ANTICOAGULANTES

DR.JOSE NOVOA PIEDRA

TRATAMIENTO ANTICOAGULANTE

INTRODUCCION Son de utilidad, al igual que los antiagre gantes y fibrinolticos, en la profilaxis y tratamiento de las enferm. trombticas. Tienen accin inhibitoria del mecanismo de coagulacin, de manera que se impida la formacin o la accin de la trombina. Evita la progresin de un trombo ya exis tente, la formacin de uno nuevo y / o su recurrrencia. Existen dos tipos de compuestos funda mentales.

ANTICOAGULANTES ORALES
Son de utilidad clnica los CUMARNICOS entre los que se encuentran:

Cumadina ( Warfarina ) y acenocumarina ( Sintrm ) con un solo ncleo cumarnico Etil-biscumacetato ( Tromexano ) y bihidroxicumarina ( Dicumarol ) con dos ncleos.

MECANISMO DE ACCION

Interfieren la interconversin cclica de la Vitamina

K activa y la Vitamina K epxido.

La Vitamina K es un cofactor para conversin del

cido glutmico Glu ) a cido -carboxiglutmico ( Gla )de las protenas vitamino K dependientes.

La presencia de los residuos Gla permite la unin

de estas protenas , mediante puentes de Ca ++ , a los fosfolpidos plaquetarios.

Los cumadnicos inhiben la Epxido-reductasa y

posiblemente la Quinona reductasa.

MECANISMO DE ACCION DE LOS COUMADINICOS

 Al inicio del tratamiento la accin anticoagulante

depende de slo la disminucin del Factor VII que tiene vida media corta ( 6 horas ) pero que para que sea eficaz precisa de los otros factores vitamino K dependientes cuya vida media es ms larga ( 3 5 das ).

Esta es la base para la administracin de Heparina simultnea en los primeros 3 - 5 das en la TEV.

MONITORAJE LABORATORIAL

La prueba de laboratorio ms comunmente usada

es el T. Protrombina.

Confusin acerca del rango terapetico adecuado

ha ocurrido debido a las diferencias en la sensibili dad de las tromboplastinas usadas.

Para standarizar dicha prueba se usa INR, Razn

Internacional Normalizada.

El INR adecuado vara segn el estado clnico

entre 2.0 3.0 en TEV, y 2.5 3.5 en las prtesis mecnicas.

DOSIFICACION DE WARFARINA

Se administra una dosis inicial entre 5 10 mg./

da por los dos primeros das, con dosis diarias que se ajustan al INR deseado.

Las grandes dosis de carga inicial tiene potenciales complicaciones; exceso de anticoagulacin y un estado transitorio hipercoagulable.

Dosis de 5 mg. de carga es menos probable que

produzca exceso de anticoagulacin que 10 mg.

A causa de las diferencias en la velocidad del

metabolismo de la Vit. K , la dosis de Warfarina debe ser individualizada.

FACTORES QUE INFLUYEN EN EL TRATAMIENTO CON CUMARINICOS

1. Ingesta y absorcin de la Vitamina K

2. Aclaramiento metablico de los anticoagulantes

orales

3. Sntesis y aclaramiento de las protenas de la

coagulacin vitamino K dependientes

4. Frmacos o enfermedades que alteran la

coagulacin sangunea o la funcin plaquetaria

5. Factores genticos

INDICACIONES

Profilaxis TEV en ciruga ortopdica Profilaxis trombosis en catteres centrales Tratamiento TEV F.A. no valvular

Valvulopata mitral Prtesis valvulares mecnicas y biolgicas Miocardiopata dilatada IMA IMA, prevencin recurrencia o de TEV o infarto
cerebral

COMPLICACIONES HEMORRAGICAS

El mayor riesgo de sangrado est relacionado con

el grado de anticoagulacin.

El riesgo incrementa con INR > 4.0. Tambin

cuando se asocia a AAS.

Frecuencia de la hemorragia: variable, pero oscila

alrededor del 5 % tras un ao tratamiento y 10 % tras 24 meses.

Para reducir su incidencia hay que tener en

cuenta las contraindicaciones

CONTRAINDICACIONES
ABSOLUTAS Ditesis hemorrgica grave Hemorragia gastrointestinal activa Hipertensin arterial grave Hemorragia intracraneal reciente Aneurisma cerebral

RELATIVAS
Retinopata hemorrgica, alcoholismo, S.malabcin, epilepsia, embarazo, falta colaboracin, etc.

CORRECION DE LA ANTICOAGULACION EXCESIVA

INR < 5.0 y sin sangrado: omitir la prxima dosis y/o reducir la dosis de mantenimiento.

