APENDICITIS AGUDA

Dr. Hctor Medina Silvia Paola Ramos

Primera descripciones siglo XVI Se describi formalmente en 1524 por da Capri y 1543 por Vesalius 1554 Fernel hizo tal vez la primera descripcin de un caso de apendicitis Se atribuye a Amyand la primera Apendicectoma en 1736 Transcurrieron cerca de 150 aos hasta que Lawson Tait en Londres present la primera apendicectoma transabdominal exitosa por apndice gangrenoso en el 1880 1886 Reginal Fitz describi por primera vez la evolucin natural del apndice inflamado que denomin Apendicitis

ANATOMA

Embriologa

Intestino medio durante la sexta semana Quinto mes Nacimiento: extremo del ciego Adultos: pared posteromedial del ciego, posicin caudal a la vlvula ileocecal Medidas: 9cm de longitud, dimetro externo 3 a 8 mm y su luz de 1 a 3 mm. Su base se encuentra al seguir las cintillas longitudinales del colon hasta la confluencia con el ciego. Irrigacin: rama de apendicular de la arteria clica derecha inferior o ileocecoapendiculoclica

EPIDEMIOLOGIA
Proporcin 1.14:1 Edad joven es un facto de riesgo (menos de 30 aos) Varones de 10 a 14 aos Mujeres 15 a 19 Aunque menos frecuente en el anciano progresa en mas de 50% de las veces a perforacin.

ETIOLOGA Y FISIOPATOLOGA
Apendicitis, Enfermedad diverticular y Carcinoma Colorrectal son enfermedades propias de las civilizaciones desarrolladas. Dieta occidental baja en fibra y alto contenido de azcares refinados y grasa Una orientacin parecida a esfnter de las fibras musculares en el orificio apendicular hacen al apndice susceptible a obstruccin

SECUENCIA DE FENMENOS
1.

2.

3.

4.

Obstruccin de asa cerrada por un fecalito y tumefaccin del tejido mucoso y submucoso La presin intraluminal aumenta conforme la mucosa apendicular secreta lquido contra la obstruccin La presin aumentada en la pared del apndice excede la presin capilar y causa ISQUEMIA de la mucosa El crecimiento bacteriano excesivo y la translocacin de bacterias a travs de la pared apendicular dan por resultado inflamacin edema y finalmente necrosis

PRESENTACIN

Presentacin Clsica:
Dolor tipo clico, intermitente, el dolor puede ser periumbilical y difuso esto va seguido de nusea, seguido o no de vmitos Clsicamente: el dolor migra hacia el cuadrante inferior derecho, esto generalmente de 12 a 24 horas luego del inicio de los sntomas. Posteriormente las caractersticas del dolor cambian de sordo y de tipo clico hacia agudo y constante el cual aumenta con el movimiento o maniobra de Valsalva Temperaturas mas altas y escalofros? Anorexia es poco probable que haya apendicitis con apetito normal.

PRESENTACIN:

Apendicitis Perforada es probable que encontremos otros sntomas:

Uno o dos das de dolor en el abdomen, pero la duracin de los sntomas quiz sea mas breve. El dolor generalmente se encuentra en el cuadrante inferior derecho Temblores y fiebre (38.9) Presentaciones mas raras en pacientes muy jvenes o ancianos Pueden formarse abscesos en el retroperitoneo por perforacin del apndice retrocecal Un absceso intraperitoneal podra fistulizar hacia la piel lo que da como resultado una fstula enterocutnea. La pileflebitis ( trombosis sptica de la vena porta) se presenta con fiebres altas e ictericia puede confundirse con colangitis, es una complicacin temida de la apendicitis aguda.

DIAGNOSTICO
Apendicitis en el muon Punto de McBurney: a un tercio de la distancia entre la espina ilaca anterior superior y el ombligo, a menudo relacionada con

Rigidez muscular Signos de inflamacin peritoneal: hipersensibilidad de rebote La hipersensibilidad es el mas constante de los signos de apendicitis aguda: en diferentes puntos.

