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Universidad de Murcia

Departamento de Medicina Interna

Pancreatitis crónica

Concepto y clasificación
Etiopatogenia
Clínica y diagnóstico
Tratamiento
Fernando Carballo. Prof. Asociado Ciencias de la Salud. Hospital Morales Meseguer
Definición de pancreatitis crónica

“ La pancreatitis crónica es una


enfermedad inflamatoria del páncreas
caracterizada por cambiosómorfologicos
irreversibles que típicamente causan dolor
y/o pérdida permanente de la función
pancreatica”

Whitcomb y Cols.
Gastroenterology 2001;120:682-707
Clasificación de la pancreatitis
crónica: TIGAR-O
Tóxico-Metabólica
Idiopática
Genética
Autoinmune
Recurrente (pancreatitis aguda recurrente)
Obstructiva

Etemad y Whitcomb
Gastroenterology 2001;120:682-707
T de TIGAR-O
 Tóxico-metabólica:
 Alcohólica.
 Tabáquica.
 Hipercalcemia.
 Hiperlipemia.
 Insuficiencia renal crónica.
 Medicamentosa:
 Abuso de fenacetina.

 Tóxicos:
 Di-n-butyltin dichloride (DBTC).
I de TIGAR-O
 Idiopática:
 Inicio temprano.
 Inicio tardío.
 Tropical:
 Pancreatitis tropical calcificante.
 Diabetes pancreática fibrocalculosa.
G de TIGAR-O
 Genética:
 Autosómica dominante:
 Tripsinógeno catiónico (mutaciones del codon 29
y 122).
 Autosómica recesiva:
 Mutación del CFTR.
 Mutación del SPINK 1.
 Tripsinógeno catiónico (codon A16V, D22G,
K23).
A de TIGAR-O
 Autoinmune:
 Pancreatitis crónica autoinmune aislada.
 Pancreatitis crónica autoinmune
sindromática:
 Sjögren, EII, CBP.
R de TIGAR-O
 Recurrente:
 Pancreatitis aguda recurrente asociada
a PC:
 Postnecrótica.
 Pancreatitis aguda recurrente.

 Enfermedades de los vasos / isquémica.

 Postirradiación.
O de TIGAR-O
 Obstructiva:
 Páncreas divisum.
 Obstrucción ductal.
 Cicatricial ductal postraumática.
Pancreatitis crónica: etiopatogenia

 El alcohol es el responsable del 70 –


80% de los casos en los países
desarrollados.
 Sólo el 10% de los alcohólicos
desarrollan la enfermedad,
desconociéndose si existen además
factores genéticos o ambientales.
Dos importantes efectos de la ingesta
crónica de alcohol sobre el páncreas
 Modifica la secreción pancreática
favoreciendo la aparición de
precipitados proteicos.
 Dificulta la exocitosis en la célula
acinar, permitiendo la activación
intracelular de enzimas.
Pancreatitis crónica calcificante de
origen alcohólico: etiopatogenia
INJURIA PANCREATICA INICIAL
(HIPOTESIS DE SARLES)

de la concentración proteica en
el jugo pancreático en alcohólicos

De Litostatina (PSP) Estabiliza el exceso de


Ca en jugo pancreático

Aumento de la viscosidad del jugo pancreático

Precipitación de proteínas con


formación de tapones (plugs)
y atrofia de epitelio ductal
Pancreatitis crónica calcificante de
origen alcohólico: etiopatogenia
HIPOTESIS NECROSIS-FIBROSIS
 La pancreatitis crónica es solo el estadio final
de la pancreatitis aguda alcohólica.

