Desnutricin y carencias

Dr. Nicols Velasco

Evaluacin Nutricional Subjetiva

Objetivo: Pre seleccin (o screening)
Anamnesis: Baja de peso Cambios en ingesta alimentaria Sntomas gastrointestinales Capacidad funcional Enfermedad y requerimientos nutricionales Examen Fsico: Grasa subcutnea (trax, brazos) Masa muscular (deltoides, brazo) Edema, ascitis

Signos carenciales en piel y mucosas

Evaluacin Nutricional Subjetiva:

Diagnstico: a. Normal: Estable, sin sntomas digestivos, apetito conservado b. Riesgo: peso estable con baja ingesta y/o leve deterioro general y/o altos requerimientos c. Desnutridos: baja de peso, deterioro general, baja ingesta

Evaluacin Nutricional Objetiva:

Indicacin: pacientes desnutridos pacientes en riesgo de desnutricin (hipercatablicos - pobre ingesta alimentaria) pacientes que estn con asistencia nutricional

Evaluacin objetiva del estado nutricional

1. Estado nutricional Global Peso y talla corporal

2. Reserva Energtica (grasa corporal) 3. Msculo esqueltico

Pliegues cutneos, Permetro Cintura Bioimpedanciometra Permetro muscular del brazo Creatinina urinaria de 24 hrs Dinamometra Albmina srica Transferrina srica Prealbmina Recuento linfocitos (inmunidad)
Vitaminas y Minerales plasma Signos Clnicos

4. Protenas Viscerales

5. Deficiencias de nutrientes especficos

IMC = peso (Kg.)/talla (mt.)2 Clasificacin: Enflaquecidos < 18,5 Normales Sobrepeso Obesidad clase I Obesidad clase II Obesidad Clase III

18,5 25 25,1 29,9 30 34,9 35 39,9 > 40 Pliegue triceps P50 H:12,5 mm M: 22,2mm

Permetro del brazo P50 H: 32 cm M: 28 cm PMB = Permetro del Brazo (cm) ( x pliegue tricipital en cm) P50 H: 28cm y M: 21

Exmenes de Laboratorio
Masa Msculo-esqueltica Creatinina urinaria de 24 horas: 1 gr = 20 kg de masa muscular Referencia: 18 mg/kg en mujeres 23 mg/kg en hombres

Proteico-visceral
Albmina plasmtica : > 3,5 g/dl en adultos. Puede verse alterada en relacin a desequilibrio hidroelectroltico, falla heptica y en estrs. Prealbmina : 20 40 mg/dl Indicador proteico, vida media corta. Tambin se modifica en estrs

Desnutricin
Dficit global de macro y micronutrientes que provocan alteracines de la salud

Carencia
Dficit de un micronutriente especifico

Calrica (Marasmo) Evolucin Antropometra IMC Masa grasa Masa magra Protenas viscerales Signos carenciales Edema Inmunidad celular Gasto Calrico Prdidas N Causa No (-) (-) No ** ** Restriccin de ingesta lenta

Mixta

Proteica (Kwashiorkor) corta No No No

+o+oVariable Variable

+o+oNo No Baja ingesta proteica o hipercatabolismo

** Desnutricin calrica tiene mecanismos de adaptacin. La proteica, no

(baja TSH y aumenta rT3, menor recambio proteico, ketognesis)

Desnutricin
Causas de Desnutricin Calrica (marasmo)
Enf. Neuropsiquitricas: - Anorexia nervosa - Demencias - Depresin Enf. Digestivas altas: - Tumores esfago y estmago - Estenosis esoggicas

Enf. Endocrinas:
- Diabetes - Hipertiroidismo

Desnutricin
Causas de Desnutricin Proteica
Pacientes crticos con SRIS:
Pancreatitis grave

Pacientes con mala ingesta proteica que

mantienen la ingesta calrica:

- Alcoholismo - Nios con kwashiorkor

Desnutricin
Desnutricin Mixta
Es la ms frecuente, compartiendo causas de

Desnutricin Calrica + una enfermedad aguda:

- Cncer + infeccin

Desnutricin Proteica que se prolonga y altera la composicin corporal:

- Insuficiencia renal crnica, Sindromes de malabsorcin - Enf. inflamatorias intestinales, Caquexia cardaca - Neoplasias avanzadas, Cirugas complicadas

DESNUTRICION
Consecuencias
Mala cicatrizacin

Infecciones (recurrentes, grmenes oportunistas)

Inmovilidad (trombosis, atelectasias, escaras)
de la respuesta adaptativa al estrs
(fiebre, tol. a hipovolemia y a alt.hidro-electrolticas)

Mayor riesgo quirrgico Condiciona la Evolucin de muchas Enfermedades

TRATAMIENTO
Desnutricin Calrica: paciente lbil
- Fatiga muscular Compromiso funcin cardio-circulatoria Alt. Gastrointestinales Hipometabolismo, Hipoglicemia y reserva insulnica

Sindrome de Realimentacin
Falla orgnica o Dficit Agudo de Vitaminas, Electrolitos y Minerales por realimentacin acelerada Insuficiencia Cardaca, Arritmias cardacas y Falla respiratoria Disfuncin Gastrointestinal e Hgado graso Intolerancia a la glucosa Sindrome de Wernicke (Tiamina) Dficit de Potasio, Magnesio y Fsforo y Carencia de Zinc

Desnutricin Calrica
Tratamiento La recuperacin de una Desnutricin Calrica NO es una urgencia. Debe iniciarse progresivamente MONITORIZACIN: Clnica,metablica e hidro - electroltica, de vas de administracin y de eficiencia nutricional Protenas: primera semana: 1 a 2 g /kg. Luego se puede subir hasta 3g/kg Caloras: primera semana: 20 Cal/kg, luego incrementar progresivamente hasta 40-50 Cal/kg

