Conjunto de sntomas y signos resultantes de la alteracin de un rgano o vscera abdominal que obedece a una patogenia variada: oclusiva, infecciosa-inflamatoria

o traumtica. Cuyas manifestaciones clnicas mas comunes son: 1. Dolor 2. Distensin abdominal 3. Vmitos 4. constipacin

Agente causal
Congnitas: atresias intestinales, divertculo de Meckel Adquiridas: Enterocolitis necrosante, apendicitis, invaginacin intestinal, complicaciones de la gastroenteritis, traumatismos abdominales.

Husped
Vara con la edad RN predomina el tipo oclusivo En nios mayores los problemas infecciosos y traumticos

Ambiente
Saneamiento deficiente Malos hbitos higinico-dietticos Deficiente educacin vial.

Fisiopatogenia
Sndrome oclusivo Hay obstruccin al flujo normal del contenido intestinal. Alta ( por arriba de la unin duodeno yeyunal o ngulo de Treitz) Media (yeyuno e leon proximal) Baja (leon terminal y colon) Intrnseca: atresias, estenosis, scaris, plipos Extrnseca: pncreas anular, bridas posoperatorias, tumores.

 Existe una estasis de material intestinal, se dilatan las paredes del tracto digestivo proximal con secuestro de lquidos que puede correlacionarse con un estado de deshidratacin o desequilibrio cidobsico.
Vmitos se presentan ms temprano en la medida que la obstruccin es ms alta Caractersticas del vmito: Claros en las obstrucciones pilricas o superiores al mpula de vater. Verde claro en las obstrucciones altas infravaterianas. Verde obscuro en las medias Fecaloide en las bajas.
Distensin abdominal es ms severa en tanto sea ms distal.

Diagnstico
Antecedentes Hallazgos exploratorios Estudios de laboratorio y gabinete Rx abdomen simple en posicin de pie buscndose la distribucin del aire intestinal Suele haber asas dilatadas, con niveles hidroareos y falta de aire en las porciones bajas cuando es total y escaso si es parcial En la obstruccin alta se observa una cmara gstrica dilatada como en el caso de la estenosis pilrica, doble burbuja si es duodenal, tres a seis burbujas si la oclusin es yeyunal y ms si es baja.

Tratamiento
Si la obstruccin es incompleta se puede esperar de 12 a 24 hrs. Si no hay mejora o avanza el grado de oclusin, se debe llevar a ciruga.

Sndrome infeccioso-inflamatorio
Inflamacin del peritoneo, localizada a una vscera abdominal o generalizada, el intestino adyacente se dilata en forma segmentaria y se desarrolla un leo generalizado en los casos avanzados. Tiende a ser localizado por el epipln mayor, as mismo las asas intestinales al aglutinarse pueden delimitar el proceso y constituir un absceso o plastrn.

Manifestaciones clnicas
Dolor abdominal a la palpacin Masa o plastrn palpable Distensin Resistencia muscular Signos de toxiinfeccin

Rx NEUMOPERITONEO TX QUIRURGICO (ILEOSTOMIA/COLOSTOMIA)

 En el preescolar y escolar la causa ms comn de sndrome infeccioso-inflamatorio es la APENDICITIS En las nias otra causa es la torsin de un quiste o tumor ovrico, que ocasiona un dolor abdominal intenso y signos de irritacin peritoneal importantes. Tratamiento: QUIRURGICO

Sndrome traumtico
A la exploracin fsica se puede encontrar: Distensin Equimosis Abrasiones Marcas de cinturn de seguridad Sensibilidad abdominal o rigidez

Vsceras mas comnmente daadas: Bazo, hgado y rin.

Estudios diagnsticos
Tomografa axial computarizada Indicaciones: Paciente estable hemodinmicamente pero con lesin abdominal evidente a la exploracin Requerimientos lquidos elevados Politraumatismo que incluya el craneoenceflico Heridas penetrantes

Tratamiento
Ciruga Laparotoma exploradora

Pronstico
Depende de la oportunidad del diagnstico y del tratamiento.

 Las enfermedades diarreicas constituyen una de las 3 causas ms comunes de enfermedades y el 1er lugar como causa de muerte entre nios menores de 5 aos. 60-70% son menores de 5 aos de edad que fallecen, la causa directa de las muertes es la deshidratacin secundaria a la prdida exagerada de lquidos y electrolitos.

BASES CIENTFICAS DE LA THO

Cuando existe diarrea y vmitos, se reduce el volumen de agua y electrolitos que entran a la sangre, y adems aumenta la secrecin de la mucosa hacia la luz intestinal, con la aparicin de prdidas de lquidos y electrolitos en forma de diarrea, que conducen a un desequilibrio conocido como DESHIDRATACION

BASES CIENTFICAS DE LA THO

En el interior de las clulas intestinales (enterocitos) la glucosa y el sodio se dirigen parcialmente a los espacios intercelulares, donde crean un gradiente osmtico que favorece la absorcin de agua y otros electrolitos (k) que pasan finalmente a la circulacin sangunea (plasma) por cambios de la presin osmtica. Adems de conservarse la absorcin intestinal de agua y electrolitos, tambin mantiene la capacidad de absorcin para otros nutrientes en ms del 50%.

Grados de deshidratacin
Datos clnicos Prdida de peso Fontanela anterior deprimida Globos oculares hipotnicos Labios, mucosa oral seca Signos del pliegue hmedo 1 grado (leve) <a5% + Normal + No 2do (moderada) 6-10 % ++ ++ ++ ++ 3er (severa) >10 % +++ +++ +++ +++

Piel Llenado capilar

Frec cardiaca Diuresis Presin arterial

plida normal
Normal o normal normal

Plida y fra lento

disminuida Normal o baja

Griscea muy fra Muy lento>5

Muy Anuria/oliguria Baja o muy baja

PLANES DE HIDRATACION
Plan A
Domiciliario. < 1 ao (75ml o 2.5 onzas) de vida suero oral despus de cada evacuacin o vmito. > 1 ao (150 ml o 5 onzas) de VSO.
1ra regla: mantener la NUTRICION 2da regla: prevenir la DESHIDRATACION 3era regla: evitar o tratar en forma oportuna las complicaciones que ponen en peligro la vida del paciente.

 Alimentacin continua En caso de que el nio se alimente solo con leche humana deber continuar tomndola con mayor frecuencia Si la leche es de vaca, podr seguir ingirindola en pequeas cantidades, pero con mayor frecuencia. No se debe suspender la alimentacin Se estimular al nio a que coma todo lo que quiera Dar comidas en poca cantidad y con mayor frecuencia, cada 3 a 4 hr, porque se digiere con mayor facilidad y el paciente las acepta mejor. No introducir alimentos nuevos durante la diarrea. Cuando remita la enfermedad, se darn al paciente 1 o 2 comidas extras cada da, durante 1 o 2 semanas, para recuperar la prdida de peso ocasionada por la enfermedad.

NUTRICION

Hidratacin
Bebidas abundantes Atole de arroz o maz Sopa de zanahoria Lenteja o papa Caldo de pollo Agua de coco verde Infusiones (ts) de manzanilla, guayaba, limn o yerbabuena. El uso de cucharita o gotero es conveniente, ya que ofrecen cantidades pequeas y uniformes, que no proporcionan deglucin de aire, vmito o contaminacin

Evitar los lquidos muy azucarados, jugos embotellados o enlatados, bebidas gaseosas, ya que por su gran concentracin de azcar (alta osmolaridad) agravan la diarrea, debido a que el gradiente osmtico se hace hacia la luz intestinal y no hacia el interior del organismo.

Consultas efectivas
Capacitar al familiar responsable para su tratamiento en el hogar Conocer los signos tempranos de deshidratacin: aumento de sed, y otros datos de alarma.
Deber consultar si no mejora en 2 das o si aparece cualquiera de los signos siguientes: numerosas heces lquidas, vmitos frecuentes, sed intensa, orina escasa y oscura, poca ingesta de lquidos y alimentos, fiebre o sangre en las evacuaciones.

 Plan B
En la unidad de salud. 100 ml x kg por 4 horas fraccionadas cada 30 minutos Con taza y cuchara.
La cantidad de SO calculada en 100 ml por kg en 4 hr (25ml/kg/hr) permite reponer prdidas previas (50-80 ml/kg/h) y prdidas actuales (5ml/kg/hr) en un paciente con deshidratacin leve a moderada y con evacuaciones no muy abundantes

Ejemplo..
Peso 4 kg 400 ml en 4 horas 100 ml por hora Se indica a la madre ofrecer 50 ml cada 30 minutos (cada 20 minutos, descansando 10 minutos despus de la toma)

El tiempo de hidratacin puede variar de 2 a 8 hr, de acuerdo con el grado de deshidratacin, prdidas por heces o fiebre, as como el grado de aceptacin del SO por el paciente.
El suero oral se ofrece a temperatura ambiente, ya que el fro retrasa el vaciamiento gstrico y el caliente puede inducir vmitos.

EVOLUCION

Si a las 4 horas el paciente sigue deshidratado

Siguientes 4 horas ofrecer VSO igual o > cantidad

Valorar plan A

O
valorar plan C

GASTROCLISIS
Una alternativa para la administracin del SO puede ser la hidratacin por SNG que se indicar en las siguientes condiciones:
1. Vmitos abundantes (mas de 3/hr)

2.
3.

