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Pancreatitis Aguda y

Cronica

Dr. Roberto Freue


I.D.I.M. “A. Lanari”
U.B.A.
Diagnostico diferencial de
Hiperamilasemia
Etiologia de la Pancreatitis
Aguda
Causas mas frecuentes
Efecto local de las enzimas
Terminos en Pancreatitis
Aguda
Arch Surg. 1993 May;128(5):586-90.

A clinically based classification


system for acute pancreatitis.
Summary of the International
Symposium on Acute Pancreatitis,
Atlanta, Ga, September 11 through
13, 1992.

Bradley EL 3rd.
Terminos en Pancreatitis
Aguda

 PANCREATITIS AGUDA
 PANCREATITIS AGUDA GRAVE
 PANCREATITIS AGUDA LEVE-
MODERADA
 COLECCIONES LÍQUIDAS AGUDAS
 NECROSIS PANCREÁTICA
 PSEUDOQUISTE AGUDO
 ABSCESO PANCREÁTICO
PANCREATITIS AGUDA
  Proceso inflamatorio del páncreas con afectación
variable de otros tejidos regionales o de órganos o
sistemas alejados.
Generalmente tiene un inicio rápido acompañado
de dolor en epigastrio y resistencia a la palpación
variable, entre resistencia ligera y fenómeno de
rebote. A menudo se acompaña de vómitos, fiebre,
taquicardia, leucocitosis y elevación de enzimas
pancreáticas en sangre y orina.
Anatomía patológica: varía desde edema intersticial
microscópico y necrosis de la grasa pancreática hasta
necrosis y hemorragia macroscópica de áreas
pancreáticas y peripancreáticas.
PANCREATITIS AGUDA
GRAVE

Pancreatitis aguda asociada a fracaso orgánico y/o


complicaciones locales como necrosis, absceso o
pseudoquiste.
La exploración abdominal incluye resistencia a la
palpación, distensión y ruidos peristálticos ausentes o
hipoactivos. Puede palparse una masa epigástrica.
Raramente aparece equímosis en flancos (signo de
Grey Turner) o equímosis periumbilical (signo de
Cullen).
La pancreatitis aguda grave se caracteriza por
tres o más criterios de Ranson o por ocho o más
puntos en el APACHE II.
PANCREATITIS AGUDA
GRAVE (cont)

El fracaso orgánico se define como shock (presión


arterial sistólica <90 mm Hg), insuficiencia
respiratoria (paO2<60 mm Hg), insuficiencia renal
(creatinina en plasma >2 mg/dl tras rehidratación) o
hemorragia gastro-intestinal (>500 ml en 24 h).
Pueden aparecer complicaciones sistémicas como
coagulación intravascular diseminada (plaquetas
<100.000/mm3, fibrinógeno <1 g/l y PDF >80 ?g/ml) o
alteraciones metabólicas graves (Ca++ <7,5 mg/dl). 
PANCREATITIS AGUDA
LEVE-MODERADA

Pancreatitis aguda asociada a mínimo fracaso


orgánico y cursa sin complicaciones.
Responden rápido a reposición de volemia
con normalización de la clínica y los hallazgos
de laboratorio. El parénquima pancreático
sule ser normal en la TAC con contraste. 
COLECCIONES LÍQUIDAS
AGUDAS
Aparecen precozmente en el curso de las
pancreatitis agudas graves. Se localizan en, o cerca
del pancreas y no tienen pared ni tejido fibroso.
Presente en el 30-50% de las pancreatitis
agudas graves. Más de la mitad desaparecen
espontáneamente. Para el diagnóstico suelen ser
necesarios estudios de imagen. Es el primer paso
para la formación de pseudoquistes y abscesos.
NECROSIS PANCREÁTICA
Areas de parénquima pancreático no viable,
típicamente asociado con necrosis de la grasa
peripancreática.
La TAC con contraste es el gold standard para el
diagnóstico, que requiere la presencia de áreas
focales o difusas, bien delimitadas que no captan
contraste, mayores de 3 cm, o una zona mayor del
30%. Es fundamental distinguir entre necrosis
pancreática infectada y estéril, ya que la infección
requiere drenaje quirúrgico. La presencia de
infección requiere el cultivo de muestras extraidas
por punción percutánea.
Necrosis Pancreatica

