DIAGNSTICO DEL CNCER DE CRVIX

SESIN MBE Amelia Jimnez Raquel Garfano

1.- JUSTIFICACIN DEL CASO

Programa de diagnstico precoz: ha demostrado ms eficacia permitiendo el diagnstico y tratamiento de LESIONES PRECANCEROSAS.
Se evita la progresin a CARCINOMAS INVASIVOS.

Herramienta bsica y esencial para el mdico de atencin primaria. 2 Cncer ms comn en las mujeres a nivel mundial.

2.- GENERALIDADES
1. ANATOMA DEL CUELLO: Endocrvix: cilndrico monoestratificado. Exocrvix: escamoso poliestratificado. Unin escamo-columnar. 2. CA. IN SITU: Lesin en la que parte del grosor del epitelio clulas atpicas, sin que sobrepase la membrana basal. 3. EPIDEMIOLOGA: Mxima incidencia entre los 45-55aos.

3.- ETIOLOGA
INFECCIN POR VPH: causa necesaria pero no suficiente. Hay 25 serotipos pero los oncognicos son: 16 y 18 ( 70% de los tumores), 53, 31, 33 y 35. COFACTORES DE ADQUISICIN: inicio temprano de relaciones y promiscuidad. COFACTORES DE PERSISTENCIA-PROGRESIN: Virales (VPH:16-18), genticos, medioambientales (paridad, ACOs, tabaco, ID, infecciones asociadas (VHS-2, C. trachomatis).

COFACTORES DE INVASIN: F. angiognicos.

4.- ANATOMA PATOLGICA

EPITELIO NORMAL Co. Adquisicin

INFECCIN POR EL VPH

LSIL CIN1 Co. Progresin HSIL CIN 2-3 Co. Invasin

CARCINOMA MICROINVASIVO

CARCINOMA INVASIVO

5.- DIAGNSTICO
TCNICAS DE CRIBADO PAUTAS DE DIAGNSTICO

 TCNICAS DE CRIBADO:
1.Citologa cevico-vaginal: mtodo de seleccin para una confirmacin posterior: colposcopia y anatoma patolgica. +: tamao (x3) e irregularidad nuclear. Baja sensibilidad para las atipias de bajo grado. 2.Colposcopia: junto a citologa. Test de Schiller (lugol). Cribado o para dirigir la bx. Imgenes atpicas: punteado, mosaico, acetoblanco, yodo-negativo, vasos atipicos. 3.Test de VPH-DNA: Captura hbrida o RCP. tiles en: mujeres con ASCUS, postmenopusicas con L-SIL, seguimiento de los CIN tras tratamiento, test de cribado.

1CITOLOGA 3aos despues del 1 coito, o a los 25 aos Citologa anual por 2 aos

Repetir cada 3 aos

Ambas normales

>35 aos
Citologa y ADN-VPH Ambos negativos Citologa VPH +

Fin del cribado 65 aos

Citologa +

Citologa y VPH/5 aos

Citologa y VPH al ao

Protocolo de citologa anormal

Repetir al ao

Citologa

ASC-US

LSIL <25aos

LSIL >25 aos, ASC-H, HSIL, AGC, AIS, Ca.

>25aos ADN-VPH

Citologa a 6 y 12m

Citologa a 6 y 12m

Colposcopia

Negativo

Positivo

Cualquiera positiva

Ambas negativas

Cualquiera positiva

Colposcopia

Cribado

Colposcopia

PAUTAS DE DIAGNSTICO: 1. Bx dirigida: lesiones atpicas visibles mediante colposcopia. 2. Legrado endocervical: -Sospecha de lesin endocervical. -Zona de transformacin atpica no es totalmente visible. -Citologa anormal y colposcopia no valorable (UEC intracervical). -Citologa anormal y colposcopia normal. 3. Colpomicrohisteroscopia con biopsia: -Atipia de clulas cilndricas. -Sospecha de adenocarcinoma. -Colposcopia no valorable. 4. Conizacin: diagnstico definitivo y muchas veces tto. -CIN en citologa y colposcopia normal. -Diagnstico de CIN 3 en biopsia. -Legrado endocervical positivo para CIN.

