FUNCIN RENAL I

TM MARA CRISTINA SOTO PREZ HOSPITAL SAN JUAN DE DIOS

Posicin retroperitoneal Tamao: +/- 12 por 6 por 3 cm Peso: 130 a 150 g

Cada rin: 600.000 a 1 milln de nefrones Corpsculo glomrulo cpsula de Bowman Tbulo proximal asa de Henle distal

conector

C - corteza OM - mdula externa IM - mdula interna PCT - tbulo contorneado proximal G - glomrulo AA - arteriola aferente EV - arteriola eferente CD - colector distal 1- nefrn superficial 2, 3- nefrn intermedio 4- nefrn yuxtamedular

Epitelio parietal
Epitelio visceral (podocitos) Endotelio Mesangio Clulas mesangiales extraglomerulares Macula densa

Barrera de filtracin glomerular

FUNCIONES
1. Regulacin de la osmolalidad y el volumen de los lquidos orgnicos. 2. Regulacin del equilibrio electroltico. 3. Regulacin del equilibrio cido-base.

4. Excrecin de productos metablicos y substancias extraas.

5. Produccin y secrecin de hormonas. 6. Gluconeognesis.

Presentaciones clnicas de la enfermedad renal Insuficiencia renal: disminucin de la tasa de filtracin glomerular, aguda o crnica. Sindrome nefrtico: hematuria, hipertensin y edema,

con o sin IR.

Sindrome nefrtico: proteinuria >3,5 g/24 h, hipoalbuminemia, hiperlipidemia, edema con o sin IR. Sindromes tubulares: alteracin del manejo tubular de agua o solutos, sin IR.

 Afecciones con sntomas del tracto urinario:

infecciones, obstruccin o clculos. Alteraciones urinarias asintomticas: proteinuria o alteraciones del sedimento (hematuria), sin IR ni sntomas del TU. Hipertensin de origen renal: elevacin de la PA de origen parenquimatoso o renovascular, sin IR ni alteraciones urinarias.

Alteraciones radiolgicas asintomticas: anomalas

estructurales, sin sntomas ni IR.

Pruebas para evaluar la funcin e integridad renal 1. Exmenes de sangre:

Creatinina
Nitrgeno ureico Electrolitos cido rico Calcio y fsforo Osmolalidad Otros

2. Uroanlisis

Examen fsico-qumico Anlisis microscpico del sedimento urinario Proteinuria Urocultivo

3. Exmenes en orina

Electrolitos Osmolalidad Microalbuminuria

Calcio y fsforo
Glucosa Estudio cido-base

Aminocidos (nitrgeno amnico)

Otros

4. Estimacin de la VFG

Clearance de creatinina Clearance plasmtico o urinario de sustancias exgenas:

o

EDTA-Cr51 DTPA-Tc99m Cockcroft-Gault MDRD Schwartz

Ecuaciones
o

Otras molculas

5. Exmenes de imgenes

Ecografa

Pielografa
Tomografa Resonancia magntica Histologa corriente Inmunofluorescencia Microscopa electrnica

6. Biopsia renal

TERAPIA DE SUSTITUCIN DE LA FUNCIN RENAL DILISIS

Hemodilisis: utilizacin de una membrana semipermeable, biocompatible y de alta eficiencia, para el intercambio entre la sangre y una solucin isotnica
Peritoneodilisis: utlizacin del peritoneo como membrana de dilisis

TRANSPLANTE RENAL Donante vivo relacionado (consanguneo directo) Donante cadver - lista de espera nacional

SERVICIO DE SALUD OCCIDENTE UNIDAD DE HEMODIALISIS

PROGRAMACION ANUAL DE EXAMENES

ENE FEB X X X X X X MAR X X X X X X ABRIL X X X X X X MAYO X X X X X X JUNIO X X X X X X JULIO X X X X X X AGO X X X X X X SEPT X X X X X X OCT X X X X X X NOV X X X X X X DIC X X X X X X

EXAMENES MENSUALES
NITROGENO UREICO POTASEMIA CALCEMIA FOSFEMIA HEMATOCRITO TRANSAMINASAS (GOT, GPT) X X X X X X

EXAMENES TRIMESTRALES
ALBUMINEMIA FOSFATASAS ALCALINAS CREATININA BICARBONATO BUN POSTDIALISIS KTV X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X

EXAMENES SEMESTRALES
PARATHORMONA ANTICUERPOS VIH ANTIGENOS HEP B ANTICUERPOS HEP C FERRITINA FERREMIA TRANSFERRINA %SAT TRANSFERRINA X X X X X X X X X X X X X X X X

Compuestos Nitrogenados no Proteicos

El plasma contiene ms de 15 compuestos nitrogenados

no proteicos con una concentracin total de nitrgeno

de 250 a 400 mg/L.
Urea Aminocidos cido rico Creatinina Creatina Amonaco 45% 20% 20% 5% 1-2% 0,2%

UREA

Se genera en el hgado en el ciclo de la urea.