INR entre 5.0 y 9.0 sin sangrado significativo: omitir las dos prximas dosis, monitorizar mas frecuen temente el INR y dosis reducida de mantenimiento debe reiniciarse cuando INR est en niveles tera peticos.
INR > 9.0 sin sangrado significativo: Vit. K1 3-5 mg V.O.Repetir Vit. K cuando sea necesario. INR > 20.0 o sangrado significativo: 10 mg. Vit K1 E.V. Puede requerir repetirse c/12 horas

HEPARINAS HEPARINA NO FRACCIONADA

Es un polisacrido sulfatado compuesto por subunidades repetidas de disa caridos formados por residuos alternantes de cido urnico y y D-glucosamina

Fuentes: mucosa intestinal del cerdo y perro y el pulmn de buey.

MECANISMO DE ACCION DE LA HEPARINA

Es

un inhibidor indirecto de la trombina al potenciar la accin de la anti-trombina III ( ATIII ).

La ATIII

inhibe serinproteasas: F.IIa, Xa,IXa, XIa

La ATIII

en presencia de heparina sufre cambio estructural, haciendo el centro activo del inhibidor ms accesible a la enzima.
Para

que se realice la unin de la heparina a la ATIII es imprescindible la presencia de un penta sacrido especfico ( fraccin de alta afinidad )
Existe

adems un segundo cofactor de Heparin: Cofactor II de Heparina

MECANISMO DE ACCION DE LA HEPARINA

Para potenciar la accin

inhibitoria de la ATIII sobre la trombina, no as sobre Xa, la heparina debe unirse a ambas ( enzima e inhibidor ).

Esto implica que fragmentos pequeos de hepa rina son incapaces de unirse a la trombina y ATIII simultneamente.

Pero fragmentos pequeos de heparina que contienen el pentasacrido de alta afinidad si son capaces de potenciar la inhibicin del factor Xa por la ATIII.

FARMACOLOGIA
Vas de administracin:

I.V. muestra su actividad anticoagulante inmediata

y dura 6 horas

S.C., el efecto mximo es a las 3 horas y perdura

12 h o ms segn la dosis administrada.
Eliminacin: una forma rpida unida a clulas en doteliales y macrfagos, y otra forma lenta mediante aclaramiento renal. No atraviesa la placenta.

La relacin dosis-respuesta no es lineal y la vida

media se incrementa al aumentar la dosis.

MONITORAJE DE LA HEPARINA

La prueba ms usada para monitorizar

de la heparina es el TTPA

el efecto

La dosis ptima de heparina sera aquella capaz

de alargar el TTPA entre 1.5 a 2.5 veces los valores normales.
LIMITACIONES DE LA HEPARINA

Estrecho rango terapetico para una anticoagu

lacin adecuada sin sangrado.

Variabilidad en la respuesta anticoagulante. Habilidad reducida para inactivar trombina q est

unida a la fibrina y al F. Xa en la protrombinasa.

METODOS DE ADMINISTRACION
Va endovenosa Bolo de 80 Uds/Kg seguido de 18 Uds./Kg/hora o bolo de 5000 Uds. seguido de 1000 Uds./hora. Ajustar dosis para mantener 1.5 a 2.3 veces control. A las 6 horas hacer primer control del TTPA y ajus-tar dosis. Va subcutnea

Dosis de 35,000 Uds/da repartidas en 2 dosis.

COMPLICACIONES

Hemorrgicas, entre el 2 4 % . Est en relacin con dosis, va y forma de administra cin. Se contraresta cuando es importante con Sulfato de protamina que neutraliza su efecto. Dosis: 1 mg. neutraliza 100 Uds. HNF Trombopenia: Tipo I: ocurre 20 30% de los casos, descenso precoz, transitorio y mode rado de plaquetas. Tipo II, ocurre entre 5 10 das en < 3 % con plaquetopenia ms intensas. Mecanismo Inmune. Osteoporosis debido a unin a los osteoblast

HEPARINAS DE BAJO PESO MOLECULAR

Se preparan a partir de la heparina convencio

nal, pierden a medida que reducen su tamao su capacidad de alargar el TTPA pero retienen su capacidad de inhibir el FXa.

Tienen menor capaciad para inactivar

al FIIa porque su menor tamao le impide formar el complejo terciario heparina-ATIII-trombina.

Esto permite mantener la accin antitrombtica

con un menor efecto hemorrgico.

Tienen menos variabilidad en su respuesta que

la HNF.

HEPARINAS DE BAJO PESO MOLECULAR

Estos preparados se administran a dosis fijas sin

necesidad de monitorizar TTPA.

Tienen vida media ms larga y mayor biodisponibilidada que HNF lo que facilita su administracin por va S.C. en dosis nica.

Su depuracin es solo por va renal. Es posible la existencia de otros mecanismos

antitrombticos de las HBPM

INDICACIONES DE LA HEPARINA

Profilaxis del TEV Tratamiento del TEV IMA asociado a tratamiento tromboltico IMA sin onda Q o con ngor inestable asociado
a AAS ( de preferencia HBPM )

En la realizacin de la angioplasta En la ciruga extracorprea Hemodilisis ( de preferencia HBPM ) Oclusin arterial perifrica