230.000
giorni
con attività ridotta.

Questi dati indicano che la rinite allergica può avere un


importante impatto sulla produttività.

World Health Organization Initiative Allergic Rhinitis and its Impact on Asthma- (ARIA 2/2001)
Epidemiologia ed impatto
socio-economico di rinite ed
asma
La Rinite aumenta i costi dell’Asma.

La presenza di rinite nel paziente asmatico


aumenta
i costi diretti ed indiretti del 46% rispetto ai costi
sanitari del paziente solo asmatico

Yawn BP, J Allergy Clin Immunol 1999;103:54-9


Storia naturale

Rinite Asma
Prevalence of Asthma and Allergic Rhinitis in
Conscripts
during 1983 and 1993-95

80
%
77%
60
44%
40
RHINITIS
in ASTHMA
20

0
1983 1993-1995
G. Ciprandi et al. Int Arch Allergy Immunol 1996
L’asma è significativamente
più frequente nei rinitici

Prevalence of asthma in rhinitic


patients: 10.5 - 43.0%

Leynaert B, et al., JACI 2000; 106: S201-5


Rinite allergica: etiologia

► pollini
stagionale
► acari
perenne
► muffe
stagionale
► epitelidi animali
secondo stimolo
► alimenti (uova, latte)
secondo stimolo
► acido acetilsalicilico
secondo stimolo

> Reattività a stimoli irritativi


FLOW CHART DIAGNOSI
MALATTIE ALLERGICHE
► ANAMNESI
► ESAME OBIETTIVO
 PRIMA IPOTESI DIAGNOSTICA

► INDAGINI LABORATORIO E STRUMENTALI

► INTERPRETAZIONE DEI DATI E FORMULAZIONE


DIAGNOSI
► EVENTUALE TERAPIA
► REINTERPRETAZIONE SULLA BASE DEI RISULTATI
OTTENUTI
ANAMNESI

FAMILIARE
PREDISPOSIZIONE FAMILIARE
(ATOPIA)

ALTRE PATOLOGIE IMMUNOLOGICHE


ANAMNESI

FISIOLOGICA
LAVORATIVA

ABITUDINI DI VITA
-AMBIENTE
- FUMO
-SPORT
-HOBBIES
ANAMNESI

PATOLOGICA REMOTA
INFEZIONI RESPIRATORIE

ALTRE MALATTIE IMMUNOLOGIHE


REAZIONI A FARMACI

ALTRE MALATTIE IMMUNOLOGICHE


ANAMNESI
► PATOLOGICA PROSSIMA
RICHIEDE UN BUON MESTIERE
STAGIONALITA’
ACCESSIONALITA’
COSTANTE MODALITA’ DI
INSORGENZA

TERAPIE PRATICATE PER LA


STESSA O ALTRE PATOLOGIE
ESAME OBIETTIVO

puo’ essere muto


-accessionalità
-terapia in atto

Secondo me ha comunque grande importanza, anche per


la possibilità di scoprire altre patologie…..
LAB ASPECIFICO

HA UNA MALATTIA ALLERGICA ??


LAB ASPECIFICO

HA UNA MALATTIA ALLERGICA ??

ECP (proteina cationica di eosinofili)


EOSINOFILI (att.ne falsi negativi!)
TRIPTASI
TEST SPECIFICI PER ALLERGIE

► QUALE ALLERGENE E’ RESPONSABILE


??
TEST SPECIFICI PER ALLERGIE

► IN VIVO
 TEST CUTANEI
 TEST PROVOCAZIONE
 TEST ELIMINAZIONE

► IN VITRO
 RAST
 RELEASE MEDIATORI DA BASOFILI
Rinite allergica: clinica

► Prurito nasale
► crisi
Frequente
di
starnutazione prurito al velo
► rinorrea pendulo e
► senso di ostruzione faringe
nasale