Es el producto final del catabolismo proteico.

FISIOLOGIA DE LA UREA La urea formada se distribuye por todos los fluidos y difunde libremente por las membranas citoplasmticas. > 90% se excreta por los riones. 10% se excreta por intestino y piel. Filtra libremente por el glomrulo, se reabsorbe con el agua de forma pasiva entre el 40 a 70% en el tbulo proximal. Representa 80 a 90% del nitrgeno urinario. No es til para estimar la VFG porque depende de la dieta y de la sntesis heptica.

DETERMINACION DIRECTA DE UREA El mtodo consiste en la condensacin del Diacetilo con la Urea. Se forma el cromgeno Diazina que se mide fotometricamente a 540 nm. El Diacetilo es muy inestable por lo que se genera en el sistema a partir de la Diacetilmonoxima. Utilizacin manual y en autoanalizadores. Desventajas: Especificidad analtica baja.

Inestabilidad del cromgeno.

Desviacin de la ley de Lambert y Beer. Reactivos irritantes (necesita una campana).

DETERMINACION INDIRECTA DE UREA Se basan en la hidrlisis de la Urea con Ureasa que genera Amonaco y cido Carbnico
NH2 O=C NH2 + 2 H2O OH O=C OH + 2 NH3

ureasa

El Amonaco se determina por: Reaccin de Berthelot Enzimas Glutamato deshidrogenasa Glutamina sintetasa

Mtodos electroqumicos

Reaccin de Berthelot:
Consiste en la adicin de nitroprusiato al sistema de reaccin. Se genera el cromgeno Indofenol que es proporcional a la

concentracin de amonaco producida por la Ureasa.

Mtodos electroqumicos:

Tcnica conductimtrica:
Los iones amonio aumentan la conductividad de la celda electroltica de forma proporcional a la concentracin inicial de urea.

Tcnica potenciomtrica:
Se utiliza un electrodo de amonio que se asocia a la enzima Ureasa.

ELECTRODO PARA NH3

Mtodo enzimtico
Acopla la Ureasa con Glutamato deshidrogenasa(GDH). Cuando el NADH se oxida a NAD + disminuye la absorbancia a 340nm.

El cambio en la absorbancia es proporcional a la concentracin de amonaco en el sistema de reaccin.

Este es el mtodo que utilizan la mayora de los analizadores automticos.

INTERVALOS DE REFERENCIA
Nitrgeno Ureico Urea 7 - 18 mg / dL 15 - 39 mg / dL

Ligeramente mayor en los hombres DIETA: Con alto contenido de protenas aumenta la concentracin de urea. UREA ORINA: 17 20 g N / 24 horas.

FACTORES DE CONVERSION:
Urea BUN BUN multiplicar por 0.467 Urea multiplicar por 2.14

CIDO RICO
Metabolito final del catabolismo de las purinas en humanos y monos superiores. Total corporal: +/- 1200 mg Uricemia: valor promedio 5 mg/dL.

Se estima como normal hasta 7,0 mg/dL

Estudio de la UC estableci los valores siguientes en Chile:

Hombres:
Mujeres:

5,37 mg/dL con rango de 3,3 a 7,8 mg/dL

4,16 mg/dL con rango de 2,6 a 6,0 mg/dL

Sntesis de las purinas y formacin del cido rico

Vas de degradacin de los nucletidos purnicos:

AMP
Adenosina Adenina

IMP
Inosina Hipoxantina Xantina cido rico

GMP
Guanosina Guanina

Mecanismos Reguladores de la Produccin de cido rico en el Metabolismo de las Purinas

Ribosa 5 fosfato + ATP c Fosforribosilpirofosfato (FRPF) + Glutamina a feedback inhib. Fosforribosilamina feedback inhib. cido nucleico Glicina Formato . Guanlico g Guanosina g Guanina c. Inosnico (IMP) g e b Inosina PRPP f Hipoxantina h Xantina h cido rico c. Adenlico g Adenosina d Aden ina Desoxiadenina c. nucleico

b PRPP

a: PRTfosforribosiltransferasa b: HGPRT c: PRPP Fosforribosilpirofosfato d: adenina PRT e: adenosindeaminasa f: purinanucleosidofosforilasa g: 5 nucleotidasa h: xantinooxidasa

Excrecin del cido rico 1

Se elimina principalmente por va renal (dos tercios) y entrica (un tercio).

