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JORNADAS MULTIDISCIPLINARIAS Fundacin Pablo Cassar 12 de noviembre de 2010

Efectos adversos asociados al uso de los IBP


Edgardo Smecuol
Intestino Delgado Departamento de Medicina Hospital de Gastroenterologa Dr. C. Bonorino Udaondo

Efectos adversos de los IBP


Objetivos
1. Consideraciones generales
2. Efectos adversos generales 3. Ecologa intestinal 4. Fenmenos infecciosos intestinales

Consideraciones generales

Consideraciones generales
1. Consumo de IBPs: 5% de la poblacin general 2. Prescripciones: 113.4 millones por ao 3. Ventas: 13.900 millones de u$s por ao

4. Indicaciones de tratamiento prolongado:


ERGE, consumo de AINEs o AAS Automedicacin (33% de tratamientos)

Uso inapropiado de IBPs


Su indicacin se ha incrementado en la prctica clnica general sin claras bases en MBE Numerosos estudios demostraron un marcado uso inapropiado de IBPs (no basado en Guias de Prcticas Clnicas) en la prctica ambulatoria Tambin el mal uso se extiende a la prctica hospitalaria (ms del 70% de los pacientes reciben algn tipo de profilaxis de lceras por stress sin indicacin apropiada)

American Journal of Health-System Pharmacy. 2007;64(13):1396-1400

Gastos en tratamiento antisecretorio IBP y anti-H2 en EEUU (OTC)

Hargrave T, 2010

Efectos adversos generales

Efectos adversos generales


Hipersecrecion cida de rebote Incidencia incrementada de fracturas

Interaccin con clopidogrel


Infecciosas

Efectos adversos generales


Hipersecrecion cida de rebote Incidencia incrementada de fracturas

Interaccin con clopidogrel


Infecciosas - Infecciones entricas - Clostridium difficile - Sobrecrecimiento bacteriano (SIBO) - PBE - Neumonas (comunidad, intrahospitalaria)

Efectos adversos generales


Hipersecrecion cida de rebote Incidencia incrementada de fracturas

Interaccin con clopidogrel


Infecciosas - Infecciones entricas - Clostridium difficile - Sobrecrecimiento bacteriano (SIBO) - PBE - Neumonas (comunidad, intrahospitalaria)

Efectos de los IBP en el intestino: Posibles implicancias de las infecciones bacterianas


- Infecciones entricas - Clostridium difficile - Sobrecrecimiento bacteriano (SIBO)

Ecologa intestinal

Ecologa intestinal

Ecologa intestinal Factores de control

Acido gstrico Motilidad intestinal Inmunologa intestinal Factores luminales

Bacteriocines y otros

Ecologa intestinal Factores de control

Acido gstrico Motilidad intestinal Inmunologa intestinal Factores luminales

Bacteriocines y otros

Ecologa intestinal
Rol del cido gstrico
pH < 4 es bactericida en 15 minutos para la mayor parte de las bacterias La prdida de la acidez gstrica determina la colonizacin del tracto GI superior estril

Ecologa intestinal
Rol del cido gstrico
La inhibicin de la secrecin cida se asocia a un incremento de las colonias bacterianas y a cambios de la flora dominante La supresin cida determina un incremento de infecciones entricas (alimentarias) y por Clostridium Difficile

pH gstrico y contenido bacteriano

IBP y SIBO

Lombardo et al. CGH 2010

IBP y SIBO
Estudio de SIBO (T.A.E. glucosa) en 450 pacientes divididos en 3 grupos:
200 ERGE tratados crnicamente con IBPs 200 pacientes con SII (sin IBPs por 3 aos) 50 controles sanos (sin IBPs por 10 aos).

SIBO: 50% en tomadores de IBPs 24.5% en SII 6% de controles sanos


Lombardo et al. CGH 2010

IBP y SIBO

50%

25%

6%
IBP SII

Controles

Prevalencia
Lombardo et al. CGH 2010

IBP y SIBO

OR: 11
50%

25%

6%
IBP SII

Controles

Prevalencia

Prevalencia y duracin del tratamiento


Lombardo et al. CGH 2010

IBP y SIBO
Potenciales alteraciones digestivas
Consumo de nutrientes (vitamina B12) Deconjugacin de sales biliares Enteropata Alteracin de la permeabilidad intestinal Estado inflamatorio de la mucosa

IBP y SIBO
Implicancias clnicas

Distensin abdominal (Am J Gastro 2009) Silentes???

IBPs e infecciones entricas Metanlisis


Revisin sistemtica

12 trabajos analizaron 2.948 pacientes con infeccin por Clostridium difficile


6 trabajos evaluaron 11.280 pacientes con infecciones por Salmonellas, Campylobacter u otros grmenes
Leonard et al. Am J Gastro 2007

IBPs e infecciones entricas


Clostridium difficile

OR 2.05, 95% CI 1.472.85


Leonard et al. Am J Gastro 2007

IBPs e infecciones entricas


Clostridium difficile Infecciones entricas

OR 2.05, 95% CI 1.472.85

OR 3.33, 95% CI 1.846.02


Leonard et al. Am J Gastro 2007

Relacin de riesgo de infeccin CD y nivel de inhibicin cida


Se efectu un anlisis de 101,796 pacientes hospitalarios durante un perodo de 5 aos. Se categorizaron diferentes niveles de inhibicin cida segn intensidad Se observ un aumento del riesgo de infeccin por C difficile relacionado al incremento del nivel de supresin cida.

Arch Intern Med. 2010;170:747-748

Riesgo aumentado de infecciones intrahospitalarias por CD y niveles de supresin cida

Sin inhibicin cida

Anti - H2

IBP x 1

IBP >1

Arch Intern Med. 2010;170:747-748

IBPs y Clostridium difficile DDW 2010 (N. Orleans-EEUU)


Severidad de Enfermedad

155 pacientes con diarrea-CD (66 con criterios de enfermedad severa) Uso de IBPs antes de la internacin duplic el riesgo de enfermedad severa (RR 2.12, 95% CI 1.01 to 4.45, P=0.047).
Morgan M, et al " DDW 2010; Abstract S1225.

Recurrencia de Enfermedad 198 pacientes con diagnstico de C. difficile. Mayor nmero de pacientes tuvieron recurrencia de la enfermedad relacionado a la administracin de IBPs (47.6% vs 4.8%, P=0.004).
Kim YG, et al DDW 2010; Abstract S1231.

Efectos adversos asociados al uso de los IBP


Conclusiones
IBPs son efectivos en el manejo de ERGE y en circunstancias tales como el sangrado digestivo por UGD y la profilaxis de ulceras de stress Sin embargo, su uso esta asociado un significativo riesgo de contaminacin bacteriana e infecciones entricas (particularmente, CD)

Efectos adversos asociados al uso de los IBP


Conclusiones
Una alta proporcin de los tratamientos con IBPs en pacientes ambulatorios o internados NO tienen una correcta INDICACIN Debe realizarse un balance apropiado entre los BENEFICIOS de la indicacion y los potenciales RIESGOS

AGENDELO!

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Muchas Gracias