Spesso anche congiuntivite allergica


Rinite allergica: clinica

► Sintomatologia
 stagionale
Quasi tutti i pollini
 non stagionale
acari
complicanze
► Ostruzione dei meati delle cavità
sinusali sinusite
► Otite
► Disturbi del sonno
► anosmia
CLASSIFICAZIONE RINITI
► ALLERGICA
► INFETTIVA
 ACUTA VIRALE, BATTERICA
 CRONICA BATTERICA, FUNGINA
► PERENNI NON ALLERGICHE
 IDIOPATICA (VASOMOTORIA)
 RINITE NON ALLERGICA CON EOSINOFILIA
► MISCELLANEA
 ATROFICA (KLEBSIELLA OZAENAE)
 DA FARMACI E DROGHE
► ASPIRINA
► VASOCOSTRITTORI NASALI
► ANTI-IPERTENSIVI
► COCAINA
 MECCANICA: IPERTROFIA TURBINATI, DEVIAZIONE SETTO, POLIPOSI
 GRANULOMATOSE: WEGENER, SIFILIDE, SARCOIDOSI
DIAGNOSI DIFFERENZIALE
► NON SEMPRE SEMPLICE
 ANAMNESI
 ESAME OBIETTIVO
 EOSINOFILI (FORME ALLERGICHE MA
ANCHE RINITE NON ALLERGICA CON
EOSINOFILIA)
 IgE
DIAGNOSTICA
IN VIVO IN VITRO
► Test cutanei ► RAST
► Eliminazione ► Releasemediatori
► provocazione da basofili
IN VIVO
► TESTCUTANEI ALLERGIE
RESPIRATORIE

PRICK

INTRADERMICI
PRICK TEST
PRICK
► ACARI MAGGIORI
► DERIVATI EPIDERMICI ANIMALI DOMESTICI
► MICOFITI
 ALTERNARIA
 CLADOSPORIUM
► POLLINI
► IMENOTTERI
PRICK
► ELIMINAZIONE FATTORI INTERFERENTI
 Anti-H BREVE AZIONE 2 giorni
 Chetotifene, triciclici 2 settimane
 Anti-H come astemizolo 1 mese

 I CS non influenzano
FIN QUI

Rinitie allergica
► Test provocazione con rinomanometria
TRATTAMENTO IDEALE
DELLE PATOLOGIE
ALLERGICHE
OBIETTIVI DEL TRATTAMENTO
•RIDUZIONE DELLA FLOGOSI
•RISOLUZIONE DELLA SINTOMATOLOGIA
•PREVENZIONE DELLE RECIDIVE E DELLE
COMPLICANZE
•MIGLIORAMENTO DELLA QUALITA’ DELLA
VITA
La strategia terapeutica
della rinite allergica
segue le stesse regole

e si basa sull’impiego di diversi


strumenti terapeutici, che
andranno impiegati
contemporaneamente o
singolarmente secondo le
condizioni cliniche
Gli strumenti del trattamento
► Non farmacologici
 Prevenzione del contatto con gli allergeni
 Immunoterapia specifica (ITS)
 “educazione” del paziente

► Farmacologici
Gli strumenti del trattamento

►Non farmacologici
 Prevenzione del contatto con gli allergeni
 Immunoterapia specifica (ITS)
 “educazione” del paziente

► Farmacologici
Allontanamento
dell’allergene
indicato
quando possibile

Farmacoterapia Immunoterapia
• efficacia
costi
• sicurezza
• prescrizione
• efficacia
• facilità di somministrazione specialistica
• può modificare la
storia naturale

Educazione del
paziente
Sempre indicata
“detailed training of patients with
rhinitis improves compliance with
treatment, reduces concomitant
asthma symptoms, and reduces the
use of symptomatic drugs”
Gani F et al, Allergy 2001

Categoria II, evidenza B


► Le misure intese a ridurre la concentrazione
ambientale di allergene indoor (acari e animali
domestici) andrebbero sempre applicate,
nonostante le evidenze sperimentali attualmente
disponibili rimangano controverse (c).
► Al momento, la misura più efficace dal punto di
vista clinico è l’utilizzo di fodere impermeabili (A). I
filtri HEPA possono ridurre i sintomi da
esposizione ad allergeni animali indoor (B)
► L’utilizzo di materassi in lattice non costituisce un
vantaggio rispetto ai materiali tradizionali.
Custovic A et al, Clin Exp Allergy 2003
Liccardi G et al, Respir Med 2005
muno Terapia Specifica I
Efficacia a lungo termine dell’Immunoterapia
Sottocutanea (A)
Sublinguale ( B)
Effetto sulla reattività bronchiale aspecifica
Sottocutanea (A).
Grembiale 2000; Walker 2001
Sublinguale (A)
Pajno 2004; Marogna 2004

