Sesin Medicina Interna 27-09-2011

Francisco Javier del Castillo Tirado CS Virgen de la Capilla

September 13, 2011(Lisbon, Portugal) The number of people diagnosed with and dying from diabetes continues "on a relentlessly upward trajectory," with no signs of abating, according to officials from the International Diabetes Federation (IDF) and the European Association for the Study of Diabetes (EASD) 47th Annual Meeting

Definicin Sacyl de la diabetes:

Alteracin metablica que se caracteriza principalmente por una elevacin de la glucemia y por complicaciones microvasculares (retinopata, neuropata, nefropata) y cardiovasculares, que incrementan sustancialmente la morbilidad y mortalidad asociada con la enfermedad y reducen la calidad de vida.

Un da de consulta cualquiera

Varn de 39 aos, con obesidad tipo I. MC: cifra de 153 mg/dl en control aislado de glucemia.

Actitud teraputica inicial:

-Confirmar diagnstico (analtica). -Descartar complicaciones que requieran insulinizacin (Clnica cardinal , hiperglucemia
severa o HbA1c > 9,5%).

-Dieta y ejercicio durante 3 meses. Perder peso. -Evitar azcares refinados, grasas poliinsaturadas, sal -Educacin diabetolgica por parte de enfermera (entregar glucmetro). -Incluir en programa de despistaje de complicaciones de la DM. -Plan de vacunacin. -Control del resto de FRCV (obesidad, tabaco, dislipemia). La DM es una enfermedad sistmica.

En los pacientes con DM2, si despus de 3-6 meses con medidas no farmacolgicas no se ha conseguido un control apropiado, se recomienda asociar ADOs (Si no rene criterios mayores de insulinizacin).

Insulinsensibilizadores: disminuyen la resistencia insulnica:

A nivel de hgado, disminuyendo la neoglucognesis y, consecuentemente, la liberacin heptica de glucosa: biguanidas (metformina), IDPP4.

A nivel de tejidos perifricos, aumentando la captacin de glucosa y disminuyendo la liberacin de c. Grasos libres: tiazolindindionas (glitazonas), metformina. Secretagogos: estimulan la secrecin de insulina

Sulfonilureas (gliclazida, glimepirida) Derivados de las meglitinidas (repaglinida, nateglinida): secretagogos de accin rpida.

Inhibidores de la alfa-glucosidasa intestinales: acarbosa, miglitol. Disminuyen la absorcin de hidratos de carbono al inhibir el desdoblamiento de disacridos en monosacridos, que es la forma en que se absorben.

3 meses ms tarde

Mal cumplimiento de rgimen teraputico y dieta. Glucemia 163, HbA1c 7,8% Insistimos ejercicio. Decidimos iniciar tratamiento con ADOs Avisamos posibilidad insulina.

Metformina Riesgo de hipoglucemia No

Sulfonil ureas Glibenclamida: significativo. Gliclazida moderado.

Glinidas Moderado

Otras ventajas

No aumento de peso. Mejora perfil lipdico y otros factores RCV a largo plazo. Digestivos. Acidosis lctica (raro) Interfiere abs B12

Disminucin efectos No contraindicadas microvasculares I. Renal. (UKPDS/ADVANCE) Reducen glucemia postpandrial. tiles toma irregular. Ganancia de peso. Dudas seguridad cardiovascular en combinacin con metformina. Ganancia de peso. No asociar repaglinida a gemfibrozilo.

Otras desventajas

Contraindicaciones

FG < 30 ml/m I cardaca grave I heptica I respiratoria Alcoholismo

FG > 60 ml/min. I. Heptica grave. Alergia a sulfamidas.

I Heptica grave.

Glitazonas

IDPP4

Anlogos GLP1

Riesgo de hipoglucemia Otras ventajas

No

No

No

Otras desventajas Otras desventajas Contraindicaciones

No contraindicadas No aumento de I. R. moderada. peso Control glucmico duradero. Aumento de peso. Edema. Aumento de riesgo vascular. Aumento infecciones vas respiratorias altas. No estudios a largo plazo. I heptica. I cardaca (III, IV) FG > 60 ml/min

Dismunicin peso. Potencial efecto protector cl Beta. Disminucin TA. Administracin sc. Efectos GI. No estudios a largo plazo.

Contraindicaciones

I cardaca I heptica Cardiopata isqumica. Enf. Vascular.

I Renal. Enfermedad GI grave.