Rechazo o no aceptacin de la va oral

Distensin abdominal sin otros signos

4.
5.

Tasa alta de diarrea: ms de 3 evacuaciones/h o 10 ml/kg/h.

Dosis de 15-25 ml/kg/hr hasta mejorar la hidratacin y tolerar la va oral.

6.

Si a pesar de lo anterior persiste la deshidratacin o empeora, pasar a plan C.

 Plan C
Ingreso hospitalario lquidos IV, con solucin Hartmann o fisiolgica 50 ml/kg (1ra hora) 25 ml/kg 2da y 3ra horas

Plan D
Tratamiento de enfermedad diarrica con complicaciones. Hospital con recursos materiales y humanos capacitados. Pacientes con: Diarrea de ms de 14 das de evolucin Evacuaciones con moco y sangre Distensin abdominal progresiva Desnutricin grave (grado III) con menos del 40% de su peso ideal - Fiebre persistente o mayor de 39 grados - Presencia de otras complicaciones: leo paraltico, sepsis, convulsiones, etc.

CONTRAINDICACIONES DE LA THO
Estado de choque Alteraciones de la conciencia Distensin abdominal (leo paraltico) Cualquier alteracin que obstruya el trnsito intestinal Problemas renales (anuria, IRA, etc) Vmitos persistentes Crisis convulsivas Alteraciones metablicas

COMPOSICION DEL VIDA SUERO ORAL

Sodio 90 mMol/L Cloro 80 Potasio 20 Citrato 10 Glucosa 111
Presentaciones comerciales que renen los requisitos para la frmula de la OMS-UNICEF (vida suero oral)
Hidraplus peditrico Electrolit peditrico Pedyalite SR 90

Osmolaridad 311 mMol/L

Vida Suero Oral

CONTRAINDICACIONES ABSOLUTAS

CONTRAINDICACIONES RELATIVAS

Shock hipovolmico Ileo paraltico Estado sptico Inestabilidad hemodinmica Fracaso de rehidratacin oral previa Disminucin o prdida del nivel de conciencia Abdomen potencialmente quirrgico Prdidas fecales intensas (>10ml/kg/hora)

Diarrea aguda grave sin shock Vmitos intensos Insuficiencia renal Empeoramiento durante la rehidratacin

Datos de choque hipovolmico

Inconsciente o hipotnico No puede beber Pulso dbil o ausente Llenado capilar >5

Tratamiento de diarrea aguda

Suero oral Nutricin

Probiticos

Zinc

 La alimentacin temprana disminuye cambios en permeabilidad intestinal inducidos por infeccin Evita atrofia de la mucosa intestinal 80% o mas de los nios toleran la leche a dilucin normal La intolerancia a la lactosa es ms frecuente en deshidratacin grave, desnutricin grave o falla previa al tratamiento

Alimentacin

La leche materna tiene efecto antimicrobiano, inmunorregulador y antiinflamatorio

No carbohidratos simples

Zinc
Exceso de prdidas en diarrea grave Promueve mejor absorcin de agua y electrolitos Contribuye actividad enzimtica e inmunolgica Nios desnutridos: - Disminuye gasto fecal - Disminuye la duracin de la diarrea - Disminuye la mortalidad

Bull World Health Organ 2004 2:523-31 sugiere agregar zinc al manejo estndar de la diarrea aguda.

Antidiarricos
Loperamida, difenoxilato, atropina. Disminucin de la motilidad intestinal

EFECTOS COLATERALES: Letargia, ileo, depresin respiratoria, coma, empeoramiento de diarrea con sangre, toxemia, fiebre y muerte. Subsalicilato de bismuto Alteracin en la secrecin intestinal EFECTOS COLATERALES: Riesgo de sndrome de Reye Encefalopata por Bismuto Kaolin y pectina, fibra, carbn activado Absorcin de toxinas y agua. EFECTOS COLATERALES: Absorbe nutrientes, enzimas y AB en la luz intestinal.

ANTIDIARREICOS

NO RECOMENDADOS

PROBIOTICO
Microorganismo no patgeno que cuando es ingerido ejerce una influencia positiva en la salud y en la fisiologa del husped CARACTERISTICAS: 1. Beneficio para el husped 2. No patognico ni toxignico 3. Sobrevivir al metabolismo intestinal 4. Permanecer viable durante su uso y almacenamiento 5. No contener genes transmisibles de resistencia a medicamentos

Principales efectos de los probiticos

Proteccin contra infecciones Competencia Sitios de fijacin y nutrientes Estimulacin a la respuesta inmune Produccin sustancias antimicrobianas

INMUNOMODULACION - - metabolismo - Diversas sustancias - CADA PROBIOTICO TIENE SUS PROPIAS CARACTERISTICAS
- LOS EFECTOS DE LOS PROBITICOS SON ESPECIE ESPECFICOS

DIARREA POR ROTAVIRUS 165 PROBIOTICOS Y 132 PLACEBO Grupo probitico < duracin de diarrea (-24.8 hrs)
Diarrea aguda. PROBIOTICOS
Disminuye la diarrea 0.7 das (intervalo de confianza 95% 0.3-1.2 das) Reduce la frecuencia de evacuaciones diarricas a 1.6 evacuaciones/da En el 2do da (intervalo de confianza 95% 0.7-2.9 das)

Probiticos
LACTOBACTERIAS Lactobacillus acidophilus L. bulgaricus L. rhamnosus L. gasseri L. plantarum L. salivarius Acidfilas BIFIDO BACTERIAS Bifidobacterium brevis B. infantis B. longum B. bifidum

Modificacin del pH luz intestinal Algunos efectos sobre respuesta inmune Digestin de carbohidratos no digeribles Corta estancia en el intestino

Otras bacterias con accin probitica

Enterococcus faecium Streptococcus thermophilos Saccharomyces boulardii Bacilus clausii.. Bacterias gram+ esporuladas se encuentran en el polvo, tierra, aire, agua, sobreviven en condiciones adversas por aos. Pueden formar parte de la flora intestinal

Inhibe adherencia de bacterias patgenas Actividad antimicrobiana Probablemente sea un antibitico de naturaleza polipeptdica o lipopeptdica.

Pilares del tratamiento de la diarrea aguda

1. Correccin de la deshidratacin en 4 horas con suero oral 2. Uso de soluciones hipoosmolares (60 mmol/L Na 74-111 mmol/L glucosa) 3. Continuar leche materna 4. Rpida realimentacin con dieta normal (NO RESTRICCIN RUTINARIA DE LACTOSA) 5. Prevencin futura deshidratacin suplementando lquidos con suero oral (10ml/kg/evacuacin lquida) 6. No antibiticos o diarreicos 7. Los probiticos acortan la duracin de la diarrea y pueden prevenir la diarrea por antibiticos.

REFLUJO GASTROESOFGICO: Paso del contenido gstrico al esfago REGURGITACIN: Paso del contenido gstrico refluido a la orofaringe

VOMITO: Expulsin del contenido gstrico por la boca

RGE
Evento fisiolgico Durante relajaciones transitorias del EEI Prevalencia 1-4 meses de vida Se resuelve entre los 6-18 meses en 80% Regurgitacin 40-65% de los lactantes sanos disminuye a 1% al ao de edad.

ERGE
La ERGE ocurre cuando el reflujo gastroesofgico ocasiona sntomas o complicaciones a nivel del esfago, va respiratoria o estado de nutricin. Prevalencia: 5 - 8%

Clasificacin
PRIMARIA Cuando existe una alteracin a nivel de la motilidad del tracto gastrointestinal SECUNDARIA A enfermedades sistmicas que afecten la funcin neuromuscular del tubo digestivo (infecciones, alt metablicas, neurolgicas o neuromusculares)

Fisiopatologa
Contacto de la mucosa esofgica con sustancias nocivas a sta contenidas en el jugo gstrico refluido, principalmente el acido clorhdrico y la pepsina. Factores relacionados al dao a la mucosa esofgica: La frecuencia del RGE La acidez gstrica El vaciamiento gstrico Los mecanismos de aclaramiento esofgico Las barreras antirreflujo La hipersensibilidad visceral

 Mecanismos que actan como barrera antirrefljujo: - Esfinter esofgico inferior - Diafragma Factores que alteran los mecanismos anteriores: - La posicin - La menor adaptacin gstrica de los nios - El volumen del alimento en relacin con el tamao del estmago - El retardo en el vaciamiento gstrico o cualquier otra que produzca un aumento en la presin intraabdominal.

Cuadro clnico
Infancia Vmito 1-3 m 50% 4 m 67% l0-12 m 5% Regurgitacin Irritabilidad Anorexia, hiporexia, odinofagia, arqueo durante la alimentacin, dolor abdominal o retroesternal, hematemesis, anemia o falla para crecer. Muerte sbita.

Sntomas de RGE
Sntomas tpicos Vmito Regurgitacin Pobre ganancia ponderal Rechazo al alimento Disfagia u odinofagia Dolor subesternal o abdominal Esofagitis Hemetemesis y/o melena Sntomas atpicos Tos crnica Dolor torcico no cardiaco Sinusitis Estridor Laringitis, faringitis Apnea obstructiva Broncoespasmo Enfermedades respiratorias crnicas.

