Dr.

JAIME GOMEZ CORREA

UNIVERSIDAD INDUSTRIAL DE SANTANDER HOSPITAL UNIVERSITARIO DE SANTANDER

HEMORRAGIA DIGESTIVA
Evaluacin y estabilizacin del estado hemodinmico Identificacin de la fuente de la hemorragia Detencin del sangrado activo, tratamiento de las enfermedades subyacentes y prevencin de recurrencias.

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DEFINICIN La hemorragia de va digestiva alta (HVDA) consiste en la prdida de sangre intraluminal en el tubo digestivo, que se produce proximalmente al ngulo de Treitz o flexura duodenoyeyunal

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Incidencia: 100-150/100.000 adultos por ao.

Reduccin en el sangrado de lceras ppticas y aumento en mayores por uso de AINES.

Doble en hombres que en mujeres. Aumenta paulatinamente con la edad. Mortalidad: 14%, La mayora con edad avanzada y comorbilidades. Tres veces mayor en los que ya estaban hospitalizados (34%).

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FORMAS DE PRESENTACIN
Hematemesis Melena Hematoquecia

Oculta
Sntomas de prdida sangunea

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MANIFESTACIONES DE PRESENTACIN Ms frecuentes = Hematemesis y melenas Hematemesis oscura y melenas predictores de sangrado masivo en 5-10% casos Predictivas de hemorragias masivas: - Hematemesis franca sola - Hemat. oscura con melenas - Hemat. fresca con melenas 21% 24% 27%

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MANIFESTACIONES DE PRESENTACIN Mortalidad: - Aspirado gstrico claro + heces negras 5% - Aspirado cuncho de caf + heces negras 8% - Aspirado sangre fresca + heces negras 12%

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MANIFESTACIONES DE PRESENTACIN
Mortalidad en HVDA: - Heces rojas - Aspirado gstrico y heces rojas 18% 29%

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??????????? 1. Tiene el paciente sangrado gastrointestinal? 2. El sangrado es alto o bajo? 3. El sangrado gastrointestinal alto es por vrices?

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EVALUACIN INICIAL DEL PACIENTE CON HVDA Historia clnica: Ulcera pptica, sangrado previo, alcohol, hepatitis, estigmas cirrticos, ciruga de aorta, medicamentos (AINES, anticoagulantes), dolor abdominal, prdida de peso. Examen fsico: 1. Para estimar severidad y comorbilidades = Taquicardia, presin de pulso disminuda, hipotensin ortosttica,

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hipotensin en reposo, taquipnea, melena al tacto rectal. 2. Claves para etiologa: Estigmas de falla heptica, hipertensin portal, cicatrices de cirugas previas. 3. Hematocrito 24-72 horas. 4. Falla renal/dilisis (Desmopresina)

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EVALUACIN INICIAL Y RESUCITACIN Cambios posturales en FC y PA Uso de cristaloides para recuperar volumen Catter para medir presin venosa central o presin en cua

Oxgeno
Signos vitales y gasto urinario UCI: - Inestabilidad hemodinmica

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- Estigmas endoscpicos de alto riesgo de recurrencia del sangrado (vaso, sangrante, vaso visible, cogulo adherido) - Criterios de sangrado activo (sangrado en curso, Pas, TP, alteracin del estado mental, enfermedad comorbida descompensada)
Trasnfusiones: - Estado de choque

- Hto. muy bajo (20-25%) - Sntomas de mala oxigenacin (angina)

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Hto: - Ancianos o enf. cardaca - Jvenes - Hipertensin portal 30% 20-25% 25-28%

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30% son pacientes mayores de 65 aos

Pronstico subyacentes.