La va renal tiene cuatro componentes:

1. Filtracin glomerular, pasiva, se denomina carga renal. 2. Reabsorcin activa en el tbulo proximal de +/- 98 % de la carga renal. 3. Secrecin activa en el asa descendente de +/- 50 %. 4. Reabsorcin post-secretoria asa ascendente de +/- 40 %.

Se excreta entre un 6 y un 12 % de la carga renal y corresponde a uricosuria de 300 a 600 mg/24 h.

Excrecin del cido rico 2

Depende de la carga filtrada en el glomrulo, de la secrecin tubular y de la reabsorcin post-secretora. Procesos que cursan con disminucin del filtrado glomerular o que interfieran con la secrecin tubular, favorecern la hiperuricemia y la gota. Frmacos que inhiban la reabsorcin tubular tendrn un efecto hipouricemiante con hiperuricosuria. Cuando la excrecin renal est limitada, la excrecin entrica aumenta y puede llegar hasta un 50 % de la excrecin total en la insuficiencia renal avanzada.

Hiperuricemia
El aumento de la uricemia puede deberse a hiperproduccin o a hipoexcrecin renal. El mecanismo puede ser primario o secundario. El nivel de saturacin del cido rico en el plasma se sita por encima de 7,0 mg/dL a pH 7,40 y 37C. La hiperuricemia mantenida en individuos susceptibles favorece la formacin de cristales de monourato de sodio. El depsito de estos cristales en las estructuras articulares y periarticulares constituye la enfermedad denominada Gota.

Tcnicas analticas
La base es la oxidacin del cido rico. 1. Reduccin del cido fosfotngstico en solucin alcalina, generando azul de tungsteno, medido fotomtricamente. Este mtodo tiene interferencias por drogas y otras sustancias reductoras. 2. Oxidacin del cido rico por la uricasa, la cual genera alantona, CO2 y H2O2 a) Medicin del consumo de cido rico en UV.

b) Combinacin con un sistema enzimtico con desarrollo

de una reaccin colorimtrica.

Mtodos de evaluacin de la excrecin renal de cido rico

Uricosuria Clearance de cido rico Orina de 24 h. Vol. U x AUU/ AUP Hipoexcrecin <6 ml/min Constante en hiperuricemia o normouricemia Fraccin excretada de cido rico Orina aislada (AUU x CrP)/ (AUP x CrU) x 100 Hipoexcrecin <5% Se eleva en pacientes con reduccin de la F.G.: falsos normoexcretores Excrecin de cido rico por volumen de F.G. Orina aislada AUU x CrP/ CrU

Muestra Frmula

Orina de 24 h. Diuresis x cido rico Hipoexcrecin <800 mg/da Slo es til en situacin de hiperuricemia

Valor normal Ventajas e inconvenientes

Hipoexcrecin <0.5 Hiperproduccin: >0.7 En pacientes con reduccin del clearance de creatinina: falsos hiperproductores

MANEJO DE LA GLUCOSA POR EL RIN

Filtra libremente en el glomrulo Es reabsorbida completamente en el tbulo proximal por un mecanismo activo La capacidad renal de reabsorcin de glucosa tiene un lmite llamado transporte mximo (Tm) = 300 - 400 mg/min/1,73m2 Este Tm se alcanza con una glicemia de +/- 180 mg/mL = umbral

o o

Tcnica para el estudio del Tm de glucosa

Reabsorcin de gucosa

Glicemia Umbral

Determinacin de Glucosa
Se utilizan 3 sistemas enzimticos: 1. Glucosa deshidrogenasa: la glucosa es utilizada para reducir un cromforo que puede medirse espectrofotomtricamente o bien para generar una corriente elctrica.
a-D-glucosa
mutarrotasa

b-D-glucosa

b-D-glucosa + NAD
MTT + NADH

glucosa-deshidrogenasa diaforasa

D-gluconolactona + NADH

MTTH (color azul) + NAD

Glucosa + pirroloquinolina quinona glucosa-deshidrogenasa Gluconolactona + PQQH2 PQQH2 + 2[Fe (CN)6]32[Fe (CN)6]4PQQ + 2[Fe (CN)6]4- + 2H+ 2[Fe (CN)6]3- + 2e-

2. Glucosa oxidasa: flavoenzima que cataliza las reacciones descritas La primera reaccin es muy utilizada en sistemas automatizados
b-D-glucosa + O2
glucosaoxidasa