Diagnstico
Historia clnica Exploracin fsica

Indicaciones para realizar estudios

Dx no est claro Mala respuesta al Tx Mala evolucin Sntomas crnicos atpicos

Serie esfago gastroduodenal

Determina causas anatmicas de la ERGE: estenosis pilrica, mal rotacin intestinal, hernia hiatal y membrana duodenal. Detecta el paso del medio de contraste a la va area. Sensibilidad 26-86% Especificidad 21-83% Valores predictivos positivos 60-82%

Endoscopa con toma de biopsia

Determina la presencia y severidad de la esofagitis, estenosis esfgica, esfago de Barrett Hallazgos histopatolgicos: Hiperplasia de la capa basal (>25% del grosor) Alargamiento de la papilas (>de 2/3 del grosor)

Gamagrafa esfago-gstrica
Mide el vaciamiento gstrico de manera ms objetiva que la SEGD. Rastreo de 4 horas que detecta aspiracin a la va area aun con volmenes pequeos. Sensibilidad 15-59% Especificidad 83-100%

ESTUDIOS QUE DIAGNOSTICAN LA ERGE

MONITOREO DE PH ESOFAGICO DURANTE 24 HRS. Catter con sensor de pH que registrar los cambios Se coloca el sensor a 3-5 cm por encima del EEI. Se relaciona el evento con la actividad del paciente. Reflujo cido = pH <4 ndice de sntomas = nmero total de sntomas relacionados con evento de reflujo / nmero total d eventos de reflujo. >0.5 - Limitantes: demostrar reflujo no cido.

Prueba de supresin de cido

Omeprazol Sensibilidad 80% Especificidad 56%

Medicin de impedancia intraabdominal

Evala el reflujo de contenido gstrico hacia el esfago, cido y no cido 6 electrodos de impedancia a una distancia de 1.5 cm entre cada uno ubicando el mas distal a nivel del cardias y hasta la faringe. El inicio de un evento de reflujo se define como la disminucin en la impedancia en el canal distal que progresa hacia los canales mas proximales, este reflujo es documentado independientemente del pH, de la duracin del episodio y del tiempo de latencia entre varios episodios. El final del episodio se determina por el regreso de la impedancia intraluminal a valores al menos de 50% de los registrados al inicio.

Tratamiento
Cambios de estilo de vida Manejo farmacolgico Manejo quirrgico

Estilo de vida
Cambios de posicin Sillas para beb Posicin supina Modificaciones en la dieta Frmula hipoalergnica con proteinas hidrolizadas o con frmula de soya (ERGE sec alergia alimentaria) - Espesamiento de frmulas (no disminuye el tiempo de exposicin de la mucosa al cido) - Reduccin de peso - Evitar alcohol, tabaco, cafena, chocolate y condimentos

Farmacolgico
Procinticos. Disminuyen la cantidad de reflujo mejorando la contractilidad esofgica, incrementando la presin del EEI, disminuye el nmero de relajaciones transitorias del EEI y acelera el vaciamiento gstrico. anticidos. Disminuyen la exposicin de la mucosa esofgica al cido mediante neutralizacin del cido gstrico o disminucin de la secrecin cida.

TRATAMIENTO QUIRRGICO
Fundoplasta gstrica. Indicada en pacientes que no responden al tratamiento mdico llevado en forma adecuada y con manifestaciones graves. Presencia de estenosis esofgica pptica En nios con dao neurolgico o con sntomas respiratorios y riesgo de perder la vida por eventos de apneas y cianosis. ndice de xito = 57 y 92% Mortalidad = 0-4.7% Complicaciones = 2.2 45% deshiencia, obstruccin intestinal, infeccin, atelectasia o neumona, perforacin, persistencia de estenosis esofgica, sndrome de vaciamiento rpido, hernia incisional y gastroparesia.

Complicaciones de la ERGE
EN EL 10% Secundarias a esofagitis: Estenosis pptic Esfago de Barrett 13% Adenocarcinoma de esfago (adultos) Otras: Deterioro del estado de nutricin Neumonas Abscesos o fibrosis pulmonar Apnea Muerte sbita del lactante Asma

GIARDASIS Giardia lamblia Hbitat duodeno, en ocasiones pasa al coldoco y vescula biliar Dos fases: quiste (forma infectante) trofozoito (forma patgena) Mas frecuente en nios 6-10 aos de edad MECANISMO DE TRANSMISION Al ingerir agua o alimentos contaminados con quistes de giardia lamblia, siendo importantes para la transmisin las personas que manejan alimentos.

PATOGENIA Ingesta de un nmero importante de quistes (mas de 25), se rompen en el duodeno dejando libres los trofozoitos que se adosan a la mucosa de la pared intestinal, ocasionando inflamacin. Hay alteracin en la absorcin de diversos nutrientes, grasas y vit A.

CUADRO CLINICO Dolor abdominal epigstrico punzante, tipo clico, en el posprandio inmediato Diarrea Nuseas Meteorismo Hiporexia Ocasionalmente: constipacin, cefalea y bruxismo. DIAGNOSTICO Coproparasitoscpico de 3 Biopsia de duodeno

TRATAMIENTO Furazolidona 5 mg/kg/da en 3 tomas por 5 das. Metronidazol 20 mg/kg/da en 3 dosis por 7-10 das Nimorazol 20mg/kg/da en 3 dosis 7-10 das.

Himenolepiasis
Agente: Hymenolepsis nana Hbitat es en la parte proximal del leon La infeccin se adquiere al ingerir huevos infectantes por contacto directo (ano-mano-boca) y con menos frecuencia en agua o en alimentos recin contaminados con estos huevecillos. Los huevos llegan a intestino delgado y dejan en libertad una oncosfera que penetra en sus vellosidades, en 4 a 6 das salen cisticercoides a la luz intestinal fijndose posteriormente a la pared hasta convertirse en adultos que depositan huevecillos que pueden salir en heces o liberar oncosferas, reinicindose el ciclo vital. Se presenta mas en menores de 15 aos, principalmente en preescolares y escolares con hbitos higinicos deficientes.

CUADRO CLINICO Dolor abdominal Diarrea Vmito Vrtigo Cefalea Trastornos nerviosos Anemia Eosinofilia DIAGNOSTICO Coproparasitoscpico por concentracin cuantitativos. Parasitosis masivas: 15,000 H/g o H/ml/H TRATAMIENTO NICLOSAMIDA paraliza al parsito y destruye los progltidos 20 mg/kg/da por 6 das. DICLOFEN paralizante y destructor de progltidos 65 mg/kg dosis nica sin pasar de 4 g v.o.

ASCARIASIS
Ascaris lumbricoides comnmente llamado lombriz intestinal Transmitido por el suelo y es mas frecuente en climas templados y tropicales, deficiencias sanitarias Mayor incidencia preescolares y escolares Transmisin de mano a boca en nios que se ponen en contacto con el suelo contaminado, al jugar o comer tierra CUADRO CLINICO NICLOSAMIDA paraliza al parsito y destruye los progltidos 20 mg/kg/da por 6 das. DICLOFEN paralizante y destructor de progltidos 65 mg/kg dosis nica sin pasar de 4 g v.o. Migracin de larvas. Se aloja en el tejido pulmonar Ocasiona procesos inflamatorios transitorios que se acompaan de eosinofilia y sntomas de neumona Fiebre Accesos de tos Estertores bronquiales Rx infiltrado pulmonar Para que los huevos lleguen a ser infectantes deben permanecer ene el suelo hmedo y sombreado durante 3 semanas. Efectos graves Por la migracin errtica de los gusanos adultos que pueden ser vomitados o regurgitados escapar a travs de narinas o ser inhalados a un bronquio Invasin a vas biliares, vescula, hgado y apndice.

REQUIEREN CIRUGIA EN CASO DE PAQRASITOSIS MASIVA QUE DESENCADENAN: SUBOCLUSIN INTESTINAL VOLVULOS PERFORACION

DIAGNOSTICO Y TRATAMIENTO
Coproparasitoscpico en serie de 3 Parasitosis masiva: 50,000 o mas H/g/H o H/ml/H.

MEBENDAZOL 200mg en 2 tomas por 3 das ALBENDAZOL D.U. 400mg PIRANTEL 10mg/kg d.u. PIPERAZINA 100 mg/kg/da en 3 tomas por 2 das

TENIASIS
Taenia solium y Taenia saginata. Helmintos aplanados, se adquiere por ingerir carne de animales (cerdo, res) infestados. Una vez ingeridos llegan a la mucosa del yeyuno proximal y se adhieren por medio de la cabeza o esclex, y desarrollan un parsito adulto en 8-10 semanas.

Cuadro clnico
Dolor epigstrico Sensacin profunda de hambre Sensacin de vaco Nuseas, vmito Estreimiento o diarrea poco intensos Trastornos nerviosos: irritabilidad, desvanecim iento Anemia leve

Diagnstico
Tamizado de materia fecal (para encontrar progltidos o huevos en las heces) Coproparasitoscpico en serie de 3 en busca de huevecillos en regin perianal por el mtodo de Graham. TRATAMIENTO
NICLOSAMIDA 40mg/kg en DU Laxante suave despus de tomar el medicamento para ayudar a expulsar los parsitos DICLOROFEN 65 mg/kg/ DU

TRICOCEFALOSIS
Trichuris trichiuria El helminto es transmitido por el suelo. El hombre adquiere este parsito al ingerir huevos embrionados en alimentos o bebidas contaminadas directamente por suelos infectados o indirectamente por juguetes, animales domsticos o polvo.

