CHOQUE SPTICO

TEODORO MANUEL REYES VELASQUEZ RESIDENTE DE CIRUGIA

Choque
(shock)
Definicin: Condicin en la cual el transporte sanguneo de oxigeno es insuficiente para satisfacer La demanda metablica celular Sndrome Clnico A -hipotencin arterial(<90/40 mmHg; PAM < 60 mmHg) B - Manifestacin de hipoperfusin tsular sostenida:sndromede dsitrs respiratorio, Isquemias renal y necrosis tubular aguda; encefalopata , disfuncin ventricular, acidosis , falla multiorgnica y muerte. El paciente debe recibir atencin inmediata apenas realizado el diagnostico Durante su traslado a un hospital o en la sala de emergencia . En forma inmediata y simultanea debe: 1. ) permeabilidad de va area, administrar oxigeno por cnula o mascarilla, tubo endotraqueal 2 . )dos vas perifricas en vena de buen calibre, administrar sobre salino Epidemiologa: Sepsis causa frecuente ingreso a UCI ; elevada a morbimortalidad y altos costos hospitalarios. Mortalidad: 17-35%. Incidencia: Incidencia Sirs (68-95%) Sepsis (28-49%) Sepsis grave (2-61%) Shock septico (2-20%)

Sepsis
Definicin: infeccin seguida de las sgte variables: . Generales: fiebre o (>38.3C)o hipotermia <36; FC> 90/min.FR>20/min; alteracin del estado mental ( confusin Delirio somnolencia, sopor) edema y BHE Positivo(> 20m/kg/24hr);hper glicemia >140mg/dL en ausencia DMII. . Inflamatorias: leucocitosis mayor 12000/ml o leucopenia < 4000ml; abastonados> 10%; PCR> 2 DE; pro calcitonina> 2DE. Hemodinmicas:hta arterial( PAS<90mmHg; PAM<70mmHg. Disfuncin de rganos : Hipoxemia arterial (Pa02/FIO2)<300);oliguria <0,5 ml/kg pese a fluido terapia por 2 horas Creatinina mayor 0.5 mg/dl; coagulacin anormal INR > 1.5 o PTT> 60 s ; leo ( RHA-,OI -); trombocitopenia < 100000; BT> 4mg/ dl). Perfusin tisular: Acidosis lactica> 1mmol/L);disminucin del llenado capilar o piel marmrea

Sepsis Severa

PARTY

Hipo perfusin tisular provocado por sepsis o disfuncin orgnica debido a una infeccin seguido de: hta; acidosis Lctica> 1mmol/L ; oliguria < o.5ml/kg pese fluido terapia de 2 horas; Pa02/FI02 <250 sin neumona y <200 con neumona; creatinina >2mg/ml; BT >2mg/ml; plaquetas <100000; INR>1.5.

Sirs
Ocasionada por causas infecciosas y no infecciosas 1) T > 38 C o T< 36 C 2) FC > 90/min 3) FR > 20/min o PaCo2<32mmHg 4) Leucocitos >12000/mm3 o < 4000/mm, mas10% formas inmaduras

CHOQUE SEPTICO
Presencia de sepsis severa mas uno de los siguientes: 1) Hipotensin arterial (PAM<60 mmHg) con no rpta. Solucin salina 60 ml/Kg. o coloides 2) Dopamina > 5ug/kg/min. Epinefrina > 0.25 ug/kg/min. ETIOLOGIA Sitios comunes infeccin primaria: Vias respiratorias TGU Abdominal: VB, colon Infeccin piel y TCSC Infeccin relacionada con dispositivos Grmenes: Gram. + . 50% Estafilococo Gram. hongos candida Infecciones por p. aeruginosa, candida e infecciones mixtas son factores pronsticos independientes de mortalidad.

FISIOPATOLOGIA
Infeccin local Difusin hematgena y/o local Endotoxina y Exotoxinas Unin protena fijadora de LPS Macrfago FNT, IL-1, IL-2, IL-6, IL-8, IL-12 Interfern, factor activador plaquetario Clulas T CD4 Citocina anti-inflamatorias Hipotlamo: fiebre, taquicardia, taquipnea Clula endotelio capilar: marginacin neutrfilos, adhesin plaquetas, CID, reduccin Vol. Intravascular Pared del vaso: aumento oxido ntrico, vasodilatacin Hipoxia celular: radicales txicos C02, disminucin RP Acidosis lctica: FOMS (miocardio, pulmonar, renal, heptica) Muerte: hipotensin resistente al tto. FOMS

TRATAMIENTO
- Reanimacin debe realizarse en las primeras 6 horas en el servicio de emergencia antes de pasar a UCI. - Resucitacin bolos de 1000ml NaCl 0.9% o 300ml coloides (poligelina) cada 30 min. hasta alcanzar las sgtes. metas : PAM > 65mmHg PVC 8-12mmHg Sat Venosa 02 > 70% Diuresis > 0.5 ml/kg/hora Uso va EV perifricas. Post compensacin hemodinmica mantener fluido terapia de 150-200ml/hora. - Vasopresores : dopamina, noradrenalina. Vasopresina Dopamina 5-15 ug/kg/hora Noradrenalina 8ug/min Vasopresina 0.04 U/min - Dobutamina inotropico, dosis 2-10 ug/kg/min , con buena reanimacin con lquidos PAM >65mmhg , diuresis >0.5ml/hora - Antibiticos; tto debe iniciarse a la hora se sepsis severa; despus de tomado cultivos, de amplio espectro hasta idenficacion de organismo. Un inicio tardo de buena cobertura antibitica deteriora pronostico del paciente. Duracin 7-10/das, excepto neutropenicos antibiotico debe continuar hasta mejoria. - Esteroides: hidrocortisona 300mg/dia por 5 dias.

- Anemia: si Hb.< 7gr/dl, administrar paquetes globulares hasta alcanzar Hb 9g/dl. - Hiperglicemia uso de insulina cristalina EV , mantener glucosa <150mg/dl. - Uso rutinario plasma fresco congelado para corregir anormalidad de la coagulacin en
ausencia de sangrado o procedimiento invasivo planeado no esta recomendado. Administracin antitrombina no esta recomendado. Las plaquetas deben ser administradas cuando las cuentas son menores 5,000/mm 3 independiente del sangrado aparente. La transfusin de plaquetas puede ser considerada cuando las cuentas son 5,000-30,000/mm y hay riesgo significativo sangrado. Se requiere recuento plaquetas mayor 50,000/mm para ciruga o tto. Invasivo.

- Profilaxis TVP: HBPM. Contraindicacin: trombocitopenia, coagulopatia severa, sangrado

activo, hemorragia intracerebral reciente- til media compresin intermitente.

- Profilaxis ulcera de stress. Omeprazol 40mg/da - Drotrecogin (Protena C activada recombinante humana) puede ser considerado en paciente
con alto riesgo muerte

- Ventilacin mecnica en caso injuria pulmonar e insuficiencia respiratoria . Administrar sedo

analgesia. Bloqueo neuromuscular deber ser evitado

- Monitoreo continuo gases arteriales, electrolitos, dficit de base, hemograma,

funcin renal, perfil heptico, glucosa y perfil coagulacin