D-gluconolactona + H2O2

Gluconolactona + H2O
H2O2 + aceptor cromognico de O*
* orto-toluidina, orto-dianisidina, 4-amino-fenazona
glucosaoxidasa

cido glucnico
cromgeno + H2O

b-D-glucosa + O2 H2O2 +

D-gluconolactona + H2O2 2H+ + O2 + 2e-

b-D-glucosa + 2[Fe (CN)6]3- + H2O

glucosaoxidasa

c. D-glucnico + 2[Fe (CN)6]4- + 2H+

2[Fe (CN)6]4-

2[Fe (CN)6]3- + 2e-

3. Glucosa hexoquinasa: mtodo de referencia

Glucosa hexoquinasa

Glucosa + MgATP
G-6-P + NAD(P)
G-6-P DH

Glucosa-6-P + MgADP
6-fosfogluconolactona + NAD(P)H + H+

El NAD(P)H se mide espectrofotomtricamente

Electrolitos plasmticos y urinarios

Valores en plasma: Sodio: Potasio: Cloro: 136 - 144 mEq/L 3,8 a 5,0 mEq/L 98 -106 mEq/L

Valores en orina*:

Aislada
Sodio: Potasio: Cloro: 54 - 150 mEq/L 35 - 80 mEq/L ** 46 - 168 mEq/L **

24 h
30 - 300 mEq/24 h 20 - 80 mEq/24 h 85 - 170 mEq/24 h

* Son dependientes de la dieta ** 1 orina matinal

Reabsorcin neta diaria efectuada por el rin

Sustancia
Agua Na+ ClHCO3K+

Filtrado
180 L 26.000 mEq 21.000 mEq 4.800 mEq 800 mEq

Excretado
0,5 - 3 L 100-250 mEq 100-250 mEq 0 40-120 mEq

% reabsorcin
98-99 > 99 > 99 100 85-95

Valores correspondientes a una dieta occidental tipo en el hombre normal; en la mujer la carga filtrada es cerca de 25% ms baja

Adaptado de B.D.Rose: Clinical Physiology of Acid-Base and Electrolyte Disorders.3 ed.

Aplicacin clnica de las mediciones en orina

Parmetro Usos Evaluacin del volumen Dg de hiponatremia y falla renal aguda Cumplimiento de dieta en hipertensos Evaluacin de excrecin de Ca y c. rico en formadores de clculos Similar a la excrecin de sodio Dg de alcalosis metablica Anion gap urinario Dg de hipokalemia

Excrecin de sodio

Excrecin de cloro

Excrecin de potasio

Adaptado de B.D.Rose: Clinical Physiology of Acid-Base and Electrolyte Disorders.3 ed.

Fraccin excretada de sodio (FENa) = < 1%

FENa =

UNa x PCr PNa x UCr

x 100

Anion gap urinario: ([Na+] + [K+]) - [Cl-] = negativo con carga cida Fraccin excretada de potasio (FEK) = +/- 10% FEK = Gradiente transtubular de potasio (GTTK) = 6 - 8
Estima el gradiente de potasio entre la orina y la sangre en el tbulo distal

UK x PCr PK x UCr

x 100

GTTK =

UK x POsm PK x UOsm

Se usa la osmolalidad para compensar la diferencia de concentracin entre plasma y orina

METODOS PARA DETERMINAR ELECTROLITOS

ESPECTROFOTOMETRIA DE ABSORCION ATOMICA

ESPECTROFOTOMETRIA DE EMISION POR LLAMA

DETERMINACION CON ELECTRODO ION SELECTIVO DETERMINACIN POR ESPECTROFOTOMETRIA

COMPONENTES PRINCIPALES DE UN ESPECTROFOTOMETRO DE ABSORCION ATOMICA

ELECTRODOS DE MEMBRANA ION- SELECTIVOS

POTENCIAL DE MEMBRANA SE GENERA POR PERMEABILIDAD SELECTIVA DE LAS MEMBRANAS A LOS IONES

1 SOL. REFERENCIA

| MEMBRANA |

2 MUESTRA

ELECTRODO PLATA / CLORURO PLATA POR CONVENCION: POTENCIAL MEMBRANA = 2 - 1

ELECTRODO CALOMEL

METODO ESPECTROFOTOMETRICO

ANALISIS CINETICO:
Na+
b galactosidasa

ONPG + H2O

GALACTOSA + O-NITROFENOL Abs. 420 nm

ONPG = orto nitrofenil-b-D- galactopiranosido

FOTOMETRA DE LLAMA