Asma Bronquial Mas All de Agonistas y Esteroides

Salvador E. Villanueva, MD, FACEP Catedrtico Auxiliar Departamento de Medicina de Emergencia

Objetivos
Describir la patofisiologa del asma. Tratamiento del asma en la sala de emergencia (SE). Aplicar las guas actualizadas de manejo del asma. Criterios de admisin en pacientes asmticos. Tratamiento del paciente de asma al ser dado de alta.

Datos del Asma

24.7 millones de pacientes. 5,000 muertes anuales en los EU. 465,000 hospitalizaciones en el 2004. 1.8 milliones visitas a SE. 12.7 billones anuales en tratamiento. 14.5 millones de das de trabajo perdidos.

Patofisiologa del asma

Inflamacin de la va area:
Infiltracin y proliferacin de clulas inflamatorias Edema de la mucosa Dao al epitelio bronquial Aumanto en el grosor de la membrana basal

Patofisiologa del asma

Disfuncin del msculo liso bronquial
Bronco-constriccin Hiper-reactividad bronquial Hiperplasia e hipertrofia Liberacin de mediadores de la inflamacin.

Objetivos de Tratamiento del Asma

Mejorar rpidamente la broncoconstriccin. Corregir la hipoxia. Tratar el componente inflamatorio del asma. Medir objetivamente el grado de obstruccin y la mejora del paciente.

Evaluacin Inicial de Paciente

Historial
-Breve -Pertinente -Durante el tratamiento

Fsico

Espirometra

ABG
-Casos severos -PEFR FEV1 < 30%

Auscultacin -PEFR Uso de -FEV1 msculos accesorios

Tratamiento Inicial en Sala de Emergencia

-agonista inhalado
-Albuterol 2.5-5 mg -Intermitente vs. contnuo -Meta: PEFR > 70%

Oxgeno
-SpO2<90% - Si no hay oxmetro disponible

Anticolinrgico
-PEFR<80% - Ipatropium 0.5 mg. por dosis

Esteroides
-Si no responde a agonistas -Si ya est en esteroides

Respuesta al Tratamiento
Buena -No sibilancias ni dificultad respiratoria -PEFR >70% Incompleta -Sibilancias leves -Dificultad moderada -PEFR 5070% Pobre -Sibilancias difusas -Dificultad moderada a severa -PEFR <50% Ninguna -Estado mental alterado -Sibilancias severas -pCO2> 42 mm Hg

 Agonistas Cantidad y Frecuencia de Tratamiento?

2.5 mg albuterol vs 7.5 mg albuterol. Pre-tratamiento FEV1 36.9% vs 41.5% No diferencias en posttratamiento o frecuencia de admisin.

Emerman CL, Chest 1999;115:92

 Agonista Continuo vs. Intermitente

99 pacientes con obstruccin severa. RCT, 2.5 mg albuterol x 3 vs. 10 mg en 70 ml NSS. Resultados:
Aumento en PEFR Mejora en signos vitales Efectos secundarios mnimos

Conclusin: No hay diferencia

 Agonista

Continuo vs. Intermitente

94 pacientes con obstruccin moderada a severa RCT, 2.5 mg albuterol x 3 vs. 7.5 mg x 1 Resultados:
FEV1 mejor: 38.1% vs 44.5% Hospitalizacin: 41% vs 40% Efectos secundarios: 22% vs 40%

Conclusin: Son equivalentes

Levalbuterol, algo nuevo?

Albuterol es una mezcla de enantimeros R y L. Levalbuterol contiene el enantimero R de albuterol. R-albuterol
Responsable por broncodilatacin 100 veces ms 2 selectivo Aumenta la respuesta del msculo liso desde trquea a bronquiolos Menos efectos secundarios.

Costo elevado en comparacin con albuterol

Levalbuterol provee un efecto ms rpido y potente que albuterol

 Agonista IV/SC No Provee Mejora en la Funcin Pulmonar

Varios estudios no han demostrado un efecto mejor comparado con B-agonista inhalado. Revisin de records del1989 -1999
27 pacientes con asma bronquial severa Edades 19-58 Ningn efecto secundario severo.

Los Anticolinrgicos?
Ipratropium:
10 estudios randomizados mostraron: 10% de aumento en FEV1 Ms efectivo si el FEV1 inicial <35% Reduccin ide admisiones Ipatropium ofrece un beneficio moderado.

Tiotropium (Spiriva)
Anticolinrgico de larga accin Slo aprobado para COPD Efecto en 30-60 minutos Efecto dura por 24 hrs No est aprobado para tratamiento agudo del asma.

Tratamiento nebulizado con cmaras de inhalacin?

En 7 estudios randomizados comparando la tasa de admisiones:
5 no mostraron diferencia estadstica significativa.

En conclusin:
El mismo efecto teraputico El mismo tiempo de estada en SE La misma frecuencia de hospitalizacin
Cates CJ, Rowe B. Cochrane Collaboration

Esteroides en Asma
1. Interfieren

con la sntesis y liberacin de mediadores de inflamacin 2. Aumentan la respuesta a catecolaminas 3. Estimula el metabolismo de cAMP 4. Restaura la sntesis de receptores B

Esteroides en Asma
5. Inhiben la fosfodiesterasa 6. Disminuye la respuesta a colinrgicos por inhibicin del cGMP 7. Mejora la funcin muco-ciliar 8. Estabiliza los lisosomas 9. Disminuye la actividad y el nmero de leucocitos

Esteroides en Asma
Revisin de Cochrane Library
12 estudios randomizados 863 pacientes Resultados:
Reduccin en la tasa de admisiones
Rome B, The Cochrane Library, 2000

Los esteroides son igualmente efectivos por va oral, IM IV, excepto en casos severos.