Cuando la perforacin ha quedado encapsulado por estructuras circunvecinas y se ha creado un absceso o flemn quiz haya una masa palpable en el cuadrante inferior derecho

SIGNOS DE APENDICITIS AGUDA

Los hallazgos fsicos dependen sobre todo de la posicin anatmica del apndice inflamado SIGNO DE ROVSING: dolor en cuadrante inferior derecho a la palpacin del izquierdo SIGNO DEL PSOAS: dolor con la flexin de la pierna en la cadera derecha SIGNO DEL OBTURADOR: dolor con la mal rotacin interna del muslo derecho flexionado

OTROS SIGNOS:
Aarn: Sensacin de dolor en epigastrio o en la regin precordial por la presin en el punto de Mc Burney. Bloomberg: Dolor al descomprimir bruscamente la FID Holman: Dolor a la percusin suave sobre la zona de inflamacin peritoneal. Horn: Dolor en FID por la traccin suave del testculo derecho. Meltzer: Dolor intenso en la FID por la compresin del punto de McBurney al mismo tiempo que se levanta el miembro inferior derecho extendido.

Piulachs (del Pinzamiento del Flanco): Dolor y defensa parietal que impiden cerrar la mano cuando se abarca con la misma el flanco derecho del paciente. (el pulgar por encima y dentro de la espina iliaca derecha y los otros dedos en la fosa lumbar derecha) Priewalsky: Disminucin de la capacidad de sostener elevada la pierna derecha Head: Hiperestesia cutnea en la FID. Triada de Dieulafoy: Hiperestesia cutnea, defensa muscular y dolor provocado en FID.

LABORATORIO
Recuento leucocitario es tal vez la prueba de laboratorio mas til Urianlisis para descartar otros causas de dolor abdominal En sujetos con apendicitis aguda se observa infeccin de las vas urinarias con frecuencia. Enzimas hepticas sricas y la amilasa. Mujeres en edad de procrear: HCG

PUNTUACION DE ALVARADO

Sntomas

Migracin del dolor Anorexia Nusea

Signos
Hipersensibilidad en el cuadrante inferior derecho Hipersensibilidad de rebote Pirexia

Valores de Laboratorio

Leucocitosis y desviacin hacia la izquierda

ESTUDIOS DE IMAGENES

Radiografa
Fecalitos no son patognomnicos de apendicitis Rx simples indicadas en ancianos con dolor abdominal intenso, dx diferencial es vscera perforada. El edema tisular puede causar la perdida de los planos grasos peritoneales alrededor del musculo psoas y el rin derecho.

USG
Engrosamiento de la pared del apndice Prdida de la compresibilidad de la pared Aumento de la ecogenicidad de la grasa circunvecina Lquido pericecal loculado

TAC

Apndice dilatado mas 6mm, de pared gruesa

DIAGNOSTICO DIFERENCIAL
Gastroenteritis Enfermedad de Crohn: fiebre, prdida de peso y dolor. Colecistitis Pancreatitis Diverticulitis Cecal: prdromo de una alteracin de los hbitos de defecacin. Enfermedad Plvica inflamatoria (EPI) Embarazo Ectpico Torsin Ovrica, Quiste Ovrico

FASES

CONGESTIVA O EDEMATOSA

Hiperemia de la pared y congestin vascular de predominio venoso

Mayor congestin vascular, compromiso no solo venoso sino linftico, aparicin de exudado fibrinopurulento. Comienza la proliferacin bacteriana. Compromiso arterial venoso y linftico que origina necrosis de la pared del apndice. Gran componente inflamatorio, mas cantidad de material purulento Pared apendicular perforada y libera material purulento y fecal a la cavidad abdominal

SUPURATIVA

GANGRENOSA

PERFORADA

Al ocurrir la perforacin del apndice el cuadro clnico puede evolucionar a: - Peritonitis localizada: coleccin purulenta periapendicular que se puede extender hacia la gotera clica derecha o hacia la pelvis. El resto de la cavidad no se encuentra comprometida. - Peritonitis generalizada: presencia de material purulento en toda la cavidad abdominal (interasas, goteras clicas y espacios subfrnicos). - Plastrn apendicular: el epipln y las asas adyacentes envuelven el apndice perforado para limitar la extensin del proceso inflamatorio y evitar la contaminacin de la cavidad abdominal.