Patogenia
El parsito vive en el ciego del hombre aunque tambin se encuentra en apndice e leon terminal. En parasitosis masivas los gusanos se distribuyen en todo el colon y recto El parsito se fija a la mucosa intestinal mediante su extremidad filiforme.

Cuadro clnico
Las infecciones ligeras son asintomticas. En infecciones severas: Dolor abdominal epigstrico Evacuaciones diarricas con sangre Anemia Prdida de peso Prolapso rectal mostrando parsitos enclavados en la mucosa - Tenesmo - Ataque al estado general

Diagnstico
Dx: helmintos en las heces o en la mucosa rectal prolapsada. Masiva: 5000 o mas huevos por gramo de heces. Rectosigmoidoscopia : se ven como pequeas hebras blanquecinas. TRATAMIENTO
MEBENDAZOL 50 mg/kg/da 3 das En caso de persistir: ENEMAS de hexilresorcinol cada 3er da hasta un total de 5.

Oxiuriasis
Enterobius vermicularis. Oxiuro o alfilerillo. Hbitat comn: ciego y porciones adyacentes de intestino delgado y grueso. Hacinamiento

Forma de transmisin
1. Autoinfeccin a travs del mecanismo anomano-boca despus de rascarse las reas perianales o manejar pacientes contaminados 2. Por contacto directo al darse la mano 3. Inhalacin de huevos transportados por el polvo 4. Migracin retrgrada a travs del ano (los huevos que liberan larvas en la regin perianal migran hacia el recto y a lo largo del intestino grueso)

Cuadro clnico
Irritacin perianal, perineal y vaginal causados por la migracin de hembras grvidas Dolor abdominal Nuseas, vmitos Evacuaciones diarricas Cefalea Bruxismo PRURITO ANAL Puede haber complicaciones que requieren ciruga: apendicitis y peritonitis.

Diagnstico
Clnico: prurito nocturno perianal, insomnio e inquietud Mtodo de eleccin: mostrar huevos de oxiuros en la cinta adhesiva con Graham (raspado perianal) por la maana. En 3 ocasiones.

Tratamiento
MEBENDAZOL 200mg/da por 3 das repartidos en 2 tomas ALBENDAZOL 400mg DU PIRVINIO 5mg/kg DU PIRANTEL 10 mg/kg DU PIPERAZINA 50mg/kg/da en 3 tomas por 7 das y repetir despus otros 7 das. Violeta de genciana al 1% en regin perianal o vulvar (medida complementaria)

UNCINARIASIS
NECATOR AMERICANUS ANCYLOSTOMA DUODENALE A. Duodenale produce anemia severa Se transmite por el suelo. (clima clido y humedad) andar descalzos. Las larvas infectantes pueden permanecer activas hasta 6 semanas en las que pueden penetrar en la piel.

Cuadro clnico
Las larvas penetran a travs de la piel de los espacios interdigitales y dorso del pie. Producen mculas, ppulas y eritema localizado que se acompaa de prurito. Las larvas posteriormente invaden el torrente circulatorio y llegan al tejido pulmonar: bronquitis y neumonitis (sd de Leffler) que se traduce en accesos de tos, hipertermia, eosinofilia local y perifrica. Desaparecen en forma espontnea.

El ciclo vital termina al llegar a su hbitat natural, que es la porcin proximal del intestino delgado, en donde mediante su cpsula bucal se fija a la mucosa de la que succiona sangre. Otros sntomas: - Dolor abdominal - Hiporexia - Melena - Rectorragia - Cefalea - Palidez - Soplos cardiacos funcionales - Retraso en desarrollo psicomotor

Diagnstico
Coproparasitoscpico en serie de 3 das Masiva: 5 000 o mas H/g o H/ml/H BH para verificar grado de anemia (Hb) TRATAMIENTO
Mebendazol 200mg POR 3 DAS Albendazol 400mg DU Tiabendazol 50mg/kg/da Corregir la anemia con hierro 1mg/kg/da O concentrado eritrocitario (20ml/kg) cuando la Hemoglobina es menor de 7g/100ml.

 Padecimiento maligno mas frecuente a nivel mundial Representa el 35% de todas las neoplasias malignas de los 0 a 18 aos de edad

Corresponde al 75% de todas las formas de leucemia aguda.

Incidencia
Vara de 3 a 5 casos por 100,000 al ao en pases industrializados. En los pases en vas de desarrollo como Mxico la incidencia es de 5 casos/100,000/ao en menores de 15 aos de edad.

FRECUENC IA
Casi igual en toda la Repblica Mexicana MAYOR AUMENTO: - Veracruz - Puebla - Sinaloa - Guerrero - Jalisco - Nuevo Len - Michoacn - Distrito Federal

Se ha relacionado con los estados en los que hay grandes extensiones agrcolas que utilizan insecticidas y fertilizantes.

Y en los que se extrae petrleo crudo.

Definicin
Las leucemias agudas son neoplasias hematolgicas que se caracterizan por la proliferacin y el crecimiento incontrolado de clulas linfoides o mieloides inmaduras.

 Se piensa que un solo progenitor leucmico con capacidad de autorrenovacin indefinida sufre una transformacin maligna por una mutacin somtica espontnea o inducida por agentes radioactivos, qumicos o infecciosos, y da origen a precursores poco diferenciados (blastos) y se vuelven una clula predominante en la mdula sea.

Manifestaciones clnicas
Variables . Dependen de la edad Sitio de origen Ritmo de crecimiento de las clulas leucmicas Grado de infiltracin de la mdula sea Magnitud de la diseminacin Extensin de participacin extramedular por las clulas leucmicas Intervalo entre el inicio de los sntomas y el diagnstico Capacidad del hospedador para montar una respuesta inmunitaria.

Palidez Fatiga Petequias Prpura Manifestaciones de sangrado Fiebre Dolor seo cuando infiltra hueso-articulacin

Leucemia avanzada
Palidez Fiebre Equimosis Petequias Epistaxis Gingivorragia Sindrome infiltrativo asociado: adenomegalias, hepato y esplenogemalia.

. Leucemia avanzada
Sndrome anmico Sndrome neutropnico Sndrome purprico Sndrome infiltrativo

Los cuales se asocian a trastornos metablicos, alteraciones que reflejan la carga tumoral total y son consecuencia de la proliferacin y destruccin excesiva de las clulas leucmicas.

Laboratorio
Anemia Trombocitopenia moderada a grave

Aspirado de mdula sea Cifra de blastos >30% confirma el diagnstico.

Gabinete
Lesiones seas en un 25-50%: Osteoporosis, adelgazamiento de las corticales y retraso en la edad sea. Bandas de radiolucencia metafisarias Reaccin peristica mltiple Lesiones osteolticas yuxtaarticulares Fracturas patolgicas Rx trax masa en mediastino anterior en el 30-50% de los casos

Ruta clnica para el diagnstico

Sospecha clnica laboratorio y gabinete

Se confirma con la presencia de >30% blastos en AMO. Diagnstico oportuno Tratamiento Seguimiento en hospital de 3er nivel

Clasificaciones
Clasificacin Morfolgica Clasificacin Inmunitaria Clasificacin citogentica

Clasificacin morfolgica
Linfoblastos L1 (clulas de menor tamao, escaso citoplasma y nuclolos poco visibles) Linfoblastos L2 (de mayor tamao, muestran gran heterogeneidad en sus dimensiones, citoplasma ms abundante y con frecuencia presentan 1 o 2 nuclolos prominentes) Linfoblastos L3 (gran tamao, cromatina fina de aspecto reticular del ncleo, la presencia de 1 o ms nuclolos vesiculares prominentes, intensa basofilia y notable vacuolizacin citoplsmica)

Clasificacin inmunitaria
3 subgrupos Linfoblastos tipo T

Peor pronstico
Linfoblastos tipo B Linfoblastos no T no B.

Clasificacin citogentica
Alteraciones numricas (cariotipos, 55 cromosomas por clula leucmica) alto riesgo de no responder al tratamiento con hipodiploidia, menos de 45 cromosomas.

Traslocaciones t(12;21)

Tratamiento
Apoyo transfusional (de plaquetas para mantenerlas >20,000) Tratamiento de las infecciones (esquema de cefalotina y amikacina)

4 etapas: 1. Induccin de la remisin 2. Consolidacin 3. Errradicacin de clulas leucmicas alojadas en la aracnoides (profilaxis en el SNC) 4. Tratamiento de citorreduccin progresiva (sostn o de mantenimiento)

Pronstico
Indicadores fidedignos: 1. Cifra inicial de leucocitos 2. Edad del paciente al momento del diagnstico (peor Px <1 ao o >10 aos) Nios peor Px que las nias. La relacin entre el recuento inicial de leucocitos y el pronstico es directamente proporcional, es decir, entre mas alto el nmero de leucocitos, peor el pronstico.