Prevenzione di nuove sensibilizzazioni


Sottocutanea (B)
Pajno 2001; Purello 2001; Eng 2002
Sublinguale (B)
Marogna 2004; Marogna 2005
Gli strumenti del trattamento
► Non farmacologici
 Prevenzione del contatto con gli allergeni
 Immunoterapia specifica (ITS)
 “educazione” del paziente

►Farmacologici
Terapia Farmacologica per la Rinite
Allergica
► Corticosteroidi
 I topici intranasali sono raccomandati come
terapia di prima linea quando la congestione
nasale è la sintomatologia prevalente della Rinite
Allergica
 I CS sistemici vanno riservati a casi di particolare
gravità o con particolarità che rendano non
praticabili i topici
► Decongestionanti
 Topici
 Sistemici
► Antistaminici
► Decongestanti/antistaminici in
combinazione
► Stabilizzatori delle Mast cellule (cromoni)
► Antileucotrienici
Corey et al. Ear Nose Throat J. 2000;79:690.
American Academy of Allergy, Asthma and Immunology. The Allergy Report. Volume 2: Diseases of the Atopic Diathesis.
Milwaukee, WI: American Academy of Allergy, Asthma and Immunology; 2000:13–50.
ANTILEUCOTRIENICI

Nella rinite gli antileucotrienici non sono superiori agli


antistaminici in termini di efficacia e sono inferiori agli
steroidi topici (A).

Il loro utilizzo nella rinite può essere preso in considerazione


quando coesistono i sintomi di asma bronchiale (B).

Possono essere utilizzati come add-on therapy nelle forme


che non rispondono alla terapia tradizionale.

Il profilo di sicurezza sembra essere ottimale.


Farmaci per la rinite allergica: effetto sui sintomi
starnuti rinorrea ostruzione prurito s.oculari

Antiistaminici
orali +++ +++ 0 + +++ ++
intranasali ++ +++ + ++ 0
oculari 0 0 0 0 +++
Corticosteroidi +++ +++ ++ ++ +
Cromoni
intranasal + + + + 0
oculari 0 0 0 0 ++
Decongestionanti
intranasali 0 0 ++ 0 0
orali 0 0 + 0 0
Anticolinergici 0 +++ 0 0 0
Antileucotrienici 0 + ++ 0 ++
Corticosteroidi intranasali
• Il tempo d’azione e quello di max
beneficio è più lungo rispetto agli
antistaminici
• da 4 a 12 dopo la prima assunzione
•Possono essereterapeutico
• massimo beneficio dati in associazione
nelle prime 2
settimane
con gli antistaminici in quei pazienti
con sintomatologia nasale cronica o
che presentano in associazione
sintomatologia oculare
• I pazienti dovrebbero essere istruiti
che una volta raggiunto il risultato il
farmaco dovrebbe essere
somministrato con regolarità, anche
in assenza di sintomi, riducendo il
Terapia Farmacologica per la Rinite
Allergica

► Corticosteroidi
 I topici intranasali sono raccomandati
come terapia di prima linea quando la
congestione nasale è la sintomatologia
prevalente della Rinite Allergica
► Decongestionanti
 Topici
 Sistemici
► Antistaminici
► Decongestanti/antistaminici in combinazione
► Stabilizzatori delle Mast cellule
► Antileucotrienici
MARCIA ALLERGICA

Whan U Allergy 2000


One airway…one disease
►È molto frequente l’associazione nello
stesso individuo, nello stesso tempo o
in tempi diversi, di rinite e asma
bronchiale.
► La base patogenetica è analoga
Asma bronchiale
allergico
2007
Asma bronchiale allergico:
introduzione
Purtroppo...
► In tutto il mondo l’asma è in aumento: solo in Italia
3.000.000 di persone
► Spesso non viene diagnosticato
► Spesso non viene trattato adeguatamente
► Ancora si può morire di crisi asmatica
Asma bronchiale allergico:
introduzione