Toda esta secuencia debera provocar siempre peritonitis, si no fuera porque el exudado fibrinoso inicial determina la adherencia protectora del epiplon y asas intestinales adyacentes que producen un bloqueo del proceso que, cuando es efectivo, da lugar al PLASTRON APENDICULAR, y aun cuando el apndice se perfore y el bloqueo es adecuado, dar lugar al ABSCESO APENDICULAR, ste tendr una localizacin lateral al ciego, retrocecal, subcecal o plvico y contiene una pus espesa a tensin y ftida.

 TRATAMIENTO

INICIAL.

Lquidos endovenosos. Se inician cristaloides isotnicos a volmenes adecuados de acuerdo al grado de deshidratacin Antibiticos. El objetivo de esta terapia es complementar el manejo quirrgico de la entidad, cubriendo los grmenes ms frecuentes. Se debe iniciar antes de la ciruga al momento de la induccin anestsica, y el esquema se contina de acuerdo a la fase en que se encontr la apendicitis. En las fases congestiva y supurativa, se administran dos dosis postoperatorias. En las dems fases se debe continuar el manejo hasta por siete das, por va parenteral o en los casos posibles por va oral.

Analgsicos y antipirticos. Cuando el diagnstico est hecho se puede administrar dipirona cada 6-8 horas. El objetivo es manejar el dolor y la fiebre. Procinticos. Se administran en el caso de que el cuadro clnico se acompae de vmito. Se utiliza metoclopramida I.V.

APENDICETOMA

Despus de la induccion anestsica, se realiza una incisin sobre cualquier masa apendicular obvia palpable. Si no hay masa presente, se elige una incisin transversa que atraviesa el punto de Mc Burney (incisin de Rockey-Davis). Una incisin transversa permite una fcil extensin medial para mayor exposicin. La peritonitis difusa debe explorarse con una incisin en la lnea media. Se incide grasa subcutnea en la direccin de la incisin transversa, y se incide la aponeurosis del oblicuo externo en la direccin de las fibras musculares.

APENDICECTOMIA

APENDICETOMA
Incidir la fascia del oblicuo interno y abrir la incisin en la direccin de sus fibras. Morfolgicamente incida la fascia del musculo transverso, fascia transversalis y peritoneo. Identifique la base del ciego por la convergencia de las tenias coli, llegando al ciego, para exponer la base del apndice. Rodee con el ndice alderredor del apndice para liberar gentilmente sus adherencias a tejidos adyacentes. Utilice gasas o compresas para aislar el apndice y estabilice el apndice con una pinza de Babcock.

APENDICECTOMA

Divida el mesoapendice entre pinzas para despus ligar firmemente utilizando sutura absorbible. Igualmente se divide el apndice en su base y se ligan los extremos. El mun apendicular se invagina con una jareta sobre el ciego. Se revisa la hemostasia en mesoapendice. Se valora necesidad de drenaje en caso de absceso o perforacin apendicular. Se cierra la pared abdominal en la forma acostumbrada por el cirujano.

APENDICECTOMA:

En la apendicitis no perforada el manejo antibitico de carcter profilctico es suficiente teniendo en cuenta esquemas que incluyan flora aerbica y anaerbica. En la apendicitis gangrenada o perforada, el manejo debe ser de carcter Teraputico y esquema antibitico debe cubrir gram (-) y anaerobios. La asociacin de Clindamicina-Gentamicina ha sido usada con xito en pacientes sin contraindicaciones para su uso (Hepatotoxicidad y Nefrotoxicidad), un factor a tener en cuenta con su uso es la medicin sucesiva de sus concentraciones para advertir su hipo o hiper dosificacin y controlar los efectos txicos En los pacientes de alto riesgo de toxicidad el uso de Cefalosporinas de tercera generacion es una adecuada alternativa.