 Pacientes con LLA B tratados con quimioterapia intensiva en regmenes rotativos de corta duracin (6-9 meses) , a base de ciclofosfamida, metotrexato y citarabina han alcanzado tasas de curacin a 74-87% LLA T tratados con regmenes similares en la fase de consolidacin y reconsolidacin o con dosis altas de L-asparaginasa durante la consolidacin por 20 a 30 semanas, han presentado tasas de curacin semejantes.

 La avanzada (organomegalia y linfadenomegalia importante) y de leucemia extramedular (tummoracin mediastnica, infiltracin a SNC y a testculos) en el momento del Dx, son indicadores de MAL PRONSTICO.

 El indicador mas confiable de un pronstico favorable lo constituye una buena respuesta al tratamiento de induccin, caracterizada con la rapidez con la cual los pacientes logran la citorreduccin de la poblacin celular anmica, esto se refleja por la desaparicin de blastos circulantes o AMO con imagen compatible con remisin del proceso al da 7 de la induccin.

 Es una enfermedad aguda, autolimitada en la mayora de los casos, y se caracteriza por trombocitopenia asociada a disminucin en la vida media de las plaquetas, por destruccin mediada por anticuerpos de tipo IgG y con expresin mas usual de sangrado en piel y mucosas.

 Sangrado equimtico-petequial asociado a descenso de plaquetas < 150,000/dl Mas frecuente en el nio

Tiene una remisin espontnea en el 90% de los casos y el 10% va a la cronocidad con una mortalidad cercana a 1%
La incidencia es de 1 en cada 10 000 personas por ao

Agente
Se considera una entidad que sigue a infecciones virales de vas respiratorias, rubeola, sarampin, o bacterianas Postinfecciosa

Puede tambin ser consecutiva a vacunacin o a aplicacin de mltiples medicamentos.

Causas
1. Trombocitopenia por destruccin 2. Trombocitopenia por produccin defectuosa 3. Trombocitopenia por secuestro

Por destruccin
A. sindrome de consumo primario - De causa inmune, PTI, PT neonatal, postransfusional, por autoinmunidad, frmacos, etc - Procesos micoangiopticos no inmunolgicos con o sin consumo de factores: sd urmico, hemoltico, prpura trombocitopnica trombtica y trombosis arterial por cardiopata o prtesis cardiaca y catteres. B. Por consumo asociado de plaquetas y fibringeno, CID, consumo localizado. C. otros. Infecciones, sd de transfusin masiva, asociada a exanguinotransfusin, bypass poscardiopulmonar, trombosis cardiaca neonatal, fototerapia por hiperbilirrubinemia y otras

Por produccin defectuosa

a. Desrdenes congnitos o hereditarios a. Desrdenes adquiridos

Aplasia medular, Linfoma, leucemia, tumores, osteopetrosis, mielofibrosis Drogas, agentes fsicos y quimicos Infecciones virales: herpes, rubeola, citomegalovirus Deficiencias nutricionales: folatos, vitamina B12, hierro

Trombocitopenia por secuestro

a. Hiperesplenismo b. Hipotermia HUESPED
Nio 2-6 aos mas afectado Sin predileccin por el sexo Forma crnica afecta mas a las nias (2-3:1).

Ambiente
Brotes episdicos anuales, entre verano y otoo Nivel socioeconmico dbil FISIOPATOGENIA

Antecedente de infeccin viral 70-80% Aplicacin de vacunas o medicamentos, transfusiones

Etapa clnica
Presentacin sbita en nios previamente sanos Cuadro alarmante de sangrado en forma de numerosas petequias, de aparicin centrfuga y en los sitios de mayor presin, acompaadas de equimosis o sangrados espontneos en distintos niveles resultado de la trombocitopenia.

 El nivel de plaquetas influye en el cuadro clnico Nivel superior a 30,000/dl puede no tener sangrados Los que presentan sangrados en varios niveles se encuentran en amenaza de muerte 90% remisin espontnea (3-4 sem hasta 6 meses) Mortalidad 1%

Diagnstico diferencial
Leucemia Aplasia medular Linfoma de Hodgkin Histiocitosis Lupus eritematoso Artritis reumatoide hipogammaglobulinemias

Diagnstico
Inicio sbito con petequias, equimosis y epistaxis Sin deterioro del estado general LABORATORIO Plaquetas 10,000 20,000 plaquetas/dl Aspirado de mdula sea. Presencia de megacariocitos BH con anemia y leucocitosis (neutrfilos y reticulocitos) secundarios al sangrado.

Tratamiento
No recibir frmacos que influyan con la funcin plaquetaria o que estn relacionados con trombocitopenia (salicilatos, butazonas, etc.) REPOSO ABSOLUTO EN CASO DE SANGRADO Y PLAQUETAS < 10,000 inmunoglobulina IV 1 g/kg/da o Prednisona 4-8 mg/kg/da

En caso de sangrado que amenaza la vida del paciente

TRANSFUSION DE PLAQUETAS INMUNOGLOBULINA 1 g/kg IV Prednisona 30 mg/kg/da por 3 das. Va oral.

Indicaciones de esplenectoma
1. En prpura trombocitopnica crnica (>12 meses) 2. Persistencia de sangrados 3. Trombocitopenia menor a 10,000 en nios 3-8 aos de edad 4. Nios de 8-12 aos sin sangrado pero con trombocitopenia menor a 30,000.

RINOFARINGITIS
Enfermedad aguda origen viral Se caracteriza por rinorrea, estornudos, irritacin nasofaringea, a veces fiebre autolimitada

Etiologa
virales Los rhinovirus, con mas de 100 serotipos, son la causa del 30-40% Coronavirus Adenovirus Virus de parainfluenza Sincicial respiratorio Coxsackie Echovirus Influenza A y B bacterianos Estreptococo Otros Mycoplasma pneumoniae

 Rhinovirus Virus RNA Periodo de contagio variable, pero se relaciona con la excrecin del virus por las secreciones nasofarngeas Dura entre 7-10 das (3 sem) Periodo de incubacin 2-3 das

Coronavirus RNA Mide 80-160 nm Esfricos o elpticos con una cubierta liposoluble que posee por lo menos 2 grupos antignicos. Va de transmisin por las secreciones respiratorias Periodo de incubacin 2-4 das

 Adenovirus DNA 47 serotipos, de stos el 31,40 y 41 producen gastroenteritis Se transmite por secreciones nasofaringeas Ojos pueden ser portal de entrada El virus se transmite durante los primeros 4 das del cuadro agudo Periodo de incubacin 2-14 das

Parainfluenza Al grupo de los paramixovirus Contienen RNA en su ncleo Tipos 1,2,3,4. con 2 subtipos 4A y 4B (agentes causales principales de laringotraqueitis y a veces neumona y bronquiolitis) Se transmiten por contacto directo, y por secreciones nasofaringeas contaminadas Periodo de incubacin 2-6 dias

 VIRUS SINCICIAL RESPIRATORIO Paramixovirus de RNA Causa mas importante de bronquiolitis y neumona en nios pequeos (1er ao) Excrecin vrica 3-8 das y en lactantes hasta por 3 o 4 semanas. Periodo de incubacin 2-8 dias

ENTEROVIRUS NO POLIMIELTICOS RNA, incluye: 23 virus coxsackie del grupo A, 6 coxsackie B, 31 echovirus y 4 enterovirus Tambin generan signos cutneos (exantemas), neurolgicos (meningitis asptica, encefalitis, parlisis), gastrointestinales (vmito, diarrea, dolor abd, hepatitis), oculares (conjuntivitis hemorrgica aguda) u cardiacos (miopericarditis) Se propagan via fecal-oral y resp Brotes verano y otoo Periodo de incubacin 3-6 das

 Virus de la influenza 3 tipos antignicos (A B y C) Pertenece al grupo de los ortomixovirus Los tipos A y B son causa de brotes epidmicos de gripe en todo el mundo, de alta mortalidad y de difcil erradicacin Poblaciones de riesgo (<5 y >65 aos) Se transmite por contacto directo o secreciones nasofaringeas Periodo de incubacin de 1 a 3 das

Estreptococo beta hemoltico del grupo A 1-3 aos de edad Puede causar un cuadro de fiebre moderada, a menudo prolongada, y rinorrea seromucoide, con irritabilidad y anorexia, denominado nasofaringitis febril

Flora normal de las vas respiratorias superiores

Haemophilus influenzae Staphylococcus aureus Moraxella catarrhalis Streptococcus pneumoniae

Epidemiologa
es mas frecuente en edades extremas de la vida Durante los meses de invierno y al principio de la primavera Se transmite por secreciones nasofaringeas (al toser, hablar y estornudar) Nios de guarderas (10 a 12 cuadros por ao) Mayor incidencia en hombres hasta la adolescencia y despus se invierte la relacin Los ttulos maximos de reproduccin del inculo en la mucosa nasal de sujetos infectados se presentan en el 3er dia, que coincide con el periodo de sintomatologa mas intensa, constituyendo la fase de > contagiosidad.

