Tratamiento de la Diabetes Mellitus tipo 2 VERSIN EXTENDIDA CON MS TEXTO

Francisco Javier del Castillo Tirado CS Virgen de la Capilla

 September 13, 2011(Lisbon, Portugal) The number of people diagnosed with and dying from diabetes continues "on a relentlessly upward trajectory," with no signs of abating, according to officials from the International Diabetes Federation (IDF) and the European Association for the Study of Diabetes (EASD) 47th Annual Meeting

Definicin Sacyl de la diabetes:

Alteracin metablica que se caracteriza principalmente por una elevacin de la glucemia y por complicaciones microvasculares (retinopata, neuropata, nefropata) y cardiovasculares, que incrementan sustancialmente la morbilidad y mortalidad asociada con la enfermedad y reducen la calidad de vida.

Un da de consulta cualquiera
Varn de 39 aos, con obesidad tipo I. MC: cifra de 153 mg/dl en control aislado de glucemia.

Actitud teraputica inicial:

-Confirmar diagnstico (analtica). -Descartar complicaciones que requieran insulinizacin (Clnica cardinal , hiperglucemia
severa o HbA1c > 9,5%).

-Dieta y ejercicio durante 3 meses. Perder peso. -Evitar azcares refinados, grasas poliinsaturadas, sal -Educacin diabetolgica por parte de enfermera (entregar glucmetro). -Incluir en programa de despistaje de complicaciones de la DM. -Plan de vacunacin. -Control del resto de FRCV (obesidad, tabaco, dislipemia). La DM es una enfermedad sistmica.

 En los pacientes con DM2, si despus de 3-6 meses con medidas no farmacolgicas no se ha conseguido un control apropiado, se recomienda asociar ADOs (Si no rene criterios mayores de insulinizacin).
Insulinsensibilizadores: disminuyen la resistencia insulnica:
A nivel de hgado, disminuyendo la neoglucognesis y, consecuentemente, la liberacin heptica de glucosa: biguanidas (metformina), IDPP4.

A nivel de tejidos perifricos, aumentando la captacin de glucosa y disminuyendo la liberacin de c. Grasos libres: tiazolindindionas (glitazonas), metformina. Secretagogos: estimulan la secrecin de insulina
Sulfonilureas (gliclazida, glimepirida) Derivados de las meglitinidas (repaglinida, nateglinida): secretagogos de accin rpida.

Inhibidores de la alfa-glucosidasa intestinales: acarbosa, miglitol. Disminuyen la absorcin de hidratos de carbono al inhibir el desdoblamiento de disacridos en monosacridos, que es la forma en que se absorben.

3 meses ms tarde
Mal cumplimiento de rgimen teraputico y dieta. Glucemia 163, HbA1c 7,8% Insistimos ejercicio. Decidimos iniciar tratamiento con ADOs Avisamos posibilidad insulina.

Criterios de seleccin
Los criterios de seleccin del tipo de medicamento a utilizar dependern del tipo de alteracin metablica subyacente, el estado funcional de la secrecin de insulina y de las caractersticas del paciente (principalmente edad, funcin heptica y renal y alergias). En trminos absolutos de control glucmico, los diferentes ADOs tienen un efecto parecido. Sin embargo la metformina ha demostrado menor tasa de eventos CV y de mortalidad por todas las causas (estudio UKPDS).

 Las sulfonilureas tienen un papel controvertido en enfermedad CV (Receptores SUR1 y 2 en miocardio). Estudio UKPDS y ADVANCE: disminuye las complicaciones cardiovasculares. Provocan ganancia de peso. No usar en caso de FG < 60 ml/min (gliclazida y glimepirida permitidos si FG 30-60 ml/min, aunque con alto riesgo de hipoglucemias graves) Los derivados de la meglitinidas (repaglinida >> nateglinida): tienen la ventaja potencial de un comienzo de accin rpido y una corta duracin, lo que podra beneficiar principalmente a los pacientes con un horario muy irregular en las comidas. Pueden utilizarse en IR. Deben administrarse al comenzar a comer. Si se omite una comida no se debe tomar. No asociar Repaglinida con Gemfibrozilo.