 Reiterados ataques de pancreatitis aguda con


múltiples focos de necrosis conducen a
cambios fibróticos irreversibles, obstrucción de
los conductos con precipitación proteica y
formación de tapones ductales, precipitación de
calcio y formación de cálculos.
CLASIFICACION TIGAR-O

PC IDIOPATICA

10 A 30 % DE LAS PANCREATITIS CRONICAS


EN LOS PAISES OCCIDENTALES
PANCREATITIS CRONICA
PANCREATITIS CRONICA IDIOPATICA

DISTRIBUCION BIMODAL (EDAD)

INICIO TEMPRANO: INICIO TARDIO:

<DE 35 AÑOS (MEDIA 25) > DE 35 AÑOS (MEDIA 52)


DOLOR SEVERO DE INICIO 50% INDOLORAS
CAMBIOS MORFOLOGICOS Y CAMBIOS MORFOLOGICOS
FUNCIONALES ALEJADOS Y FUNCIONALES RAPIDOS

Morán Obiol C.
Pancreatitis Crónica
Enfermedades del Páncreas
Dominguez Muñoz Edit.2001
PANCREATITIS CRONICA
PC IDIOPATICA SISTEMA-HLA

 La PC idiopática tiene una fuerte asociación con


antígenos HLA clase I (A 24 y B 8) y clase II ( DR17)

 Esta relación no se encontró en PC alcohólica


sugiriendo, un rol inmunogenético en PC idiopática

Morán Obiol y Cols.


Gastroenterology 2001,120,supl 1:A 645
PANCREATITIS CRONICA
IDIOPATICA

* MECANISMOS GENETICOS
* FENOMENOS AUTOINMUNES
PANCREATITIS CRONICA
SITEMA DE CLASIFICACION TIGAR-O

GENETICA
 Autosómica dominante
 Mutación del tripsinógeno catiónico (codón 29 y
122)
 Autosómina recesiva / genes modificados
 Mutaciones en CFTR
 Mutaciones en SPINK 1
 Mutaciones en tripsinógeno catiónico (codón
16,22,23)
 Deficiencia de alfa 1 antitripsina (posible)

Babbek Etemad y Whitcomb


Gastroenterology 2001;120: 682-707
PANCREATITIS CRONICA
PC GENETICA

PANCREATITIS CRONICA HEREDITARIA

 CONFORT Y STEINBERG : 1952


• Primera descripción

 LE BODIC, WHITCOMB, PANDYA : 1996


• Locus P.H. en brazo largo del
cromosóma 7( 7q 35 )

 WHITCOMB : 1996
• Mutaciones en gen del tripsinógeno
catiónico
PANCREATITIS CRONICA
PC GENETICA

PANCREATITIS CRONICA HEREDITARIA

 ATAQUES DE PA EN 80% DE PACIENTES


QUE HEREDAN EL GEN

 PANCREATITIS CRONICA EN EL 50% POR


REITERADOS ATAQUES DE PA

 50% DE POSIBILIDAD DE DESARROLLAR


CANCER DE PANCREAS

Whitcomb y Cols.
Med Clin North Am 2000;84:531-548
PANCREATITIS CRONICA
MUTACIONES EN EL GEN CFTR

DIAGNOSTICO MUTACION
AUTOR N DE PAC
CLINICO DEL CFTR(%)

COHN
27 PC IDIOPATICA 10/27(37)
(NEJM 1996)

CHOUDARI
(GASTROENT 1998) 104 PC IDIOPATICA 19/104(19)

PC
SHARER 134 (IDIOPATICA 18/134(13)
(NEJM 1998)
ALCOHOLIC)
PANCREATITIS CRONICA
SISTEMA DE CLASIFICACION TIGAR-O

PANCREATITIS CRONICA AUTOINMUNE

 PANCREATITIS CRONICA AUTOINMUNE AISLADA

 SINDROME DE PANCREATITIS CRONICA AUTOINMUNE


* Asociada a sindróme de Sjögren
* Asociada a enfermedad inflamatoria intestinal
* Asociada a CBP y CEP

Babek Etemad y Whitcomb


Gastroenterology 2001;120: 608-707
PANCREATITIS CRONICA
PANCREATITIS CRONICA AUTOINMUNE

1- Aumento de la gamma globulina o Ig G en suero


2- Autoanticuerpos
3- Asociación ocasional con enfermedades autoinmunes
4- Agrandamiento difuso del páncreas
5- Estrechez segmentaria o difusa del Wirsung en la CPRE
6- Compromiso del ducto biliar-colestásis
7- Ausencia de calcificaciones o pseudoquistes
8- Alteraciones de la función pancreática-no P.A.
9- Cambios fibróticos con infiltración linfocitaria
10- Respuesta a la terapia con corticoides

Yoshida K. y cols. Dig. Dis. Sci. 1995; 40: 1591-1568


Horiuchi y cols. Am J. Gastroenterlogy1998; 93: 260-263
Okazaki y cols. Gastroenterology 1998
PANCREATITIS CRONICA
CLASIFICACION TIGAR-O

PANCREATITIS CRONICA RECURRENTE

 Reiterados ataques de PA alcohólica conduce


progresivamente a PC (necrosis- fibrosis).