Otros tres meses ms tarde

Mal cumplimiento de rgimen de comidas. Cifras de glucemia postpandrial en 186 mg/dl y HbA1c 8,5 Aadimos segundo frmaco Insistimos en necesidad de Dieta y Ejercicio. Seguimiento semanal por enfermera: Cifras TA y glucemias.

Si la respuesta es inadecuada con monoterapia, deber pasarse a terapia combinada asociando un 2 frmaco ADO que tenga un mecanismo de accin complementario.

Son asociaciones menos aconsejables: sulfonilureas + secretagogos de accin rpida (mismo mecanismo de accin); metformina + inhibidores de la alfaglucosidasa (aumentan los secundarismo y disminuye la absorcin de metformina). En los pacientes que no se controlan adecuadamente con dos ADOs, la combinacin de metformina + insulina es ms coste efectiva que la adicin de un tercer ADO, aunque puede asociarse con ms eventos de hipoglucemia. Los pacientes que no pueden controlarse adecuadamete con tratamiento oral y dieta, necesitan insulina de forma adicional o como sustitucin del tratamiento oral. La insulina tambin puede sustituir un tratamiento oral para cubrir periodos de estrs importante, como el caso de infecciones graves, traumatismos o ciruga mayor.

3 meses ms tarde

(otra vez)

Disminucin de peso sin haber realizado dieta. Cifras de glucemia en 286 mg/dl. HbA1c 11% Pautamos Insulina. (Bolo basal) Dejamos metformina. Derivacin a servicio de Endocrinologa.

Uso de insulina:

Pacientes con DM2 que presenten alguno de los siguientes criterios:

Descompensaciones hiperglucmicas agudas. Fracaso primario o secundario al tratamiento con frmacos orales: diabetes mal controlada , realizando correctamente la dieta y el tratamiento con frmacos orales durante al menos 3 meses, en ausencia de obesidad.

Contraindicaciones para el uso de frmacos orales.

Embarazo.

MEDIDAS GENERALES PACIENTE CON INSULINA:

Dieta equilibrada rica en fibra y, cuando haya sobrepeso, hipocalrica.

Aspectos especficos de la dieta en el diabtico tratado con frmacos hipogluceminates:

Horario de comidas interrelacionados con la administracin de insulina. Reparto de la alimentacin en 5 o 6 comidas diarias. En las diferentes ingestas el contenido calrico en hidratos de carbono debe ser estable. Las dietas por raciones son tiles para hacer variada la alimentacin manteniendo constante la cantidad de hidratos de carbono de cada comida. Actividad fsica, de acuerdo con la edad y capacidades fsicas:

Ejercicio fsico aerbico de intensidad moderada y periodicidad regular. Mnimo: caminar rpido 40-60 min/d 3 veces a la semana. Otros: natacin, bicicleta en llano, tablas de gimnasia de brazos y piernas, carrera lenta. Precaucin con hipoglucemias.

Educacin sanitaria reglada y consensuada con el paciente.

Objetivos teraputicos:

En cada paciente hay que pactar objetivos individualizados y realizar una cuidadosa reevaluacin si stos no se consiguen, antes de intensificar el tratamiento. En ciertas poblaciones (nios, embarazadas y ancianos) se requieren consideraciones especiales. Adems, puede ser necesario un control menos intensivo en pacientes con hipoglucemias frecuentes o graves. El objetivo ltimo del tratamiento es la reduccin de la morbimortalidad asociada a la DM, con el mnimo de efectos adversos y maximizando la calidad de vida, para lo cual es fundamental:

El control estricto de otros FRCV y El buen control metablico: mantener lo ms prximo a la normalidad los niveles de glucosa y HbA1c < 7%.

Este objetivo incluye lograr la desaparicin de los sntomas de la hiperglucemia, evitar las descompensaciones agudas de la enfermedad, prevenir o retrasar el desarrollo y la progresin de las complicaciones asociadas. En ancianos se aceptan cifras de Hb1Ac entre 8 y 8,5%

Seguimiento:

Las visitas de seguimiento se programarn en funcin del tiempo de evolucin, las necesidades del proceso educativo, los cambios en el tratamiento y la presencia de complicaciones y otras condiciones mdicas. Control semestral analtico. Retinografa (fondo de ojo): anual-bianual. Control anual neuropata diabtica.