 IDPP4: Retrasan degradacin incretinas. No provocan hipoglucemias ni ganancia de peso. Uso en combinacin con metformina, sulfonilureas o glitazonas. Pueden usarse como tercer escaln. Beneficio y seguridad a largo plazo desconocidos. Aumento de infecciones de vas respiratorias altas. Contraindicado si FG < 60 (vidagliptina) IH e ICC III o IV. Anlogos GLP-1 (Exenatida y Liraglutida). Administracin sc. Reduccin significativa de peso. Potencial efecto protector de clula beta. Disminuye TA. Beneficios y seguridad a largo plazo desconocidos. Efectos gastrointestinales adversos. Precaucin si FG < 60.

 Los inhibidores de las alfaglucosidasa (acarbosa, miglitol): escaso beneficio en comparacin otros ADOs. pueden ser tiles como coadyuvantes para corregir las glucemias postprandiales cuando la glucemia basal no est muy elevada.
Pueden causar efectos digestivos intolerables (flatulencia, distensin y dolor abdominal, diarrea, nuseas) y estn contraindicados en patologas que puedan empeorar como consecuencia de un aumento de gases en el intestino. Deben tomarse antes de las principales comidas. No se producen hipoglucemias en monoterapia, pero s en combinacin. En ese caso la hipoglucemia se trata con glucosa pura (bebidas de cola) y no azcar comn ni zumos.

 Las glitazonas (pioglitazona): no deben combinarse con insulina debido al riesgo de insuficiencia cardiaca. tiles en insulinresistencia severa. Su perfil de efectos adversos incluye edemas maculares con disminucin de la agudeza visual, insuficiencia cardaca, fracturas distales.
Rosiglitazona retirada por aumento del riesgo de isquemia miocrdica. Pioglitazona: advertencia FDA y EMEA por aumento de Ca. Vesical mnimo. Puede usarse, hasta 12 semanas, y si no hay beneficio se retira. Si lo hay hacer seguimiento urolgico. til en insulinresistencia severa.

Otros tres meses ms tarde

Mal cumplimiento de rgimen de comidas. Cifras de glucemia postpandrial en 186 mg/dl y HbA1c 8,5 Aadimos segundo frmaco Insistimos en necesidad de Dieta y Ejercicio. Seguimiento semanal por enfermera: Cifras TA y glucemias.

 Si la respuesta es inadecuada con monoterapia, deber pasarse a terapia combinada asociando un 2 frmaco ADO que tenga un mecanismo de accin complementario.

 Son asociaciones menos aconsejables: sulfonilureas + secretagogos de accin rpida (mismo mecanismo de accin); metformina + inhibidores de la alfaglucosidasa (aumentan los secundarismo y disminuye la absorcin de metformina). En los pacientes que no se controlan adecuadamente con dos ADOs, la combinacin de metformina + insulina es ms coste efectiva que la adicin de un tercer ADO, aunque puede asociarse con ms eventos de hipoglucemia. Los pacientes que no pueden controlarse adecuadamete con tratamiento oral y dieta, necesitan insulina de forma adicional o como sustitucin del tratamiento oral. La insulina tambin puede sustituir un tratamiento oral para cubrir periodos de estrs importante, como el caso de infecciones graves, traumatismos o ciruga mayor.

3 meses ms tarde (otra vez)

Disminucin de peso. Cifras de glucemia en 286 mg/dl. HbA1c 11% Pautamos Insulina. Dejamos metformina.

Uso de insulina:
Pacientes con DM2 que presenten alguno de los siguientes criterios:
Descompensaciones hiperglucmicas agudas. Fracaso primario o secundario al tratamiento con frmacos orales: diabetes mal controlada , realizando correctamente la dieta y el tratamiento con frmacos orales durante al menos 3 meses, en ausencia de obesidad.