 La asociación entre P.A.R. Y PC ha sido motivo


de controversias.

 La PA hereditaria resultaría una de las formas


de la enfermedad que apoyaría la teoría
necrosis-fibrosis.
PNACREATITIS CRONICA
CLASIFICACION TIGAR-O

PANCREATITIS CRONICA OBSTRUCTIVA

CONGENITAS: Páncreas divisum

ADQUIRIDAS: Tumores (adenocarcinoma,ampuloma,etc)


Tumores productores de moco
Traumas
Secuelas cicatrizales
Pseudoquistes
Disfunción del Oddi
PANCREATITIS CRONICA
DIAGNOSTICO

 SOSPECHA CLINICA

 CAMBIOS MORFOLÓGICOS

 PRUEBAS FUNCIONALES
PANCREATITIS CRONICA
DIAGNOSTICO

SOSPECHA CLINICA

-DOLOR ABDOMINAL EN PACIENTE


ALCOHOLISTA

-ESTEATORREA

-DIABETES
PANCREATITIS CRONICA
DIAGNOSTICO

CAMBIOS MORFOLOGICOS PANCREATICOS

ECOGRAFIA - TOMOGRAFIA

CPRMN

CPRE
PANCREATITIS CRONICA
DIAGNOSTICO

CLASIFICACION DE CAMBRIDGE (CPRE)


GRADO I: Wirsung normal
Menos de 3 ramas secundarias
GRADO II: Wirsung Normal
Mas de 3 ramas secundarias
GRADO III: Wirsung alterado
Mas de tres ramas secundarias
GRADO IV: Lo anterior mas:
Cavidades > de 10 mm
Defectos de relleno o cálculos
Severa dilatación del Wirsung e
irregularidades
PANCREATITIS CRONICA
DIAGNOSTICO

PRUEBAS FUNCIONALES
SENSIBILIDAD ESPECIFICIDAD
TEST DIRECTOS
 Test de Secretina-CCK 90 % 94 %
 Test de Lundh 80 % 85 %

TEST INDIRECTOS
 NBT-PABA 87 % 89 %
 Pancreolauril 82 % 87 %
 Quimiotripsina fecal 75 % 84 %
 ELASTASA FECAL * 86 % 95 %

Dominguez Muñoz E. Y MalfePrtheiner


Rev Esp Enf Digest 1993
* Loser CH DDW 1996
PANCREATITIS CRONICA
DIAGNOSTICO

PRUEBAS DE FUNCION PANCREATICA


TEST DE SECRETINA- CCK
 Constituye el “gold estándar”
 Sensibilidad y especificidad elevada (> de 90%)
 Invasivo y molesto para el paciente
 Largo tiempo de realización
 Costo elevado
 Uso restringido a centros especializados
PANCREATITIS CRONICA
DIAGNOSTICO

ELASTASA-1 FECAL
 Funciones: - actividad proteolítica
- transporte del colesterol y sus metabolitos
a través del tracto intestinal
 Propiedades: - gran estabilidad en su pasaje por el
tubo digestivo (concentración en heces
refleja la cantidad de enzimas secretada
desde al páncreas)
- no es interferida por la administración de
enzimas exógenas
Dominguez Muñoz Y Malfertheiner
Am J Gastroenterology 1995
PANCREATITIS CRONICA
DIAGNOSTICO
ELASTASA-1 FECAL