Causa y enfermedades

85% ceden espontneamente. Recurrencias 48-72 horas

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Pobre pronstico: Edad avanzada

Comorbilidades
Ulceras grandes Sangrado durante la hospitalizacin

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CAUSAS: - Ulceras: duodenal, gstrica - Vrices: esofgica, gstrica, duodenal

- Sx. de mallory-Weiss
- Lesiones de Dieulafoy - Malformarciones arteriovenosas - Gastropata hipertensiva portal - Ectasias vasculares antrales gstricas

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CAUSAS: - Gastropata hemorrgica y erosiva - Fstula aorto-entrica

- Enfermedad de Crohn
- Malignidad - Hemobilia - Fuente pancretica - Cuerpo extrao, ingestin de custicos

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CAUSAS: - Gastropata por prolapso - Duodenitis

- Ectasia vascular espordica

- Ectasia vascular secundaria - Telangiectasia hemorrgica hereditaria de Rendu-Osler-Weber - Tumores vasculares

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HVDA NO VARICOSA: - Ulcera Pptica= 50% AINES y H. pylori Duodenales/Gstricas 2:1

Mortalidad 6-12%
Factores predisponentes: - Acido - Helicobacter pylori: D 90% G 60% - AINES y tto. anticoagulante

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HVDA NO VARICOSA: - Ulcera Pptica= Tto. Farmacolgico Omeprazol IV

Tto. Endoscpico:
- Mtodos trmicos - Mtodos de inyeccin - Mtodos mecnicos Todos tienen eficacia similar

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HVDA NO VARICOSA: - Ulcera Pptica= Tcnica de Gold Probe que combina el mtodo de inyeccin con electrocoagulacin bipolar en el mismo dispositivo. Terapia endoscpica previene el resangrado, reduce la necesidad de ciruga y mejora la mortalidad. Tto. Angiogrfico Embolizacin

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HVDA VARICOSA: - Vrices esofgicas= 10-30% Hipertensin portal:

- Vrices esofgicas, gstricas, duodenales.

- Gastropata hipertensiva portal. Tto. Endoscpico es de eleccin: Esclerosis, ligadura con bandas detienen el sangrado en 80-90%

HEMORRAGIA DE VIAS DIGESTIVAS ALTAS

HVDA VARICOSA: - Vrices esofgicas= Vasopresina, 25% colaterales

Octeotride, pero no solo

Somatostatina y telipresina Profilaxis secundaria: Betabloqueadores no selctivos con o sin mononitrato de isosorbide

HEMORRAGIA DE VIAS DIGESTIVAS ALTAS

HVDA VARICOSA: - Vrices esofgicas= TIPS o shunt quirrgico en casos de resangrado despus de dos sesiones endoscpicas. xito en 90% casos

Complicaciones: Encefalopata

20-30%

Falla heptica aceler. 25%

HEMORRAGIA DE VIAS DIGESTIVAS ALTAS

HVDA VARICOSA: - Vrices esofgicas= Taponamiento con baln, generalmente menos de 24 horas, con resangrado en el 75%. Cirrosis + Hemorragia de vrices esofgicas

= Tto. Antibitico profilctico por lo menos 7 das para prevenir peritonitis bacteriana espontnea u otras infecciones (Ciprofloxacina IV)

HEMORRAGIA DE VIAS DIGESTIVAS ALTAS

HVDA VARICOSA: - Vrices esofgicas= Tto. Quirrgico:

- Hemorragia inicial masiva no controlada.

- Dos recidivas leves. - Una recidiva grave posterior a la endoscopia.

HEMORRAGIA DE VIAS DIGESTIVAS ALTAS

Profilaxis a largo plazo: Erradicacin de H. Pylori Tto. Antisecretor en pacientes con h. Pylori negativo y antecedente de consumo de AINES

HEMORRAGIA DE VIAS DIGESTIVAS BAJAS

Menos frecuente que la HVDA 24% de las HVD Generalmente el origen es el colon

Landmark (1988):
- Colon - TGI superior - Intestino delgado - No identificado 74% 11% 9% 6%

HEMORRAGIA DE VIAS DIGESTIVAS BAJAS

Las causas ms frecuentes de hematoquecia son: (50%) - Sangrado diverticular - Angiodisplasias Otras causas: - Malformaciones arteriovenosas