Incidencia y mortalidad
En Mxico 30,000 casos por 100 000 habitantes. Grupo mas afectado: 1-4 aos Menores de 1 ao Mortalidad: 2606 por ao

Patogenia y patologa
Va de entrada: mucosa nasal y conjuntival Cambios citopatolgicos caran de intensidad de acuerdo con el virus La descarga de virus alcanza su mximo en 2 a 7 das, pero algunos persisten mas de 2 semanas. El dao se localiza en el epitelio respiratoio, incluyendo senos paranasales y trompa de Eustaquio En su terminacin intervienen Ac locales, inmunidad celular e interfern.

Cuadro clnico
Manifestaciones clnicas generales Fiebre de grado variable Estornudos Rinorrea Congestin nasal Tos Malestar general variable

RINOVIRUS Y CORONAVIRUS Otoo invierno Comienza con prurito o ardor faringeo, escalofros, cefalalgia, ardor conjuntival y lagrimeo Se agrega obstruccin nasal, rinorrea mucohialina y tos seca. Fiebre no mayor de 38 C Alteraciones del gusto y olfato, disminucin de agudeza auditiva EF mucosa nasal inflamada, roja, hiperplasia linfoide en retrofaringe con excrecin mucopurulenta retronasal 3-4 dias de duracin

ADENOVIRUS Misma sintomatologa Pueden llevar a neumona grave en lactantes. La conjuntivitis sola o acompaada de faringitis es un rasgo frecuente gastroenteritis

PARAINFLUENZA VSR en RN y prematuros: signos respiratorios pueden ser mnimos (con

prevalencia de letargo, irritabilidad y dificultad para la

alimentacin, que suele acompaarse de accesos de apnea)

En nios mayores: se manifiesta por resfriados, a veces como bronquitis que exacerban el asma y otras como neumopatas crnicas

VIRUS DE LA INFLUENZA Aparicin sbita de fiebre alta, a menudo acompaada de temblores y escalofros, cefalalgia, malestar general, mioartralgias difusas y tos seca. Continua con odinofagia, congestin nasal, y en forma concomitante infeccin conjuntival, dolor abdominal, nusea y vmito. En lactantes puede haber manifestaciones de tipo sptico, crup o neumona. Puede desarrollarse miositis aguda con dolor en pantorrillas y dificultad para caminar. Sd de Reye (influenza tipo A y B)

Complicaciones
VSR e influenza interfieren con la funcin ciliar que aumentan la adherencia tanto de bacterias como de clulas inflamatorias al epitelio respiratorio, propiciando infecciones bacterianas secundarias como sinusitis, otitis media, faringoamigdalitis, adenitis cervical, laringotraquetis, bronquitis o neumona. Sinusitis 0.5% Otitis media 2% (preescolares y escolares)

Diagnstico
Clnico - Se resuelve antes de 10 das - Se autolimita sin teraputica especfica Pruebas serolgicas Cultivo del virus Observacin del virus por microscopia electrnica

Diagnstico diferencial
Procesos inflamatorios A. De origen infeccioso 1. Infeccin viral de VRA 2. Sinusitis bacteriana Trastornos inmunitarios A. Deficiencia de IgA B. Deficiencia o disfuncin de IgG C. Deficiencia de subclase IgG Anomalas estructurales A. Sndrome de discinesia ciliar B. Atresia de coanas C. Cuerpo extrao nasal

3. Nasofaringitis estreptoccica
4. Adenoiditis 5. Sfilis 6. Tos ferina 7. Difteria B. Alergia

D. Plipos
E. Neoplasias

Tratamiento
Sintomtico Buena hidratacin, reposo, limpieza de secreciones nasales con lavados, control de fiebre con antipirticos (paracetamol o AAS) Antihistamnicos Agentes adrenrgicos orales o tpicos Antitusivos y expectorantes no han demostrado eficacia No antibiticos Vitamina C y gammaglobulina parenteral no tienen accin antigripal demostrada

 Amantadina y Rimantadina Impide la replicacin del virus de la influenza de tipo A por inhibicin de la protena viral M2, disminuye la intensidad y los signos y sntomas de la gripe causada por el virus, si se administra en las primeras 48h de la enfermedad. 1-9 aos (40 kg) 5 mg/kg/da 1-5 das (dividida en 2) >10 aos (>40kg) 200 mg/da (1 o 2 aplicaciones) - No en lactantes - Nula utilidad en influenza tipo B - Rpida resistecia viral a stos frmacos

Prevencin
Vacunas contra la gripe por virus de influenza AyB Aplicacin IM 2 DOSIS con intervalo de 1 mes Debe aplicarse cada ao

Indicaciones de aplicacin anual de la vacuna en nios >6 m y adolescentes

Anual, durante el otoo, en nios que presenten 1 o mas de los factores de riesgo siguientes: Asma bronquial u otras neumopatas crnicas Cardiopatas hemodinmicamente estables Enfermedades y tratamientos inmunodepresores Infeccin por VIH Drepanocitosis y otras hemoglobinopatas Enfermos que requiran salicilatos por un largo tiempo Nios con DM Nefropata y enfermedades metablicas crnicas

LARINGOTRAQUEITIS
Infeccin laringotraqueal Predispone a obstruccin respiratoria de grado variable Se caracteriza por tos, ronquera y estridor inspiratorio.

Caractersticas

Epidemiologa
6 meses a 3 aos de edad Incidencia mxima durante el 2do ao (5 casos por 100 nios) Representa cerca de 15% del total de infecciones respiratorias en nios Durante los meses fros (iniciando en otoo) Etiologa viral Se transmite de persona a persona o por exposicin de secreciones nasofarngeas contaminadas Periodo de incubacin variable parainfluenza 2-7 das influenza 2 a 3 das Contagio dura de 8-9 dias

Etiologa
Parainfluenza, del grupo de los paramixovirus, se encuentran en sus tipos 1,2, 3 y 4 (4A Y 4B) Influenza A y B Con menos frecuencia: VSR, adenovirus, rhinovirus, enterovirus, herpes simple y Mycoplasma pneumoniae. Bacterias infrecuentes (haemophylus influenzae tipo B, Staphylococcus aureus, estreptococo del grupo A, neumococo y Moraxella catarrhalis)

Fisiopatogenia y patologa
1. Colonizacin viral de epitelios nasal y farngeo 2. Se extiende por contigidad a laringe y trquea principalpente 3. Avanza a bronquios (laringotraqueobronquitis)

En tales sitios se produce eritema y edema, con infiltrado inflamatorio en lmina propia, submucosa y adventicia. En infiltrado incluye histiocitos, linfocitos, clulas plasmticas y leucocitos PMN La obstruccin es variable, depende del agente

Cuadro clnico
Benigna, autolimitada Tasa de hospitalizacin 1.3 a 15% Mortalidad menor a 1% Sntomas cardinales: Disfona Tos traqueal Estridor laringeo

 Puede comenzar con rinorrea, ardor farngeo y tos leve Fiebre no importante Sin afeccin del estado general al menos que la causa sea bacteriana La obstruccin de la va area conduce a taquipnea, taquicardia, retraccin supraclavicular y tiraje intercostal de grado variable, si se agrava, aparece inquietud, ansiedad, cianosis con palidez y depresin neurolgica por hipoxia e hipercapnia.

 En la etiologa bacteriana se agregan datos de toxiinfeccin, con fiebre y ataque grave al estado general Pueden presentarse complicacin neumnica e insuficiencia cardiaca. La epiglotitis constituye una urgencia

Valoracin de Taussig
Calificacin Estridor Retraccin Coloracin Conciencia Soplo vesicular 0 No No Normal Normal Normal 1 Al llanto Intercostal Cianosis Excitado Disminuido leve 2 En reposo Suprasternal y xifoidea Cianosis con FiO2 al 40% Letrgico Disminuido grave

Valoracin de Forbes
Estadio I Estadio II Estadio III Estadio IV Fiebre, disfona, tos traqueal, estridor cuando el paciente llora o es molestado Estridor larngeo continuo, retraccin costal inferior y tejidos blandos del cuello Surgen signos de hipoxia y retencin de CO2, inquietud, ansiedad, palidez, sudacin y taquipnea Cianosis intermitente, cianosis permanente, paro respiratorio

Diagnstico
Fundamentalmente clnico Radiografas de cuello (frontal y lateral) con ensanchamiento de la columna de aire a nivel larngeo, 5 a 10 mm por debajo del nivel de la cuerda vocal signo de la espiga

Diagnstico diferencial
Crup espasmdico Epiglotitis Traquetis bacteriana Absceso periamigdalino Absceso retrofarngeo Uvulitis Edema angioneurtico Inflamacin larngea causada por lesin trmica o quemaduras Obstruccin larngea por cuerpo extrao Malformaciones congnitas o neoplasias Laringitis diftrica Laringomalacia

Tratamiento
Nebulizaciones con vapor hmedo fro beneficios -humidificacin de las secreciones para disminuir su viscosidad y facilitar su eliminacin -estimulacin de receptores larngeos que retrasan el reflejo de la respiracin y mejoran el flujo de aire -una sensacin de bienestar y confianza en el nio que previene ansiedad e hiperventilacin.