FUNCION PANCREATICA

NORMAL: >200µg/g
INSUFICIENCIA PANCREATICA MODERADA: 100-200µg/g
INSUFICIENCIA PANCREATICA SEVERA: < 200µg/g

Dominguez Muñoz y Malfertheiner


Am J Gastroenterology 1995
PANCREATITIS CRONICA
DIAGNOSTICO

ELASTASA-1 FECAL

SENSIBILIDAD:
PC LEVE: 0%
PC MODERADA- SEVERA: 100%

ESPECIFICIDAD: 83%
Dominguez Muñoz y Mafertheimer
Am J Gastroenterology 1995
“LOW SPECIFICITY OF FECAL ELASTASE IN THE
DIFERENTIAL DIAGNOSIS OF STEATORRHEA”

DIAGNOSTICO DE INSUFICIENCIA PANCREATICA

SENSIBILIDAD: 96%

ESPECIFICIDAD: 68%

VPP: 58%

VPN : 89%

Sección Páncreas.Hospital Udaondo


IX Congreso Mundial Gastroenterología.
Viena ,Austria:1998
Criterios diagnósticos de la
pancreatitis crónica
Algoritmo diagnóstico en caso de
sospecha clínica de pancreatitis crónica
PANCREATITIS CRÓNICA
Métodos Diagnósticos
PANCREATITIS CRÓNICA
Métodos Diagnósticos
PANCREATITIS CRÓNICA
Métodos Diagnósticos
PANCREATITIS CRÓNICA
Métodos Diagnósticos
PANCREATITIS CRONICA
TRATAMIENTO

 DEL DOLOR

 DE LA INSUFICIENCIA EXOCRINA

 DE LA INSUFICIENCIA ENDOCRINA

 DE LAS COMPLICACIONES
PANCREATITIS CRONICA
TRATAMIENTO DEL DOLOR

CARACTERISTICAS DEL DOLOR EN PC

TIPO A :EPISODIOS DE DOLOR AGUDO (PA) SEPARADOS

POR PERIODOS LIBRES DE DOLOR

TIPO B: DOLOR PERSISTENTE POR PERIODOS PROLONGADOS

DOLOR RECURRENTE CON PERIODOS LIBRES DE

DOLOR

Banks S y Indaram A
Gastroenterol Clin North Am 1999; 28: 571-89
PANCREATITIS CRONICA
TRATAMIENTO DEL DOLOR

BASES FISIOPATOLOGICAS DEL DOLOR EN PC (I)

 OBSTRCCION DUCTAL: ESTENOSIS


CALCULOS TEORIA DE LA HIPERTENSION
HIPERVISCOSIDAD DEL DUCTAL E INTERSTICIAL
JUGO PANCREATICO

 ATRAPAMIENTO NEURAL POR FIBROSIS


 INFLAMACION PERINEURAL TEORIA DE LA
INFLAMACION NEURAL
 INCREMENTO DE LA INERVACION PEPTIDERGICA
SENSORIAL

Glasbrenner y Adler
International J Pancreatol 1997
PANCREATITIS CRONICA
TRATAMIENTO DEL DOLOR

DISMINUIR LA HIPERTENSION DUCATL

DISMINUIR LA SECRECION PANCREATICA

OCTREOTIDO ENZIMAS PANCREATICAS


PANCREATITIS CRONICA

INHIBICION DE LA SECRECION PANCREATICA


ENZIMAS
SECRECION PANCREATICA BASAL
FACTOR LIBERADOR DE CCK
⊗ ⊗

ENZIMAS
LIBERACION DE CCk DE REEMPLAZO

ESTIMULACION DE DISMINUCION DE LA
LA SECRECION PANCREATICA SECRECÍON PANCREATICA Y
(TRIPSINA) DE LA PRESION DUCTAL
PANCREATITIS CRONICA
TRATAMIENTO DEL DOLOR