- Neoplasia
- Sangrado pospolipectoma - Ulceras

HEMORRAGIA DE VIAS DIGESTIVAS BAJAS

- Colitis: Inflamatoria o infecciosa - Lesiones de Dieulafoy - Intusucepcin

- Vrices
- Fisuras anales - Hemorroides - Isquemia - Radiacin (Proctitis/Enteritis)

HEMORRAGIA DE VIAS DIGESTIVAS BAJAS

- Frmacos: AINES, aspirina, vasoespsticos - Divertculo de Meckel

- Endometriosis
- Sangrado del TGI alto (5-10%)

- Sangrado del intestino delgado

- Sitio no definido

HEMORRAGIA DE VIAS DIGESTIVAS BAJAS

Diagnstico: HC + Interrogatorio dirigido: - Enfermedad hemorroidal - Antecedentes de Rt o frmacos

- Colitis
- Prdida de peso - Alt. Del hbito intestinal - Masa abdominal - Masa rectal

HEMORRAGIA DE VIAS DIGESTIVAS BAJAS

Colonoscopia: Es de eleccin - Identifica la lesin sangrante en 69-74% - Pueden observarse plipos, cncer, angiodisplasia. - Colonoscopia de urgencia horas 24

- >80% del sangrado diverticular cede espontneamente

- Inyeccin, cauterizacin, coagulacin

HEMORRAGIA DE VIAS DIGESTIVAS BAJAS

Scan con radionclidos: Glbulos rojos marcados con TC 99m - Detecta flujos de sangrado de 0,1-0,5 ml/min. - La mayor utilidad es como screening para angiografa. Angiografa: Identifica el sitio del sangrado. - Embolizacin o infusin de vasopresina.

HEMORRAGIA DE VIAS DIGESTIVAS BAJAS

Ciruga: 10-20% de HVDB significativa - Sangrado recurrente o contnuo. - Ptes. que requieren >6 Ud GRE en 24 horas o un total de 10 Ud. - Reseccin limitada. - Hemicolectoma derecha o izquierda. - Colectoma subtotal a ciegas en casos severos en los cuales no se detecta la fuente Alta morbimortalidad.

HVDA
ULCERA VARICES ESOFAGI CAS Base limpia Ligadura o esclerote rapia DESGARRO DE MALLORY-WEISS Hgia. activa Sin hgia. activa

Hgia. Activa o vaso visible

Cogulo o mancha aplanada

Sin tto. Tto. endosc endoscpico pico UCI 1 da Salas 2 das

Sin tto. endos cpico

Tto. endosc pico

Sin tto. endoscpi co

Alta en 1 da

Sala 3 das

Alta en 1 da

UCI 1-2 das Salas 2-3 das

Sala 1-2 das

HVDB
No cambios hemodinmicos ni anemia < 40 aos Sigmoidoscopia flexible Hgia. se detiene Rx. o enteroscopia del int. delgado Considerar angiografa > 40 aos Colonoscopia Persiste hgia. leve o moderada Enteroscopia Centellografa o angiografa Persiste hgia. severa Angiografa, Centellografa? Enteroscopia Cambios hemodinmicos o anemia

Endoscopia alta

Considerar Qx.

RECOMENDACIONES PARA EL MANEJO DE LA HVDA SIN VARICES

MANEJO INCIAL:

1. Desarrollo de protocolos multidisciplinarios incluyendo acceso a hemostasis endoscpica. ( C,III) Evaluacin + resucitacin + estratificacin del riesgo de resangrado y muerte
2. Staff listo para endoscopia urgente (C,III) 4. SNG en pacientes seleccionados por el valor pronstico de los hallazgos (B, II-2)

RECOMENDACIONES PARA EL MANEJO DE LA HVDA SIN VARICES

Estratificacin del riesgo:

5.1 Estratificacin clnica en categoras de bajo y alto riesgo de resangrado y muerte usando escalas de pronstico (B,II-2) 5.2 Estratificacin temprana con criterios clnicos y endoscpicos (A,I)
Terapia endoscpica:

6. Endoscopia temprana (24 horas) concriterios de clasificacin clnicos y endoscpicos para asegurar rpida salida del paciente de bajo riesgo (A,I) y para

RECOMENDACIONES PARA EL MANEJO DE LA HVDA SIN VARICES

mejorar resultados en pacientes de alto riesgo (C,II-2) 7. Hallazgos de estigmas endoscpicos de bajo riesgo (lcera de base clara o no pigmentacin en el lecho ulceroso) no es indicacin para terapia endoscpica hemosttica (A,I). Si se ve un cogulo en el lecho ulceroso, irrigar para desalojar el cogulo y tratar la lesin subyacente (A,I) Alto riesgo = Hemostasis endoscpica (A,I)

RECOMENDACIONES PARA EL MANEJO DE LA HVDA SIN VARICES

8. Ninguna solucin inyectada para hemostasia es superior a otra (A,I) 9. Ningn mtodo endoscpico trmico es superior a otro (A,I)

10. Monoterapia, con inyeccin o coagulacin trmica, es efectiva para estigmas de alto riesgo, pero la combinacin es superior al tto. Solo (B,I)
11. La colocacin de clip es una terapia endoscpica hemosttica prometedora para estigmas de alto riesgo (B,I)

RECOMENDACIONES PARA EL MANEJO DE LA HVDA SIN VARICES

12. No se recomienda el Segundo vistazo de rutina (E,I) 13. En casos de resangrado se recomienda una segunda endoscopia CA,I)

14. En casos de falla de la terapia endoscpica hemosttica, considerar ciruga (B,II-2)

Farmacoterapia: 15. Anti-H2 no son recomendados en el manejo de la HVDA (D,I)

RECOMENDACIONES PARA EL MANEJO DE LA HVDA SIN VARICES

16. Somatostatina y Octeotride no son recomendados como manejo de rutina en HVDA no varicosa (C,I)

17. Bolo de 80 mg de Omeprazol o pantoprazol seguido de infusin a 8 mg/hora por 72 horas despus de la terapia endoscpica es efectiva para disminuir el resangrado (A,I)

18. En pacientes que no pueden ser llevados a endoscopia considerar dosis altas de inhibidores de la bomba de protones (C,III)

RECOMENDACIONES PARA EL MANEJO DE LA HVDA SIN VARICES

19. Pacientes de bajo riesgo para sangrado despus de la endoscopia pueden ser dados de alta en 24 horas (A,I) 20. Pacientes con HVDA deben estudiarse para H. Pylori y erradicarlo si se encuentra (A,I)

BIBLIOGRAFIA
1. Acute gastrointestinal bleeding. Clinics in Chest Medicine. Dec. 2003 2. Gastrointestinal Hemorrhage: is the surgeon obsolete? Emerg Med Clin N Am;21(2003): 1017-1056 3. Hemorragia digestiva alta. Enfermedades gastroenterolgicas. Captulo 10. 4. Hemorragia digestiva aguda y crnica. Sleisenger y Fordtran. Captulo 14

Recientemente el grupo de Gastroenterlogos de la Universidad Nacional de Colombia introdujo un instrumento vlido para predecir el sangrado activo en pacientes con HVDA que ingresan a los servicios de urgencias para tomar la decisin de realizar o no endoscopias urgentes . Con base de 6 factores se construy la Escala UNAL en honor a la Universidad Nacional de Colombia: Sangre en la Sonda Nasogstrica Hemoglobina < 8 Lipotimia Leucocitosis > 12.000 Edad > 65 Inestabilidad hemodinmica TOTAL 5 4 4 2 2 1 18

Mximo puntaje = 18 Mnimo = 0 Segn curva ROC el Punto de corte de mxima sensibilidad y especificidad es de 7, de tal forma que si la escala es menor de 7 puntos significa que el paciente no tiene sangrado activo y por lo tanto no necesita una endoscopia urgente, pero si tiene 7 o ms puntos requiere una endoscopia urgente.