Per fortuna...
► E’ possibile curare l’asma e prevenire le
crisi asmatiche
► E’ possibile consentire al paziente un
normale stile di vita
► Sono disponibili nuovi farmaci efficaci e
ben tollerati
Asma bronchiale allergico:
definizione

Malattia delle vie aeree caratterizzata da


 iperresponsività dell’albero tracheobronchiale a
stimoli di vario genere
 ostruzione accessionale reversibile del flusso
aereo ed bronchiale
 Infiammazione cronica della parete bronchiale
con progressivo “rimodellamento” e lenta
evoluzione verso la fibrosi
Asma bronchiale allergico:
definizione

E’ una malattia infiammatoria cronica


►Nei soggetti predisposti causa:
· Broncocostrizione, rigonfiamento della parete delle vie
aeree, formazione di tappi di muco
· ricorrenti episodi di respiro sibilante, dispnea, oppressione
toracica e tosse
· aumento della responsività delle vie aeree a numerosi
stimoli
· rimodellamento della parete delle vie aeree
Asma bronchiale allergico:
epidemiologia
► 5-8% della popolazione generale
nei paesi industrializzati
► più frequente nei bambini e negli
adolescenti
► può manifestarsi in tutte le età
ASMA
PATOGENESI
OSTRUZIONE BRONCHIALE

AUMENTO
COSTRIZIONE
SPESSORE
MUSCOLATURA
PARETE
BRONCHIALE
BRONCHIALE

LIQUIDO NEL
LUME BRONCHIALE

P.E.MANCONI
2004
PROTAGONISTI DELL’ASMA

BRONCO SISTEMA
IMMUNITARIO

SISTEMA NERVOSO
Asma bronchiale allergico:
patogenesi allergologica
Asma bronchiale
► Crisi asmatiche
► Intervalli di durata variabile, liberi da
sintomi respiratori, ma…
l’infiammazione persiste
Asma bronchiale allergico: gli
allergeni più comuni
Pollini Acari

Derivati epidermici di animali

Alimenti

Spore fungine
Farmaci
Asma bronchiale allergico:
fattori predisponenti e
scatenanti
Scatenanti: Predisponenti:
•allergeni · Genetici (iraq)
•inquinanti atmosferici · atopia
•infezioni delle V.R.
•attività fisica e iperventilazione
•cambiamenti climatici
•conservanti
•farmaci
•forti emozioni
•reflusso gastro-esofageo
•alterazioni endocrine
i
Asma bronchiale allergico:
Clinica
►tosse
►dispnea accessionale
►respiro sibilante
►senso di oppressione
toracica
Asma bronchiale allergico:
clinica
Esame obiettivo:

► Paziente seduto, dritto o poggiato in


avanti
► respiro rapido e superficiale
► Muscolatura respirtoria accessoria
► ansioso, tachicardico, tosse
► aumenta press. sistolica
Asma bronchiale allergico:
clinica
Esame obiettivo: auscultazione
► prolungamento della fase espiratoria
► sibili espiratori ed inspiratori
► talvolta ronchi

RICORDA: se senti rumori umidi sospetta


processo infettivo o scompenso cardiaco!
Asma bronchiale allergico:
diagnosi
► anamnesi ed esame obiettivo
► misurazione del PEF
► test allergometrici
► eventuali RAST
► spirometria
► Rx torace
► pHmetria esofagea
Asma bronchiale allergico:
monitoraggio

►diariodel PEF
►spirometria periodica (ogni
6-12 mesi)
Il concetto di “infiammazione minima persistente"
Ciprandi et al, J Allergy Clin Immunol 1996

100
allergene (µg/g di polvere)

10

soglia dei
1 sintomi

0,1
0 2 4 6 8 10 12 mesi

infiammazione
minima
sintomi persistente

infiammazione
Il concetto di “infiammazione minima persistente"
Ciprandi et al, J Allergy Clin Immunol 1996