6.- CLASIFICACIONES
A. CITOLGICA (BETHESDA 2001) B. ANTOMO-PATOLGICA MEDIANTE BIOPSIA (RICHART)

A. CITOLGICA (BETHESDA 2001):

1. -Citologa normal 2. -Citologa inflamatoria, ASC-US y AGS: repetir citologa, colposcopia, deteccin ADN-VPH, en postmenopusicastto estrognico previo.
ASC-US: Clulas Atpicas escamosas de significado incierto. AGS: Clulas Atpicas glandulares de significado incierto.

3. -Lesin intraepitelial escamosa de bajo grado o L-SIL CIN 1 y HPV sin CIN. (1/3 inf).
4. -De alto grado o H-SIL CIN 2 y 3: se deben biopsiar todas y tratar tras la confirmacin histolgica. 5. -AIG(Lesin glandular intraepitelial).

B. ANTOMO-PATOLGICA MEDIANTE BX:

1. CIN 1 o Displasia leve: 1/3 inf. del epitelio. 2. CIN 2 o Moderada: 2/3 inf. del epitelio. 3. CIN 3 o Carcinoma in situ (CIS): todo el espesor.

Citolgica Anatomopatolgica Conducta

SIL BAJO GRADO CIN 1 o D. leve

SIL ALTO GRADO CIN 2 o D. moderada CIN 3 o D. grave Conizacin

Expectante ( 70% Medidas regresan) destructivas locales

7.- TRATAMIENTO
a. Destructivo local: - Condiciones: lesin visible en colposcopia, UEC visible y legrado cervical normal. - Tipos: electrocoagulacin, crioterapia vaporizacin con lser. -Indicaciones: condiloma cervical y CIN 1-2.
b. Quirrgico o escisional: - Conizacin: bistur fro (glandular), lser o asa de diatermia (escamosa). Fertilidad. - Histerectoma: conizacin con bordes no libres, extensin de la lesin a bveda vaginal, edad avanzada o problemas ginecolgicos asociados. Es el tratamiento ms definitivo del CIN.

8.- SEGUIMIENTO
CIN 2-3: 5-10% presentan enfermedad residual tras la conizacin. Citolgicos: - Mnimo 24 meses - Trimestrales el primer ao - Semestrales el 2 ao VIH +: incidencia global del CIN 10-25%. Gestantes: - Confirmar CIN con Biopsia. - Trimestral: citologa y colposcopia. - CIN no invasivo: tratamiento posparto.

9.- CA. DE CRVIX

Sntomas: Hemorragia genital: el ms frecuente. Sangrado postcoital, leucorrea sucia y tardamente dolor. El dolor: sntoma frecuente en ca. crvix avanzado. Diagnstico: De certeza: biopsia de zonas sospechosas. De extensin: urografa endovenosa, TAC, enema opaco y Rx trax. Cito-rectoscopia. Opcionales: RMN (parametrios, vol. tumoral), TAC o PET (ganglios linfticos), marcadores tumorales (SCC,CEA y Ca125), laparoscopia. Estadiaje: basado en EF y pruebas radiolgicas. Estado I: confinado a crvix. Estado II: ms all del crvix. Estado III Estado IV: extensin ms all de pelvis.

ESTADO IA1: sin inflitracin linfovascular

TRATAMIENTO DE ELECCIN - Conizacin (mujer joven + deseo gensico). - Histerectoma extrafascial simple o RT intracavitaria aislada. - Histerectoma radical (Wertheim o Schauta). - Con RT posterior ciruga incompleta, 2 ganglios +, tumor > 4cm o recurrencia. - QT o RT neoadyuvante. - RT radical + QT - RT radical - Paliativo: QT+/-RT

IA2, IB, IIA, IA1 con infliltracin linfovascular

IIB III y IVA IVB

10.- VACUNA VPH

1.- Caractersticas: Las vacunas van dirigidas contra los genotipos: Genotipos 6,11: verrugas anogenitales. Genotipos 16 y 18: lesiones cervicales premalignas y cncer de crvix. 2.- Indicaciones: Gardasil: profilaxis 1 de la ITS producida por VPH 6,11,16 y 18. Cervarix: prevencin de las lesiones cervicales premalignas y cncer de crvix relacionados causalmente con VPH 16 y 18.

