APRESENTACAO CASO CLINICO

ESTGIO EM EMERGNCIAS LAEME - HGESF

Andre Gobatto, Iuri Neville e Rafael Costa

 ID: MAO, 73 anos, sexo feminino, negra, aposentada QP: dor no peito h 2 dias HMA: Paciente refere que h 4 dias atrs, aps episdio de stress emocional, apresentou um quadro de dor precordial mal caracterizada, de forte intensidade, no-irradiada, associada a dispnia e edema de MMII. Procurou atendimento emergencial sendo medicada (no soube informar o medicamento) apresentando melhora dos sintomas tendo alta.

 Dois dias depois, a paciente voltou a apresentar o mesmo quadro e procurou atendimento mdico no HGESF no dia seguinte, pois no apresentou melhora do quadro.

Antecedentes Mdicos: paciente refere ser cardiopata e hipertensa h mais de 20 anos em uso de Captopril, Furosemida e AAS. Nega DM. Hbitos de Vida: Sedentria, etilismo social. Nega tabagismo

 Exame Fsico Sinais Vitais: no foram colhidos Geral: paciente REG, LOTE, anictrica, aciantica, descorada (++/4), hidratada.

AR: MV bem distribudos com creptos difusos. ACV: precordio calmo, ictus no visvel e no palpvel, presena de estase jugular a 45 . Bulhas ritmicas, normofonticas, em 2 tempos, com sopro sistlico grau III/VI predominando em focos artico acessrio e mitral. Abdome: globoso as custas de lquido asctico, indolor a palpao. percusso, presena de ascite (semi-circulo de Skoda). Sem visceromegalia palpao. RHA presentes. Extremidades: bem perfundidas. Presena de edema (+/4) em 2/3 inferiores de ambos os MMII. Varizes disseminadas predominando em MIE. Hipercromia em bota.

 Qual o diagnstico mais provvel? Sndrome Coronariana Aguda - IAM Quais so os principais diagnsticos diferenciais? TEP, Pericardite, dor de origem gastrintestinal, dor da parede torcica, dor por compresso radicular Quais os exames a serem solicitados para a avaliao inicial? E o que voc espera encontrar nos mesmos nesse caso ? ECG, Raio-x de Torax, Enzimas, Hemograma, funo renal, glicemia, perfil lipdico...

ELETROCARDIOGRAMA
Laudo: Ritmo sinusal. FC: 97bpm SAQRS: -70 Concluso: Bloqueio divisional anterosuperior esquerdo. Bloqueio de ramo direito. Alterao da repolarizao ventricular em parede lateral.

 Qual o diagnstico mais provvel?

Exames complementares (05/06/2006)

Hemograma: Hb: 12,7 g/dL Ht: 37,5% Leuco: 8.190 (NE: 62%, LY: 18%, MO: 10%, EO: 7,8%) Plaquetas: 163.000

Glicemia: 114 mg/dL Uria: 26,4 mg/dL Creatinina: 1,0 Na: 130meq/dL K: 3,3meq/dL Mg: 1,8meq/dL Ca: ? Perfil Lipdico ?

Radiografia do trax

 LAUDO rea cardaca aumentada Aumento da trama vascular pulmonar Ectasia de arco artico Discreto derrame pleural D

Enzimas cardacas
CK-MB: 1,0mg/dL Troponina: 1,2ng/dL (positivo em 6 minutos)

 Qual o seu diagnstico ?

Prescrio
1) Repouso no leito a 45 2) Dieta hipossdica 3) O2 sob cateter nasal 3L/min 4) Cateter hidrolisado 5) AAS, 325 mg VO, aps almoo 6) Morfina 2mg EV 7) Isordil 10 mg VO, de 12/12hs 8) Isordil 5 mg VO, se precordialgia 9) Propranolol 40mg VO, de 12/12hs 10) Captopril 25mg VO, de 12/12 hs 11) Sinvastatina 40 mg VO, 1 vez ao dia 12) Clexane 60 mg SC, 12/12 hs 13) Insulina regular segundo protocolo padro 14) Monitorizao cardaca contnua 15) Dipirona 2:8 EV, de 8/8 hs

DISCUSSO
DIAGNOSTICO DO IAM: o papel das enzimas Com o desenvolvimento de marcadores mais especficos para deteco de leso do miocrdio, um Comit Internacional se reuniu, recentemente, para revisar os critrios diagnsticos de IAM. A principal modificao foi a incorporao das troponinas como marcadores de necrose tecidual. Conforme a redefinio de critrios para o diagnstico de IAM, recente ou em evoluo, pode-se estabelecer o diagnstico de IAM se houver aumento caracterstico e diminuio gradual da troponina ou aumento e diminuio mais rpidos para CK frao MB (CK-MB), com pelo menos um dos seguintes critrios: a) sintomas isqumicos; b) desenvolvimento de ondas Q patolgicas no eletrocardiograma; ou c) alteraes eletrocardiogrficas indicativas de isquemia (elevao ou depresso do segmento ST). * III DIRETRIZ SOBRE TRATAMENTO DO INFARTO AGUDO DO MIOCRDIO SBC 2004