Suplemento de vitaminas (hidrosolubles, tiamina)

Suplemento de minerales (K, Mg, P, Zn)

Tratamiento
Desnutricin proteica: lo ms frecuente es la asociacin con estrs severo Etapa Aguda: en general soporte nutricional enteral o parenteral con aportes prudentes y progresivos (20 -25 Cal y 1,5 - 2 g protena/ k.da) Una vez superada fase inflamatoria, efectuar replecin (30 35 cal y 1,5 -2,5 g protena/kg.da) Es recomendable suplementar con multivitamnicos y con minerales intracelulares (Mg, K, P, Zn) EN EL TRATAMIENTO DE CUALQUIER PACIENTE DESNUTRIDO, SE COMIENZA DE UN MODO Y SE ADAPTAN LOS APORTES ACORDE LA EVOLUCIN NUTRICIONAL

SE ADAPTAN LOS APORTES ACORDE LA EVOLUCIN NUTRICIONAL Y/O LOS BALANCES DE NUTRIENTES a) Balance nitrogenado : Nitrgeno total en orina + 1 Nut. Parent. o +2 Nut. Enteral
(Con Nitrgeno Ureico Urinario: + 2 y +4 respectivamente)

Si hay falla renal, debe calcularse el pool de la rea: BUN x 10 (peso x 0,6) Ejemplo: Si un paciente de 70 kg incremente BUN 10mg en 24 horas, tiene incremento del pool de la urea de 4,2gr N/da. Debe sumarse al NUT para saber las reales prdidas de N b) Evolucin del peso, prealbmina (rpida), Albumina (lenta), recuento de linfocitos, electrolitos y minerales del plasma y ocasionalmente determinacin de niveles de vitaminas

CARENCIAS

Carencia de Tiamina (Vit. B1)

Riesgo: Replecin de Desnutricin crnica - Alcoholismo - Dao
heptico Diabticos en compensacin - Malabsorcin Desencadenada por glucosa IV

Crnica: Beriberi
(miocardiopata,polineuropata)

Aguda: S. Wernicke
(confusin, ataxia, nistagmus, polineuritis oftalmoplejias) Psicosis de Korsakoff

Hemorragias intracerebrales

Tratamiento: 100 mg iv im/da. PREVENIR

Carencia de Ac. Flico

Riesgo: Dieta pobre (coccin) - mala absorcin
alcoholismo - dao heptico cr - insuf renal cr - dilisis sulfosalicilatos - fenitona - metotrexato

Clnica: Pancitopenia - anemia megaloblstica hiperhomocisteinemia - malformacin del tubo neural

Macro-ovalocitocis

Neutrfilos hipersegmentados
Trombocitopenia

Tratamiento: Ac. Flico iv, im u oral (1 mg/da)

Carencia de Cianocobalamina (Vit. B12)

- intestino corto (ileon) - Anemia perniciosa

Clnica: anemia megaloblstica - polineuropata - diarrea cr

gastritis atrfica

Macro-ovalocitocis Atrofia gstrica Neutrfilos hipersegmentados Trombocitopenia

Tratamiento: B12 1 mg im c/ 2 a 4 semanas

Carencia de Retinol (Vit. A)

Riesgo: Malabsorcin Alcoholismo Dao heptico cr
Pobre ingesta de retinol y carotenos

Clnica: Ceguera nocturna - Xeroftalmia (Bitt) - Ulceras

corneales - Panoftalmitis - Hiperqueratosis perifolicular

Panoftalmitis

Usos: Acn Psoriasis - Retinitis pigmentosa Toxicidad:HT endocraneana, cirrosis heptica, malformaciones

Carencia de Calcio
Funcin principal: mineralizacin osea. 99% del Ca est en los huesos. El 1% restante es importante en depolarizacin de membranas, secrecin hormonal, coagulacin y tonicidad vascular. Requerimientos: 1000 mg/da Causas de carencia: -Ingesta y otros factores dietarios ( fibra y grasa pueden interferir su absorcin, lactosa y aminocidos facilitan absorcin) -Vitamina D -Hormonas: paratiroides, tiroides, corticoides y estrgenos -Edad: nios absorben 75%, adultos jvenes 20 - 40% y adultos mayores 15% Consecuencias: osteomalacia en nios, osteoporosis en adultos

Carencia de Fierro
Riesgo: mujeres (embarazo y menstruaciones)
hemorragias - gastrectomas - malabsorcin vegetarianos

Clnica: anemia ferropriva - glositis - disfagia - coiloniquia

Microcitosis - Hipocroma

Glositis - Atrofia papilar Coiloniquia

Tratamiento: suplementos de Fe oral o parenteral

Carencia de Zinc
Riesgo: Diarrea cr - Enf. Inflamatorias intestinales malabsorcin
- fistulas - cirrosis heptica alcoholismo - Acrodermatitis enteroptica - Dietas deficientes nutricin parenteral (sin Zn)

Clnica: anorexia - disgeusia - alopeca - dermatitis - retraso

crecimiento y anabolismo - hipogonadismo inmunodeficiencia

Dermatitis peribucal

Tratamiento : Suplementos orales e IV (amp 20 mg)

Signos Carenciales
Mucosas
Glositis: Rivoflavina, niacina, piridoxina, folato, B12 Estomatitis angular: Rivoflavina, niacina, piridoxina

Piel y fanreos
Palidez (anemia): Fierro, folato, B12

Dermatitis: niacina y zinc

Prpura: Vitaminas C y K

Pelo seco ralo: Protena, Zinc, Biotina