TARTAMIENTO DEL DOLOR CON ENZIMAS

DISMINUCION DEL DOLOR


 ISAKSSON, 1993
 SLAFF, 1984
SIN EFECTO SOBRE EL DOLOR

 HALGREEN, 1986
 LARVIN, 1981
 MÖSNER, 1992
 MALESCI, 1995
PANCREATITIS CRONICA

TRATAMIENTO DEL DOLOR

INHIBICION DE LA SECRECION PANCREATICA


SOMATOSTATINA Y ANALOGOS

 DIRECTAMENTE VIA RECEPTORES ESPECIFICOS

 POR INHIBICION DE LA LIBERACION SE SECRETINA


Y CCK

 POR INHIBICIO DE LA LIBERACION DE ACETILCOLINA


DESDE LAS TERMINACIONES NERVIOSAS

Heintges y Cols
Digestion, 1994
PANCREATITIS CRONICA
TRATAMIENTO DEL DOLOR

INHIBICION DE LA SECRECION ENZIMATICA


OCTREOTIDO

DISMINUCION DEL DOLOR

 SCHMALS,N. Gastroenterology 1992


 LAMBIASE,L. Gastroenterology 1993

SIN EFECTO POSITIVO

 MALFETHEINER,P. Digestion, 1994


PANCREATITIS CRONICA
TRATAMIENTO DEL DOLOR

STENT ENDOSCOPICOS

OBSTRUCCION AL FLUJO

 ESTRICTURAS DOMINANTES
 OCLUSION POR CALCIFICACIONES
 ESTENOSIS PAPILAR SINTOMATICA
PANCREATITIS CRONICA
TRATAMIENTO DEL DOLOR

ANALGESICOS
OPIODES
FUERTES
OPIOIDES
DEBILES  BUPRENORFINA
AINES  MORFINA
 D-PROPOXIFENO
 PARACETAMOL
 CODEINA
 DIPIRONA
 TRAMADOL
 DICLOFENAC SEVERO
 IBUPROFENO
 INHIB. COX2 MODERADO

LEVE DOLOR

0 EVN 10

WHO,1996
PANCREATITIS CRONICA
DOLOR
DECARTAR
PATOLOGIA ASOCIADA
COMPLICACIONES

DIETA
ABSTINENCIA DE ALCOHOL
ANALGESICOS

ENZIMAS

< DE 6 mm > DE 6 mm
WIRSUNG

ESPLANICECTOMIA
CIRUGIA RESECTIVA CIRUGIA DERIVATIVA
PANCREATITIS CRONICA
INSUFICIENCIA EXOCRINA

LA MALDIGESTION DE GRASAS ES UN


PROCESO MAS RAPIDO Y SEVERO QUE LA
MALDIGESTION DE CARBOHIDRATOS
Y PROTEINAS
PANCREATITIS CRONICA
TRATAMIENTO DE LA ESTEATORREA

ABSTINENCIA DE ALCOHOL

ADECUACION DE LA DIETA

SUSTITUCIÓN ENZIMÁTICA
PANCREATITIS CRONICA
TRATAMIENTO DE LA ESTEATORREA

SUSTITUCIÓN ENZIMÁTICA

PROPIEDADES DEL PREPARADO

ALTA ACTIVIDAD DE LIPASA

PROTECCION CONTRA EL ACIDO GASTRICO

VACIAMIENTO GASTRICO SIMULTANEO CON


EL QUIMO

Gullu L.
Simp. De Enf. Panc,Bs AS 1997
PANCREATITIS CRONICA
TRATAMIENTO DE LA ESTEATORREA

SUSTITUCIÓN ENZIMÁTICA

PARA ABOLIR LA ESTEATORREA,LA CANTIDAD


DE ENZIMAS LIBERADAS EN DUODENO DEBE
SER ±10% DE LA SECRECION NORMAL

25.000 – 40.000 UI DE LIPASA POR COMIDA

Layer y Col.
Pancreas,1994
PANCREATITIS CRONICA
TRATAMIENTO DE LA DIABETES

 DIETA
 HIPOGLUCEMIANTES ORALES
 INSULINA
PANCREATITIS CRONICA
COMPLICACIONES

 PSEUDOQUISTES: 25%
 OBSTRUCCION BILIAR: 5%-10%
 OBSTRUCCION DUODENAL: 5%
 ASCITIS PANCREATICA: 3%
 PSEUDOANEURISMAS: 5%-10%
 TOMBOSIS DE LA VENA ESPLENICA: 2%
 CANCER?