 Adrenalina racmica nebulizada (0.05 ml/kg de una solucin al 2.25%) Es una mezcla 1:1 de ismeros D y L de adrenalina. El ismero L produce vasoconstriccin de arteriolas precapilares a travs de estimulacin de receptores alfa adrenrgicos, con lo que disminuye la presin hidrosttica capilar, lo que ocasiona resorcin de lquido del espacio intersticial y con ello, reduccin o resolucin del edema de la mucosa larngea. L-Adrenalina diluida en solucin salina

 La adrenalina se metaboliza en 2 hrs Dexametasona oral o IM 0.6 mg/kg Mantener en observacin de 3 a 4 hrs. Corticosteroides inhalados Budesonida 2 mg y despues 1 mg cada l2 h muestran beneficios en 2 a 4 h Dexametasona Mezcla de helio a una concentracin de 70 a 80% con oxgeno

Dar de alta en caso de

Ausencia de estridor en reposo La entrada de aire sea normal Tiene buen color Estado de conciencia normal

Intubacin endotraqueal
Incremento de estridor Frecuencias respiratoria y cardiaca Retracciones Cianosis Agotamiento Confusin mental Falta de respuesta al tratamiento con adrenalina y esteroides Etapas 3 y 4 de forbes O calificacin superior a 7 u 8 de Taussig

Pronstico
Bueno en general Complicacin: broncoenumona en menos de 5% Insuficiencia cardiaca y la mortalidad en menos del 1% Necesidad de hospitalizacin entre el 1 y 15% Vacunas (influenza, parainfluenza y Haemophilus influenzae)

3ra causa de mortalidad infantil 2da causa de atencin hospitalaria en Mxico.

Etiologa
Bacterias 30% Virus Hongos Parsitos
Cocos Gram + mas importantes son: Streptococcus pneumoniae, Staphylococcus aureus y Streptococcus pyogenes. Gram negativos: con frecuencia asociados con diarrea infecciosa en lactantes menores de 1 ao: Enterobacterias (E. Coli y Klebsiella) y P. aeruginosa.

Etiologa de la Neumona por edad

EDAD RECIEN NACIDO VIRUS BACTERIAS CITOMEGALOVIRUS, RUBEOLA, Streptococcus agalactiae, Listeria HERPES SIMPLE. monocytogenes, S. aureus, S. epidermidis, bacilos gram (enterobacterias y Pseudomonas aeruginosa), Chlamydia trachomatis. Influenza, Parainfluenza, Sincicial respiratorio, Rinovirus, Adenovirus. Haemophilus influenzae tipo b, S. aureus, Streptococcus pneumoniae, C. trachomatis, Mycoplasma pneumoniae. S. pneumonia, H. influenza tipo b, S. aureus, C, pneumoniae y Mycoplasma

1 a 24 meses

2 a 5 aos

5 a 18 aos

s. Pneumoniae, M. pneumoniae, C. pneumoniae.

Patogenia
Resultado de la falla en los mecanismos defensivos del pulmn Reflejo de la tos Atrapamiento y expulsin de bacterias en el moco respiratorio Disfuncin del epitelio ciliado La efectividad de los macrfagos El bloqueo de la adherencia bacteriana por IgA Disposicin de partculas extraas por el drenaje linftico Alteraciones del estado de conciencia Hipoxemia Infecciones virales de las vias respiratorias altas Acidemia Uremia Desnutricin Obstruccin mecnica

Clasificacin
Neumona intraalveolar a) Lobar o segmentaria b) Bronconeumona c) Neumona de focos mltiples Neumona Intersticial Formas especiales o mixtas de neumona

Datos clnicos comunes

Sndrome infeccioso. Fiebre, hiporexia y ataque al estado general

Sndrome de insuficiencia respiratoria. Tos, disnea, polipnea, aleteo nasal, tiros respiratorios y cianosis.

Neumona lobar aguda

Dolor torcico, disnea inspiratoria, esputo mucopurulento y/o hemoptoico y sndrome de condensacin pulmonar (disminucin del ruido respiratorio, matidez, aumento de la transmisin de las vibraciones vocales y soplo tubario).

Bronconeumona
Estertores crepitantes bilaterales y diseminados NEUMONIA INTERSTICIAL Disnea espiratoria, aumento del dimetro antero-posterior del trax, disminucin del ruido respiratorio y estertores crepitantes transitorios, ms escasos al inicio de la inspiracin

A nivel radiolgico
Neumona lobar Opacidad homognea que abarca un lbulo. En la forma segmentaria afecta un segmento pulmonar y muestra una forma triangular. Bronconeumona Infiltrado bilateral macro y/o micronodular con broncograma areo.

 Neumona intersticial Infiltrado fino reticular bilateral y arborescente. Puede haber zonas de atrapamiento de aire (sd. Radiolgico de rarefaccin) Focos mltiples. Dos o ms imgenes diseminadas con patrn homogneo y que por lo general no ocupan la totalidad de un lbulo o segmento.

Complicaciones habituales de las neumonas

Derrame pleural Neumatoceles Neumotrax con atelectasia pulmonar.

Examenes de laboratorio
Biometra hemtica (leucocitosis con neutrofilia en las bacterianas, y en las virales leucopenia y leucocitosis con linfocitosis) Hemocultivo Deteccin de antgenos bacterianos Puncin pulmonar transtorcica o por biopsia a cielo abierto (no se realizan siempre) No es til el exudado farngeo.

Tratamiento medidas generales

Posicin semifowler-Rossier Aporte calrico adecuado Adecuada hidratacin Control de temperatura por medios fsicos Aspiracin frecuente de secreciones Administracin de ambiente hmedo Oxigenoterapia Fisioterapia pulmonar Ejercicios respiratorios Movilizacin.

Tratamiento emprico de la neumona comunitaria por grupos de edad

Edad Recin nacido a 3 meses Primera eleccin Cefotaxima + amikacina alternativas Ampicilina + amikacina, dicloxacilina + amikacina, ceftazidima + amikacina Cefotaxima o deftriaxona, eritromicina, vancomicina + cefotaxima o ceftriaxona Cefotaxima, ceftriaxona, cloranfenicol, eritromicina, vancomicina

3 meses a 5 aos

Dicloxacilina + cloranfenicol

5 a 18 aos

Penicilina

Microorganismos Enterobacterias

Tratamiento de la neumona segn etiologa

Primera eleccin alternativas Cefotaxima + amikacina Imipenem o Meropenem (+amikacina), fluoroquinolonas Vancomicina, fluoroquinolonas, rifampicina, Linezolid Vancomicina + Rifampicina Ampicilina, Azitromicina, Claritromicina

Pseudomonas aeruginosa Ceftazidima + amikacina Staphylococcus aureus Dicloxacilina + amikacina

Staphylococcus epidermidids Streptococcus agalactiae y S. pyogenes Streptococcus pneumoniae

Dicloxacilina + amikacina Penicilina (con SGB + Amikacina)

Incidencia
2-30% dependiendo de la edad gestacional Puede ser.. a) Extracerebral y localizada en el espacio epidral, subdural o subaracnoideo b) Localizada en el parnquima del cerebro o cerebelo c) Localizada en los ventrculos a partir de la matriz germinal subependimaria o del plexo coroideo

 SUBDURAL. En neonatos de trmino con antecedente de maniobras obsttricas invasivas, hay alteracin del estado de alerta, coma, crisis convulsivas, apnea o alteracin motora. SUBARACNOIDEA. Antecedentes de sufrimiento fetal, trauma obsttrico, crisis convulsivas, FA hipertensa, irritacin menngea y apnea.

 PERI INTRAVENTRICULAR. En prematuros, asfixia, insuficiencia respiratoria, neumotrax e hipoxemia. Hay disminucin brusca del Hcto puede haber choque, crisis convulsivas, coma, FA hipertensa, hiperglucemia, distermia, ictericia, acidosis metablica.

Diagnstico
Signos neurolgicos Convulsiones, irritabilidad o depresin del nivel de conciencia TRATAMIENTO Equilibrio hemodinmico Adecuada ventilacin Transfusin de PG Anticonvulsivantes Diurticos

Clasificacin segn la extensin

ULTRASONOGRAFA PAPILLE PARA HIV
PAPILLE I II III IV Localizada a matriz germinal subependimaria Se extiende a ventrculos sin dilatacin Dilatacin ventricular Extensin de la hemorragia a parnquima cerebral

DEFINICION OMS: Afeccin crnica, de etiologa diversa. Caracterizada por crisis recurrentes debidas a una descarga excesiva de las neuronas cerebrales, asociada a veces con diversas manifestaciones clnicas y paraclnicas.

NEURONA

Es la unidad estructural y por lo tanto anatmica, fisiolgica y patolgica del Sistema Nervioso.

Tipos de neuronas
MOTORAS. Forma piramidal, llegan a medir hasta 100micras. NEURONAS SENSITIVAS. Son de forma esfrica. NEURONAS MONOPOLARES. Tienen una sola prolongacin. NEURONAS BIPOLARES. Tienen 2 prolongaciones. NEURONAS MULTIPOLARES. Tienen 3 o ms prolongaciones.

NEURONAS GOLGI TIPO I. Son aquellas en las que el axn no sale de la sustancia gris. NEURONAS GOLGI TIPO II. Aquellas en las que el axn va ms all de la sustancia gris cmo la Va Piramidal (75cm)

Generalidades
No se dividen despus del nacimiento. Se poseen 100mil millones de neuronas. Despus de los 25 aos mueren 200,000 neuronas diario.