No contrasta por
delante de la
vena esplenica
Pancreatitis aguda grave en la que se está realizando una punción
aspiración para el diagnóstico de la infección secundaria de la
necrosis
Necrosis Pancreatica

Aproximadamente
50% de la glandula
no muestra refuerzo
con el contraste
PSEUDOQUISTE AGUDO

Colección de jugo pancreático rodeado de una pared


de tejido fibroso o de granulación.
Pueden ser palpables, pero generalmente se
diagnostican por técnicas de imagen. Suelen ser
redondos u ovoidales y tienen una pared bien definida
y visible con ecografía o TAC. Necesita cuatro o más
semanas para formarse
ABSCESO PANCREÁTICO

Colección de pus intraabdominal, generalmente


cerca del pancreas, con poca o ninguna necrosis.
Cuadro infeccioso, que aparece tras cuatro o
más semanas después del inicio de la
pancreatitis. Es fundamental diferenciar la
necrosis infectada del absceso pancreático
Hallazgos Clinicos en la
Pancreatitis Aguda
Criterios de Severidad de
Ranson

 Ranson JHC, Rifkind KM, Roses DF et al.


Prognosis signs and the role operative
management in acute pancreatitis. Surg
Gynecol Obstet. 1974; 139: 69- 81.
Ranson JHC. Etiological and prognosis factors
in human acute pancreatitis: A review. Am J
Gastroenterol 1982; 77: 633- 638
FACTORES PRONÓSTICOS EN LA
PANCREATITIS AGUDA, CRITERIOS DE
RANSON (biliar )

 Ingreso  Edad >70 años


Leucocitos >18.000/mm3
Glucosa >220 mg/dl
LDH >400 U/l
GOT >250 U/l
 48 horas   Caída Hto >10 puntos
Urea >2 mg/dl
Calcio sérico <8 mg/dl
Déficit base >5 mMol/l
Déficit volumen >4 l
FACTORES PRONÓSTICOS EN LA
PANCREATITIS AGUDA, CRITERIOS DE
RANSON ( no biliar )

 Ingreso  Edad >55 años


Leucocitos >16.000/mm3
Glucosa >200 mg/dl
LDH >350 U/l
GOT >250 U/l
 48 horas   Caída Hto >10 puntos
Urea >5 mg/dl
Calcio sérico <8 mg/dl
Déficit base >4 mMol/l
Déficit volumen >6 l
PO2 menor de 60 mmHg
Mortalidad de acuerdo al numero
de criterios de Ranson
Criterios de severidad de
Glasgow
TOMOGRAFIA
Sensibilidad de la TAC para
pancreatitis aguda entre 77% 92%

Especificidad de la TAC para


pancreatitis aguda cercana a 100%

El pancreas puede parecer normal en


el 14-28% de los pacientes con
pancreatitis leve
CRITERIOS PRONÓSTICOS DE LA PANCREATITIS

AGUDA SEGÚN T.A.C.

 Grado 1 TAC normal o con mínimas alteraciones


 Grado 2  Borramiento de la grasa peripancreática
 Grado 3 Grado 2 + extensión espacio virtual peripancreático
 Grado 4  Grado 2 + extensión a 2 espacios virtuales
 Grado 5 Grado 2 + extensión a:
zona pararrenal posterior o pélvica
  zona confluencia mesocolon transverso
  raíz mesenterio

  Ranson JHC, Balthazar C, Caccavale R. Computed


Tomography and the Prediction of pancreatic Abscess in Acute
Pancreatitis. Ann Surg 1985; 201: 656- 663
CLASIFICACIÓN DE BALTHAZAR: VALORACIÓN
MORFOLÓGICA DE LAS PANCREATITIS AGUDAS