Contraindicaciones para el uso de frmacos orales.

Embarazo.

MEDIDAS GENERALES PACIENTE CON INSULINA:

Dieta equilibrada rica en fibra y, cuando haya sobrepeso, hipocalrica.
Aspectos especficos de la dieta en el diabtico tratado con frmacos hipogluceminates:
Horario de comidas interrelacionados con la administracin de insulina. Reparto de la alimentacin en 5 o 6 comidas diarias. En las diferentes ingestas el contenido calrico en hidratos de carbono debe ser estable. Las dietas por raciones son tiles para hacer variada la alimentacin manteniendo constante la cantidad de hidratos de carbono de cada comida. Actividad fsica, de acuerdo con la edad y capacidades fsicas:
Ejercicio fsico aerbico de intensidad moderada y periodicidad regular. Mnimo: caminar rpido 40-60 min/d 5 veces a la semana. Otros: natacin, bicicleta en llano, tablas de gimnasia de brazos y piernas, carrera lenta. Precaucin con hipoglucemias.

Educacin sanitaria reglada y consensuada con el paciente.

Objetivos teraputicos:
En cada paciente hay que pactar objetivos individualizados y realizar una cuidadosa reevaluacin si stos no se consiguen, antes de intensificar el tratamiento. En ciertas poblaciones (nios, embarazadas y ancianos) se requieren consideraciones especiales. Adems, puede ser necesario un control menos intensivo en pacientes con hipoglucemias frecuentes o graves. El objetivo ltimo del tratamiento es la reduccin de la morbimortalidad asociada a la DM, con el mnimo de efectos adversos y maximizando la calidad de vida, para lo cual es fundamental:
El control estricto de otros FRCV y El buen control metablico: mantener lo ms prximo a la normalidad los niveles de glucosa y HbA1c < 7%.

Este objetivo incluye lograr la desaparicin de los sntomas de la hiperglucemia, evitar las descompensaciones agudas de la enfermedad, prevenir o retrasar el desarrollo y la progresin de las complicaciones asociadas. En ancianos se aceptan cifras de Hb1Ac entre 8 y 8,5%

Seguimiento:
Las visitas de seguimiento se programarn en funcin del tiempo de evolucin, las necesidades del proceso educativo, los cambios en el tratamiento y la presencia de complicaciones y otras condiciones mdicas. Control semestral analtico.

Manejo de FRCV:

ADA 2010: Aspirina 75-162 mg/d en DM I o DM tipo 2 con RCV aumentado.

 Fondo de ojo en el momento inicial y anualmente si es normal o lesiones mnimas estable y cada 3-6 meses si ha empeorado desde el ltimo examen
Detectar microalbuminuria anualmente y tratar a los positivos ( >30mg/24h) mediante IECAs, ARA2 Examen de los pies, inspeccin, monofilamento, diapasn, pulsos. Vacunas

Seguridad:
Metformina: contraindicada en IR, por la rara tendencia a causar acidosis lctica, y en IH, situaciones que cursen con hipoxemia. Con dosis mayores de 2 g/d aumenta la incidencia de molestias gastrointestinales. Sulfonilureas: Contraindicadas en IR e IH graves. Pueden causar hipoglucemia, sobre todo a dosis altas y en tratamientos prolongados; tambin pueden causar ganancia de peso. Embarazo: debe pasarse de tratamiento oral con ADO a tratamiento con insulina. Programar si fuera posible. En embarazo no programado derivar de forma preferente a endocrino y obstetra.

Precauciones:
Metformina: valorar su supresin en caso de fiebre, intervencin quirgica o pruebas con contrastes yodados. Se recomienda conocer aclaramiento de creatinina antes de indicar su uso. Sulfonilureas: los ancianos tienen ms riesgo de sufrir hipoglucemias con las de vida media larga (glibenclamida) por lo que en estos pacientes deben emplearse los de semivida corta, como son la gliclazida (compuestos de liberacin modificada) y glipizida. Precaucin en IR e IH. En la IR (hasta estadio 4, segn la frmula MDRD-4: disminucin del Filtrado Glomerular entre 30-40 ml/min/1,73 m2 insulina, opcional entre 50 y 30). Como alternativa en FG 40-50 usar la repaglinida. En la IH se recomienda usar insulinas. Manejas ADOS con cuidado.