3.- Recomendaciones de las Sociedades: -Documento de Consenso 2008 de las SCE: 1.-Nias de 9-14 aos: mxima prioridad. 2.-Mujeres hasta 25/26 aos: alta prioridad. 3.-Mujeres mayores de 26 aos: indicacin debe individualizarse. 4.-Varones: sin indicacin. -Ministerio de Sanidad y consumo: vacunacin sistemtica de las nias en una nica cohorte, entre los 11 y 14 aos de edad.

4.- Contraindicaciones y precauciones: hipersensibilidad, <10aos y embarazadas. No se ha demostrado la interaccin con ACOs. Enfermedad aguda grave: posponer la vacuna. Precio de venta en Espaa: Gardasil: P.V.P: 464 / tres dosis. Cervarix: P.V.P: 449 / tres dosis.

CLINICAL CASE
Setting: Woman Clinic at Primary Care. History of the presenting complaint: 35 years old woman who asks for a gynaecological check up. Past history: She has never been followed up at the woman clinic. She has a permanent partner and no history of previous illnesses. She hasnt got any children and has never been pregnant. She started sexual relations 7 years ago. Family history: None. Clinical examination: Nothing to report.

CLINICAL QUESTION
Which screening test is better for cervical cancer diagnose in adult women? P
ADULT WOMEN

I
HPV TEST

C
PAP

O
MORE ACCURATE DIAGNOSE

WHY THIS QUESTION?

Cervical cancer is the second most common cancer in women. HPV is being used in clinical practice to triage for colposcopy those women wih a PAP with ASCUS ( atypical squamous cell of undetermined significance). Cotesting increases cost. Previous data from cross sectional studies.

BIBLIOGRAPHY SEARCH
Cervical intraepithelial neoplasia AND Diagnose in (MESH) with the limits: published in the last 3 years, free full text, humans, randomized controlled trial. 7 articles.
Human papillomavirus DNA versus Papanicolaou screening tests for cervical cancer New England Journal of Medicine,October 2007

SUMMARY

Goal: Determine wether HPV test is superior to Pap test for cervical cancer screening. 10154 randomized from Montreal and St Johns in Canada. 2 groups: First test: Index text: Focus in Pap. Focus in HPV. End point: High grade (2 or higher) cervical intraepithelial neoplasia.

INTERNAL VALIDITY Primary Criteria

BLIND AND INDEPENDENT COMPARISON WITH THE GOLD STANDARD?
Gold standard: Biopsy. Assignment of the test done at the coordination center by a computer-assisted block randomization. The Pap test were read at the participating sites by citotechnologists and cytopathologists without knowledge of the patients status as a participant or her HPV test result. The colposcopist and pathologist evaluating the biopsy were unaware of the screening-test results.

INTERNAL VALIDITY Primary Criteria

ADEQUATE SAMPLE? 10154 from two clinics in Canada. 30-69 years. Excluded: cervical lesion, lacked a cervix, pregnant, history of cervical cancer, undergone Pap testing in the previous year, unable to provide consent.

INTERNAL VALIDITY Secondary Criteria

DOES THE NEW TEST RESULTS NEED CONFIRMATION WITH THE GOLD STANDARD? The confirmation in both of them has been made with colposcopy which its the procedure needed to get to the end point. Estimates corrected for verification bias.

INTERNAL VALIDITY Secondary Criteria

HAS THE NEW TEST BEEN EXPLAINED IN DETAIL? DNA HPV test : The Hybrid Capture 2 test(HC2 probe B, Digene). The manufacter has no role in the study. Supplies purchased at the regular cost. Specimens were considered positive if the ratio of relative light units (RLUs) of the specimen to the mean RLU of positive control triplicates was at least 1.

RESULTS
FOCUS ON HPV TESTING: CONTINGENCY TABLE
CIN2 POSITIVE CIN2 NEGATIVE

HPV POSITIVE HPV NEGATIVE

19 (TP) 1 (FN)

294 (FP) 746 (TN)

FOCUS ON HPV: SEN= TP / TP + FN = 19/19+1= 0.95 95% of women with CIN have a positive HPV test. SPEC= TN / TN + FP = 746/746+294= 0.71 71% of women without CIN have a negative HPV test. PPV= TP / TP + FP = 19/19+294= 0.06 6% of women with a positive HPV test suffer of CIN. NPV= TN/ TN + FN = 746/746+1= 0.99 99% of women with a negative HPV test dont suffer of CIN.