Manejo de FRCV:

ADA 2011: Aspirina 75-162 mg/d en DM I o DM tipo 2 con RCV aumentado (mayora hombres > 50 aos, mayora mujeres >60 aos).

Fondo de ojo en el momento inicial y anualmente si es normal o lesiones mnimas estable y cada 3-6 meses si ha empeorado desde el ltimo examen
Detectar microalbuminuria anualmente y tratar a los positivos ( >30mg/24h) mediante IECAs, ARA2 Examen de los pies, inspeccin, monofilamento, diapasn, pulsos. Vacunas

Seguridad:

Metformina: contraindicada en IR, por la rara tendencia a causar acidosis lctica, y en IH, situaciones que cursen con hipoxemia. Con dosis mayores de 2 g/d aumenta la incidencia de molestias gastrointestinales. Sulfonilureas: Contraindicadas en IR e IH graves. Pueden causar hipoglucemia, sobre todo a dosis altas y en tratamientos prolongados; tambin pueden causar ganancia de peso. Embarazo: debe pasarse de tratamiento oral con ADO a tratamiento con insulina. Programar si fuera posible. En embarazo no programado derivar de forma preferente a endocrino y obstetra.

Precauciones:

Metformina: valorar su supresin en caso de fiebre, intervencin quirgica o pruebas con contrastes yodados. Se recomienda conocer aclaramiento de creatinina antes de indicar su uso. Sulfonilureas: los ancianos tienen ms riesgo de sufrir hipoglucemias con las de vida media larga (glibenclamida) por lo que en estos pacientes deben emplearse los de semivida corta, como son la gliclazida (compuestos de liberacin modificada) y glipizida. Precaucin en IR e IH. En la IR (hasta estadio 4, segn la frmula MDRD-4: disminucin del Filtrado Glomerular entre 30-40 ml/min/1,73 m2 insulina, opcional entre 50 y 30). Como alternativa en FG 40-50 usar la repaglinida. En la IH se recomienda usar insulinas. Manejas ADOS con cuidado.

DERIVACIN:

Derivacin urgente al hospital si:

Descompensacin hiperosmolar o cetoacidosis. Prdida brusca de visin. Hipoglucemia que no revierte tras tratamiento inicial con HC vo, glucosa iv o glucagn. Pie diabtico Wagner III o superior.

OTROS:

Metformina: se recomienda tomar durante o despus de las comidas. Dosis inicial: comprimido con el desayuno y con la cena. Sulfonilureas:

Se recomienda la administracin de la SU 30 minutos antes de la comida (no necesario en glimepirida o gliclazida). Iniciar tratamiento a dosis bajas, aumentar cada una o dos semanas. No omitir ninguna comida, no tomar alcohol.

Repaglinida:

Tomar 15 minutos antes de las comidas. Iniciar 0,5 mg y aumentar la dosis progresivamente hasta 2 mg/8h. No usar junto a Gemfibrozilo. Precaucin IH, embarazo y lactancia. 100 mg al da con o sin alimentos. Puede usarse en combinacin con otros ADOs: Sitagliptina/Metformina 50/1000 mg cada 12h. No funciona en insulinopenia severa.

Sitagliptina:

Tipos de Inhibidores DPP-IV

Presentacin (mg/comp) Dosis inicial (mg/dia) Mximo (mg/da) Duracin (horas)

Compuesto

Nombre comercial

/ DDD

Januvia Sitagliptina Tesavel 100 mg (28 y 56 comp) 100 100 24 2

Xelevia
2.5

Galvus
Vildagliptina

50 mg (28
50 100 12 2 56 comp.) 5 mg (28 comp.)

Xiliarx

Saxagliptina Onglyza

24

Dapagliflozina

Miembro de la clase de frmacos conocidos como inhibidores SGLT2 y diseada para bloquear la reabsorcin de la glucosa, con el fin de disminuir los niveles elevados de azcar en sangre.

Bibliografa:

Gua teraputica Sacyl MFyC de problemas de salud prevalentes en MFyC. Ernesto Mitre y Junta de Castilla y Len, 2009. Gua REDGEDAPS en diabetes.

Guas ADA 2010 y 2011.

Recomendaciones 2010 glucemia capilar de la SED. Sociedad Espaola de Diabetes, Federacin Internacional de Diabetes. Wikipedia Sociedad espaola de Diabetes. Los Simpsons: Matt Groening. Agradecimiento especial: servicio de endocrinologa y nutricin Hospital Universitario Virgen del Roco.