DERIVACIN:
Derivacin urgente al hospital si:
Descompensacin hiperosmolar o cetoacidosis. Prdida brusca de visin. Hipoglucemia que no revierte tras tratamiento inicial con HC vo, glucosa iv o glucagn. Pie diabtico Wagner III o superior.

OTROS:
Metformina: se recomienda tomar durante o despus de las comidas. Dosis inicial: comprimido con el desayuno y con la cena. Sulfonilureas:
Se recomienda la administracin de la SU 30 minutos antes de la comida (no necesario en glimepirida o gliclazida). Iniciar tratamiento a dosis bajas, aumentar cada una o dos semanas. No omitir ninguna comida, no tomar alcohol.

 Repaglinida:
Tomar 15 minutos antes de las comidas. Iniciar 0,5 mg y aumentar la dosis progresivamente hasta 2 mg/8h. No usar junto a Gemfibrozilo. Precaucin IH, embarazo y lactancia.

Sitagliptina:
100 mg al da con o sin alimentos. Puede usarse en combinacin con otros ADOs: Sitagliptina/Metformina 50/1000 mg cada 12h. No funciona en insilupenia severa.

Tipos de Inhibidores DPP-IV

Compuesto Nombre comercial Presentacin (mg/comp) Dosis inicial (mg/dia) Mximo (mg/da) Duracin (horas) / DDD

Januvia Sitagliptina Tesavel Xelevia 2.5 Galvus

Vildagliptina

100 mg (28 y 56 comp)

100

100

24

50 mg (28 50 100 12 56 comp.)

Xiliarx

2
Saxagliptina Onglyza

5 mg (28 comp.)

24

Dapagliflozina
Un medicamento experimental contra la diabetes de Bristol-Myers Squibb y AstraZeneca cumpli su objetivo principal en un estudio en estadio final, al lograr disminuciones importantes en los niveles de hemoglobina glucosilada. En la investigacin, la nueva medicina llamada dapagliflozina redujo los niveles de hemoglobina glucosilada -un indicador de los niveles de glucosa- y de glucosa plasmtica en ayunas en pacientes con diabetes tipo 2, despus de 24 semanas. Estos son los primeros datos de estudios en fase avanzada sobre la pldora diaria dapagliflozina, miembro de la clase de frmacos conocidos como inhibidores SGLT2 y diseada para bloquear la reabsorcin de la glucosa, con el fin de disminuir los niveles elevados de azcar en sangre. Si es aprobado, el medicamento podra ser el primero de su clase en llegar al mercado. Las compaas sealaron que solicitaran aprobacin de los reguladores sanitarios a fines del 2010 principios del 2011. Se estiman ventas por hasta 1.500 millones de dlares, aunque dijeron que eran cautelosos por posibles problemas de seguridad, ya que el frmaco genera mucha presin sobre el rin, y por la falta de informacin a largo plazo. No hemos visto nada para preocuparse, dijo a Reuters William Mezzanotte, director global de producto de Astra. Confiamos en que podemos seguir de manera segura con este medicamento, aadi. El ensayo, cuyos resultados fueron presentados en un encuentro de la Asociacin Europea para el Estudio de la Diabetes (EASD) en Viena, compar la dapagliflozina ms metformina con placebo ms metformina.

Bibliografa:
Gua teraputica Sacyl MFyC de problemas de salud prevalentes en MFyC. Ernesto Mitre y Junta de Castilla y Len, 2009. Gua REDGEDAPS en diabetes. Guas ADA 2010 y 2011. Sociedad espaola de Diabetes. Los Simpsons: Matt Groening. Agradecimiento especial: servicio de endocrinologa y nutricin Hospital Universitario Virgen del Roco.