Esteroides en altas dosis, seran mejor?

Metylprednisolona 100 mg vs. 500 mg. No hubo diferencia in FEV1 ni en la tasa de admisin Conclusin:
Esteroides en altas dosis no proveen diferencia en el tratamiento agudo de asma.

Emermean CL and Cydulca, Chest1995;107:1559

Corticoesteroides Inhalados para tratamiento de asma

Los corticoesteroides inhalados son tan efectivos como los sistmicos en el tratamiento de asma. Los corticoesteroides inhalados reducen la tasa de admisiones en pacientes que no usan esteroides orales.

Corticoesteroides Inhalados son de beneficio al paciente

Estudio randomizado:
188 pacientes Prednisona 50 mg/da x 7d con esteroides inhalados vs. placebo. 50% reduccin en recurrencia del asma 50% reduccin en el uso de B agonista inhalado No hay diferencia en las pruebas de funcin pulmonar

Uso de Esteroides en SE
El usarlos dentro de 1 hora de presentacin reduce la probabilidad de admisin. Use corticoesteroides inhalados en asma bronquial aguda leve a moderada. IV, IM, PO son igualmenet efectivos excepto en asma severa Esteroides orales e inhalados deben ser recetados al momento de dar de alta al paciente.

Modificadores de Leucotrienos
No tienen funcin el tratamiento de asma aguda. Montelukast (Singulair) ha demostrado mejora en el FEV1 cuando se aade al tratamiento usual.

Metylxantinas
Revisin de Literatura:
27 estudios randomizados con metylxantinas aadidas a albuterol.
No mejora la funcin pulmonar. Aumenta los efectos secundarios.

Slo se debe usar si el paciente ya es usuario de stas.

Sulfato de Magnesio
Repaso de literatura reciente.
Slo es efectivo en casos severos.
PEFR <40%

Mejora el FEV1 Reduce las admisiones

Dosis 1g 2g IV

Heliox
Mezcla de 80% Helio 20% Oxgeno. Reduce la turbulencia de la va area superior. No tiene efecto en la va area baja. No aumenta el FEV1. Puede aumentar la hipoxia.

Oxido Ntrico Inhalado (ON)

ON inhalado es un vasodilatador pulmonar potente. Efecto broncodilatador potente. La literatura provee data controversial. En un slo estudio, 4 de 5 nios se beneficiaron de su uso en casos severos.

Ventilacion de Presin Positiva no Invasiva (CPAP)

CPAP
Provee una presin positiva constante el la va area. Reduce el esfuerzo respiratorio y atrapaminto de aire. Util en asma severa, apnea del sueo y edema pulmonar agudo.

BiPAP
Combinacin de soporte de presin y CPAP Provee control de presiones de inspiracin y expiracin. Aumenta el volumen tidal y el esfuerzo respiratorio.

Ambas son alternativas a una entubacin.

Medidas Objetivas de Respuesta al Tratamiento

Signos Vitales!
Los signos vitales mejoran antes que la funcin pulmonar.
Carden DL., Annals of Emergency Medicine
Pacientes con asma aguda luego de tratamiento:
FEV1 menos de < 1.6L 44% frecuencia cardaca normal 38% frecuencia respiratoria normal 71% sin pulso paradgico.

Gases Arteriales
Muy tiles en aquellos pacientes que requieren admisin. Poca utilidad en pacientes con asma leve a moderada.
Ningn paciente con FEV1> 25% tuvo:
pCO2 > 45 pH < 7.35 pO2 < 60

CXR
Placa de pecho anormal en pacientes con asma aguda:
13% adultos y 15% peditricos

Considera una placa de pecho en:

Pacientes que fallan al tratamiento. Fiebre Taquicardia Sonidos disminudos Signos de fludo consolidado en pulmn.

Quines tendrn recada?

Aproximadamente 17% en 21 das. 91% antes del seguimiento con el mdico. Aquellos con:
Eosinfilos altos. Visitas mltiples a SE. Asma sensitiva a alrgenos y estmulos. Sntomas prolongados.

El Futuro del Tratamiento del Asma en la SE

Unidades de Asma en las SE

Disminuyen el tiempo y costo del tratamiento. Proveen respuesta similar a corto y largo plazo. Frecuencia de recadas similar. Disminuye las hospitalizaciones. Aumenta la satisfaccin del paciente.

Planificacin de Alta.
Recuerde que el asma bronquial es una enfermedad crnica. Haga la pregunta de los Dos:
Usa un inhalador ms de dos veces por semana? Se levanta en la noche con asma ms de dos veces en el mes? Usa ms de dos inhaladores por ao?

Si la respuesta es correcta, el paciente necesita algo ms que albuterol.

Tratamiento al dar de alta:

Clasificacin del asma Severa persistente Sntomas da/noche PEFR/FEV1 Medicamentos diarios (adicional al albuterol de rescate) B-agonista de larga accin y esteroides inhalados en dosis altas. Considere esteroides orales por +/- 5 das Dosis moderada de esteroides inhalados y B agonista de larga accin. Modificadores de leucotrienos Esteroides inhalados en dosis baja, modificadores de leucotrienos

Contnuo/persistente

<60%

Moderada persistente

Mas de 1 noche por semana, mas de 1 por da

60< PEF <80

Leve persistente

Ms de 2 veces por semana, menos de uno por dia , menos de 2 noches/mes

>80%

Recordar al dar de Alta:

B agonista inhalado de corta accin como rescate. 5-10 das de esteroides orales. Corticoesteroides inhalados si es moderado a severo. Considere los modificadores de leucotrienos. B agonistas de larga accin en casos moderados a severos. Educar al paciente. Recetar un medidor de flujo de aire. Seguimiento con su mdico en 48 hrs..