Il bronco cronicamente infiammato va incontro ad un


Processo definito “rimodellamento”: sostanzialmente
Un processo di FIBROSI progressiva che lo trasforma
In un tubo rigido, incapace di adattarsi ai necessari
cambiamenti di calibro
Asma bronchiale allergico:
terapia

Evitare i fattori scatenanti:

► profilassi
ambientale
► smettere di fumare
► attenzione a beta-bloccanti e ASA!
Asma bronchiale allergico:
terapia
Farmaci:
· beta2-agonisti
· anticolinergici
· xantine
· corticosteroidi
· cromoni
· antagonisti dei recettori dei cisteinil-leucotrieni
· chetotifene
· antistaminici
· Immunoterapia specifica
Asma bronchiale allergico:

La terapia più frequente


corticosteroide topico
β-2 agonista long acting

Tutti i pazienti, con l’eccezione dei casi di asma lieve


transitorio, vanno trattati CRONICAMENTE, dato che
l’infiammazione è CONTINUA
Asma bronchiale allergico:
NB

L’asma è una malattia infiammatoria.

L’errore più grave: terapia solo al


momento della crisi (consentito solo
nell’asma lieve intermittente)
Favorisce l’esito in BPCO
(rimodellamento del bronco)
Crisi d’asma

infiammazione
Asma bronchiale allergico:
terapia
Trattamento urgente della crisi asmatica
(paz.te non grave):
· beta2-agonisti a breve durata
d’azione: salbutamolo 2.5-5 mg ogni 20 min
x 3 dosi
· Glucocorticoidi: metilprednisolone 5
mg/kg in bolo, successivamente prednisone 1 mg /
kg per 2-3 dd
Somministrazione farmaci
inalatori: molto meglio con
l’uso degli “spaziatori”..
Asma bronchiale allergico:
terapia
Trattamento urgente della crisi asmatica
(paz.te grave):
· beta2-agonisti a breve durata d’azione:
salbutamolo 2.5-5 mg ogni 20 min x 3 dosi, se non
risponde subito 5mg/ml in nebulizzazione continua con la
maschera dell’ossigeno
· Glucocorticoidi: metilprednisolone 4 mg/kg in
bolo, successivamente prednisone 1 mg / kg per 2-3 dd
· Ossigeno umidificato
· Ricovero ospedaliero tassativo
Asma bronchiale allergico:
terapia 1
Trattamento urgente della crisi asmatica
(paz.te molto grave):
· beta2-agonisti a breve durata d’azione:
salbutamolo 5mg/ml in nebulizzazione continua con la
maschera dell’ossigeno
· Glucocorticoidi: metilprednisolone 4 - 10mg/kg
in bolo, eventualmente da ripetere dopo qualche ora
Asma bronchiale allergico:
terapia 2
· Adrenalina 1 mg intramuscolo (0.3 ogni 20 min) o
IV se edema della glottide o non risposta a
salbutamolo
· Intubazione x respirazione assistita
· Ricovero ospedaliero tassativo
· Equilibrio idro-elettrolitico !
Terapia “di fondo” delle
allergie

► Abolizione del contatto con


l’allergene
► Immunoterapia specifica
ITS
definizione
L’Immunoterapia allergene-
specifica (ITS) consiste nella
somministrazione al soggetto
allergico di quantità crescenti
di allergene, allo scopo di
ridurre i sintomi correlati con
l’esposizione all’allergene
stesso
POSSIBILI MECCANISMI
D’AZIONE
► Induzione di anticorpi “bloccanti” IgG
► Riduzione IgE specifiche (lungo
termine)
► Ridotto recruitment di cellule effettrici
► Shift TH2 TH1
► Anergia T (induzione di apoptosi)
► Induzione di T regolatori
I “vaccini”
► Estrattiacquosi titolati
► allergoidi
► Ricombinanti
► Peptidi sintetici
► DNA codificante
Vie di somministrazione
► Sottocute
► Sublinguale
 Swallow
 Spit
► Orale (compresse)
► Intranasale
► Altre vie “fantasiose” per ora non
impiegabili
Indicazioni ITS
► Allergia a imenotteri
► Allergie respiratorie
 Rinite
 Asma

Allergeni:

Graminacee gatto
DP DF ulivo
Parietaria ambrosia
Artemisia cupressacee