SEGÚN LA TAC

Grado A  Páncreas normal


Grado B  Aumento del páncreas, normal y difuso, que incluye:
-irregularidades de la glándula
-dilatación del ducto pancreático
-colecciones líquidas pequeñas sin evidencia de enfermedad
peripancreática
Grado C  Alteraciones pancreáticas intrínsecas asociadas con
cambios inflamatorios en la grasa peripancreática
Grado D  Colección líquida o flemón único bien definido
Grado E  Dos o más colecciones mal definidas o presencia de gas en
o cerca del páncreas
Balthazar EJ, Robinson DL, Megibow AJ, Ranson JHC. Acute
pancreatitis: value of CT in establishing prognosis. Radiology.
1990; 174: 331- 336.
Grado C y Grado D
Grado E
VALORACIÓN DE LA SEVERIDAD DE LA
PANCREATITIS AGUDA POR TAC

Grado de pancreatitis aguda


Páncreas normal  0
Páncreas aumentado de tamaño 1
Inflamación del páncreas y grasa peripancreática  2
Una colección líquida o flemón  3
Dos o más colecciones  4
Grado de necrosis pancreática
No necrosis  0
Necrosis de 1/3 del páncreas  2
Necrosis de 1/2 del páncreas  4
Necrosis > 1/2 del páncreas  6
Score Total: 0- 10
Balthazar EJ, Freeny PC, VanSonnennberg E. Imaging and intervention
in acute pancreatitis. Radiology 1994; 193: 297- 306
ECOGRAFIA
 Para detectar calculos en la via biliar que
no se ven en la TAC
 LIMITACIONES
 El gas intestinal limita la visualizacion en
el 25-33% de los pacientes
 No define concretamente el patron de
diseminacion peripancreatica
 Puede no diagnosticar areas de necrosis
RNM

 Contraindicacion de TAC
CRITERIOS DE GRAVEDAD EN LA
PANCRETITIS AGUDA POR PUNCIÓN
LAVADO

 1.  Aspiración de más de 10 ml de líquido


peritoneal libre, sea cual sea su aspecto
2.  Aspiración de líquido de color marrón
oscuro
3.  Después de lavado con 1 litro de suero
salino se aspira éste de color pajizo

Corfield AP, Willimson RCN, McMahon et al. Prediction of severitiy


in acute pancretitis: prospective comparison of three prognosis
indices. Lancet 1985; 24: 403- 407.
Elementos a considerar en el tratamiento de la
pancreatitis aguda
 Alto índice de sospecha para el diagnóstico de la
enfermedad.
 Aproximación multidisciplinar desde el inicio del proceso.
 Instauración muy precoz de medidas estándar de vigilancia,
en tanto se completa la evaluación de gravedad.
 Protocolización de los algoritmos de diagnóstico etiológico y
de clasificación de gravedad.
 Precoz monitorización y tratamiento intensivo de soporte de
todos los episodios graves.
 Profilaxis de la infección de la necrosis.
 Juiciosa indicación de los procedimientos terapéuticos
invasivos radiológicos, endoscópicos y quirúrgicos.
Metas del Tratamiento
 Tratamiento de
Soporte
 Reducir la inflamacion
 Diagnosticar y tratar
las complicaciones
Tratamiento de soporte
Esencial
Seguimiento clinico estrecho
Nada por boca
Reposicion de fluidos endovenosas
Soporte nutricional
Tratamiento del dolor

Sin beneficio claro


Antibioticos
Disminucion de la secrecion pancreatica
Disminuir la Inflamacion

 Remover Litos impactados


 Lavado Peritoneal
 Remover Proteasas Circulantes
 Disminuior la secrecion Pancreatica
 Inhibir la respuesta inmune
sistemica
Remover Proteasas
circulantes

Lavado Peritoneal
Aprotinina
Plasma Fresco Congelado
Gabexate
Inhibicion de la secrecion
Pancreatica
 Bloqueantes H2
 Glucagon
 Atropina
 5 FU
 Somatostatina
 Octreotide
Algoritmo de tratamiento de pancreatitis
Aguda
Manejo de la Pancreatitis
Litiasica
Test de Función Pancreatica
Manejo del dolor en la pancreatitis
cronica