Requieren: UMBRAL DEL COMA OXIGENO 3.5cc X 100gr X min. < 2.1cc X 100gr X min GLUCOSA 55mg X 100gr X min. < 20gr X 100gr X min. SANGRE 55ml X 100gr X min.

Crisis convulsiva
Alteracin sbita en la funcin del SNC como resultado de una descarga elctrica anormal, paroxstica, de alta frecuencia, o sincrnica de baja frecuencia y de alto voltaje. Esta descarga resulta del reclutamiento de neuronas excitables en cualquier parte de la corteza cerebral y estructuras subcorticales.

Estado Epilptico
Crisis epilpticas lo suficientemente prolongadas o repetitivas que produzcan una condicin epilptica fija. La duracin es de 30 min o 3 crisis en este lapso de tiempo, sin que el paciente recupere el estado de alerta.

Clasificacin
De acuerdo a su etiologa: 1. Idioptica, de origen gentico 2. Orgnica o secundaria (mas frec) Las formas orgnicas. Parasitosis del SNC Infecciones Malformaciones Neoplasias Traumatismos

Causas
EN MEXICO EN ESTADOS UNIDOS

Neuroinfeccin 22.8% Suspensin del anticonvulsivo 15.8% Problemas metablicos - hipoglucemia 10.5% En el periodo neonatal: - Encefalopata hipxicoisqumica

Febril 36% Cambio de anticonvulsivo 20% Desconocida 9% Metablicas 8% Problemas congnitos 7% EHI 8% Neuroinfecciones 5%

OTRAS CAUSAS
Factores genticos y perinatales: - Influencia gentica Enfermedades infecciosas: - Meningitis - Absceso cerebral y granulomas - Empiema epidural o subdural - Encefalitis Parasitosis: - Cisticercosis

- Anomalas congnitas (cromosmicas)

- Factores prenatales (trauma obsttrico, asfixia neonatal, infecciones)

 Factores txicos: sust. Inorgnicas (monxido de carbono) Sut. Metlicas (plomo, mercurio) Sust. Orgnicas (alcohol)

Trauma o agentes fsicos: - TCE agudos - Hematoma o higroma epidural o subdural - Cicatriz meningocerebral postraumtica Anoxia o hipoxia

Drogas y supresin de drogas

Trastornos alrgicos (inyeccin o ingestin de protenas extraas

Trastornos circulatorios - Hemorragia subaracnoidea o parenquimatosa cerebral - Trombosis venosa o arterial cerebral - Encefalomalacia sec a trombosis, embolia o hemorragia cerebrales - Encefalopata hipertensiva - sncope

Alteraciones metablicas o nutricionales: - deseq. Hidroelectroltico (HipoNa, HipoCa, intox hdrica, deshidratacin) - Metabolismo de los carbohidratos (hipoglucemia, enf por almacenamiento de glucgeno) - Metab de los aminocidos (fenilcetonuria) - Metabolismo de las grasas - Deficiencia o dependencia vitamnicas (piridoxina)

Neoplasias: - Intracraneales - Metastsicas - Linfoma y leucemia - Tumores de vasos sanguineos y malformaciones vasculares Enf heredofamiliares - Neurofibromatosis - Esclerosis tuberosa Enfermedades degenerativas - Lipofucsinosis ceroide neuronal

Fisiopatogenia
Mecanismo bsico Umbral bajo de descarga que permite que se genere la crisis y en algunos casos se propague hasta involucrar el nmero suficiente de neuronas que permitan la expresin clnica.
El tipo de crisis depende del nmero y funcin de las neuronas de la zona afectada.

Origen de la descarga neuronal sincrnica

Neurotransmisores inhibitorios GABA
Canales inicos (entrada de cloro y salida de K)

Neurotransmisores excitatorios
-Glutamato -Aspartato Canales inicos (entrada de Na y corrientes de Ca)

Fisiopatologa
en la actividad de las neuronas excitadoras
Mediadas por el glutamato y sus receptores
Dao a nivel sistmico

Se produce un influjo de Ca intracelular

Abertura de los canales de Na y Ca con la subsiguiente

Gliosis reactiva y muerte neuronal

cardiovascular, pulmonar y metablico

A los 20 min
PaO2 cerebral disminuye
Produce bloqueo en la fosforilacin oxidativa

Dificultad respiratoria consecutiva a espasmos musculares y posiblemente hipoxia de los centros respiratorios bulbares

Concentracin elevada de Ca intraneuronal, de cido araquidnico y de sus metabolitos (prostaglandinas y leucotrienos)

Causando edema de tipo citotxico

A LOS 60 MIN.
Acidosis lctica debido a un del lactato originado por una mayor gluclisis anaerobia para as poder satisfacer las demandas energticas requeridas Inicialmente se incrementa hasta 500% el flujo sanguineo cerebral que en conjunto con el edema cerebral producen un aumento de la presin intracraneal

Posteriormente ambos mecanismos impiden una perfusin cerebral adecuada con la consecuente ISQUEMIA CEREBRAL

Sndromes epilpticos dependientes de la edad

Espasmos infantiles Sd de Lennox-Gastaut Ausencias Entre los 6 y 24 meses 4-8 aos desaparecen en la adolescencia 10 aos y termina en la pubertad

Epilepsia focal benigna de la niez

CLASIFICACION DE ACUERDO AL MODELO ELECTROCLNICO

Parciales Generalizadas

Clasificacin internacional
1. Crisis parciales a. Crisis parciales simples (sin alteracin de la conciencia) b. Crisis parciales complejas (con alteracin de la conciencia) c. Crisis parciales que evolucionan a crisis secundariamente generalizadas.

2. Crisis generalizadas (convulsivas o no convulsivas) a. Crisis de ausencia (tpicas o atpicas) nias 2:1 entre los 4-8 aos de edad b. Crisis tonicoclnicas 75% c. Crisis mioclnicas d. Crisis clnicas e. Crisis atnicas 3. Crisis epilpticas no clasificadas: Movimientos oculares rtmicos, masticacin y de natacin

Crisis febriles
Edad 3 meses 5 aos Dos o ms crisis en 24 horas Convulsiones generalizadas que duran menos de 15 minutos Desarrollo normal Fiebre de en ausencia de infeccin del SNC

Tratamiento de las crisis febriles

1. Control trmico ESTRICTO 2. Historia clnica detallada 3. Diazepam va IV, IM o rectal (0.3 mg/kg) 4. Valproato hasta cumplir los 5 aos en caso de crisis persistentes 5. Vigilancia en el servicio de urgencias 6. Alta del servicio con tratamiento sintomtico y si lo requiere antibitico (antipirticos)

Cuando dar Tratamiento en caso de crisis febriles

Edad menor de un ao 2 o ms crisis en 24 horas crisis complejas con duracin mayor de 10 minutos estado neurolgico anormal antecedentes familiares de epilepsia o crisis no febriles EEG a los 15 das con descargas paroxsticas.

Crisis tnicoclnicas
Inician con prdida sbita de conocimiento, que se acompaa de un grito por la contraccin de los msculos espiratorios con paso forzado de aire a travs de la glotis parcialmente cerrada. Hay cada al suelo con contraccin tnica generalizada, postura opistotnica. Cuando termina, se presenta respiracin estertorosa y relajacin muscular con inconsciencia de duracin variable. Durante la crisis puede haber emisin urinaria. Periodo postictal hay confusin, somnolencia, cefalea, adinamia, etc.

Factores de riesgo de crisis por retirada de la medicacin, tras estar libre de crisis durante 2 ms aos
Edad menor de 2 aos o mayor de 15 aos Tratamiento de 2 o ms frmacos Presencia de crisis despus de iniciado el tratamiento Historia de crisis tnico clnicas secundariamente generalizadas Historia de crisis mioclnicas EEG con descarga de punta onda Perodo corto libre de crisis antes de la retirada de la medicacin

Diagnstico
Historia clnica detallada Glucemia perifrica y central BHc Electrolitos plasmticos (Na, P, Mg, K, Ca) Gasometra arterial LCR Radiografas de crneo o trax TAC RMN Electroencefalograma

Objetivos del Tratamiento

1. 2. 3. 4. 5. Oxigenacin cerebral Adecuada funcin cardiorrespiratoria Control de la actividad clnica y elctrica Evitar recurrencia de crisis Valorar y tratar la causa o el factor precipitante del estado epilptico 6. Evitar o corregir las complicaciones sistmicas y metablicas.

Anticonvulsivos
Acido valproico Cambamazepina Oxcarbazepina Difenilhidantona Fenobarbital Lamotrigina Crisis febriles CP y CTCG CP Y CTCG CP Y CTCG CP Y CTCG CP de difcl control, sd de Lennox-Gastaut

Primidona Vigabatrina clonazepam

CP, CTCG CP de difcil control y sd de west Ausencias tpicas

Promocin de la salud
Educacin de la comunidad: Sanitaria Control adecuado en embarazo Orientacin para disminuir los traumatismos craneoenceflicos - Disminuir la contaminacin fecal

Educacin de profesores y alumnos Para su ulterior adaptacin del nio a la sociedad.