LIKELIHOOD RATIO
PPRT= SEN / 1-SPEC = 0.95/1-0.71= 3.2 (>1) In the group of women with a diagnose of CIN in the biopsy, the chance of having a positive HPV test is 3.2 times more likely than in women without a CIN diagnose in the biopsy.

NPRT = 1-SPEC / SEN = 1-0.71 / 0.95= 0.30 (<1)

Easier interpretation: 1/0.30= 3.3 In the group of women without CIN in the biopsy, the chance of finding a negative HPV test is 3.3 times more likely than in women with CIN in the biopsy. .

FOCUS ON PAP: CONTINGENCY TABLE

CIN2 POSITIVE CIN2 NEGATIVE

PAP POSITIVE PAP NEGATIVE

12 (TP) 9 (FN)

139 (FP) 522 (TN)

FOCUS ON PAP: SEN= TP / TP + FN = 12/12+9= 0.57 57% of women with CIN have a positive PAP test. SPEC= TN / TN + FP = 522/522+139= 0.78 75% of women withouth CIN have a negative PAP test. PPV= TP / TP+VN = 12/139+12= 0.079 7.9% of women with a positive PAP test suffer of CIN. NPV= TN / TN+FN = 522/522+9= 0.98 98% of women with a negative PAP test dont suffer of CIN.

LIKELIHOOD RATIO
LRPT= SEN / 1-SPEC = 0.57/1-0.78= 2.5 (>1) In the group of women with a diagnose of CIN in the biopsy, the chance of having a positive PAP test is 2.5 times more likely than in women without a CIN diagnose in the biopsy.

LRNT = 1-SPEC / SEN = 1-0.78 / 0.57= 0.38 (<1)

Easier interpretation: 1/0.38= 2.6 In the group of women without CIN in the biopsy, the chance of finding a negative HPV test is 2.6 times more likely than in women with CIN in the biopsy. .

COMPARISON
SENSITIVITY: 95% of HPV against 57% of PAP o SPECIFICITY: 78% of PAP against 71% of HPV. o POSITIVE PREDICTIVE VALUE: 7.9% OF PAP against 6% of HPV. o NEGATIVE PREDICTIVE VALUE: 99% of HPV against 98% of PAP. o LRPT: 3.2 in HPV against 2.5 in PAP. o LRNT: 3.3 in HPV against 2.6 in PAP.

ME AYUDARN LOS RESULTADOS EN LA ASISTENCIA DE MIS PACIENTES?

1. Sern tanto la reproducibilidad del resultado del examen como su interpretacin satisfactorias en mi mbito? S, puesto que en el apartado SCREENING TEST especifica que los resultados del Pap test son informados y clasificados de acuerdo a la clasificacin de Bethesda 2.001, sistema que usamos en nuestro medio. As como para detectar VPH utilizando para ello la PCR. Tener en cuenta que la interpretacion depender de la preparacin que presenten los anatomopatlogos. 2. Son aplicables los resultados a mi paciente? S, puesto que la paciente del caso clnico cumple los criterios de inclusin no violando ninguno de los de exclusin (lesin cervical, ausencia de cuello uterino, embarazo, h previa de Cncer de Crvix, no Pap test en aos anteriores, no queran firmar consentimiento informado).

PLEASE DONT HIDE! WE WOULD LIKE TO HEAR YOUR OPINIONS

11.- BIBLIOGRAFA
http://www.fisterra.com/guias2/actividades.asp http://www.fisterra.com/Vacunas/papilomavirus.asp Shepherd J, Weston R, Peersman G, Napuli IZ. Intervenciones para la prevencin del cncer cervical mediante modificaciones de la conducta y estilos de vida sexuales (Revisin Cochrane traducida). En: La Biblioteca Cochrane Plus, nmero 3, 2008. Oxford, Update Software Ltd. Disponible en: http://www.update-software.com. Martn Zurro A., Cano Prez J.F. Patologa obsttrica. En: Martn Zurro A., Cano Prez J.F. Atencin Primaria: conceptos, organizacin y prctica clnica. Vol.2. 6 edicin. Madrid: Elsevier; 2008. P. 1.1181.128. Acin lvarez P. VI Cnceres genitales y extragenitales en el embarazo. En: Acin lvarez P. Tratado de obstetricia y ginecologa: obstetricia. 2 edicin. Alicante: Molloy; 2001. P: 547-550 Proceso de cncer de cervix. Sistema Andaluz de Salud.