ENFERMEDAD PULMONAR OBSTRUCTIVA CRONICA

Dr. Joe Lpez Daz

ENFERMEDAD PULMONAR OBSTRUCTIVA CRONICA

DEFINICION
Enfermedad caracterizada por obstruccin crnica y progresiva del flujo areo; no reversible en su totalidad; asociado a una respuesta inflamatoria anormal de las vas areas pequeas a partculas nocivas o gases ( GOLD - 2003 ); dependiente de inflamacin de vas areas perifricas ( bronquiolitis obstructiva ) y del parnquima pulmonar ( enfisema ) inducido por macrfagos, linfocitos T citotxicos ( CD8+ ) y neutrfilos.

PROYECCIONES DE MORTALIDAD

Tabaco Combustin de lea y carbn

Inhalacin de polvos y qumicos ocupacionales Contaminacin ambiental

Partculas txicas gases

Husped

Antioxidantes GR - SOD

Antiproteinasas a- 1 antitripsina

Inflamacin pulmonar
Stress Oxidativo Proteinasas

Mecanismos de reparacin

EPOC

FISIOPATOLOGIA
Hipersecrecin de moco Disfuncin ciliar Limitacin al flujo areo Hiperinflacin pulmonar Anormalidades del intercambio gaseoso Hipertensin pulmonar Cor pulmonar

ENFISEMA PULMONAR

BRONQUITIS CRONICA

CELULAS Y MEDIADORES EN EPOC

FISIOPATOLOGIA

GC RV
HTP

AUTO PEEP

V/Q
Hipoxemia Acidosis lctica Aumento de CPK

DIAGNOSTICO CLINICO

DIAGNOSTICO CLINICO
TOS ESPUTO PRODUCTIVO

DISNEA
EXPOSICION A FACTORES DE RIESGO

Base de la existencia

Evaluacin clnica

Alteracin ventilatoria obstructiva

Presencia de enfisema y su gravedad

Aparicin de complicaciones

Tabaquismo Exposicin humo-lea

DIAGNOSTICO

Reversibilidad parcial

Anamnesis compatible

Hipoxemia e hipercapnea

Evolucin y respuesta a tratamiento

CLINICA
Sensibilidad Especificidad Sibilantes HC 51 % 84 % Esputo > 60 cc / d 20 95 Tos 51 71 Disnea de esfuerzo 27 88 Sibilantes presentes 15 99.6 Trax en tonel 10 99 Matidez cardiaca 13 99 Ruidos cardiacos 37 90 Latido subxifoideo 8 98 Timpanismo torcico 32 94

EXPLORACION FUNCIONAL RESPIRATORIA

Relevancia clnica alta Espirometra forzada Prueba broncodilatadora Gasometra arterial Relevancia clnica media Difusin de CO Volmenes pulmonares estticos Pruebas de esfuerzo Oximetra nocturna polisomnografa Funcin muscular respiratoria Relevancia clnica baja Medicin de flujo pico P. de broncoprovocacin Valoracin VA pequea Estudio de distensibilidad Rpta ventilatoria a Estudio hemodinmico hipoxia hipercapnea

EVALUACION INICIAL CONTROL

EVALUACION INICIAL Espirometra forzada Test de broncodilatacin Radiografa PA y lateral de trax Si la enfermedad es moderada o grave Gasometra arterial Difusin de CO Volmenes pulmonares estticos CONTROL DEL PACIENTE ESTABLE Test de broncodilatacin ( anual ) Gasometra arterial

ESPIROMETRIA CURVA FLUJO - VOLUMEN

FEM FEF 25%

FEF 50% FEF 75%

V
/ sg I

FIM VEF1 CVF 0 1 2 3 Litros 4 5 VEF1 CVF Severa alteracin obstructiva

ESTADIO 0 En riesgo

CARACTERSTICAS Espirometra normal. Sntomas crnicos : tos, esputo productivo

I Leve

FEV1/FVC<70% FEV1>80% predicho Con o sin sntomas crnicos : tos, esputo productivo

II Moderado

FEV1/FVC < 70% FEV1 < 80% a >50% predicho Con o sin sntomas crnicos : tos, esputo productivo, disnea

III Severo

FEV1/FVC<70% FEV1 < 50% a >30% predicho Con o sin sntomas crnicos.

IV FEV1/FVC < 70%, FEV1 < 30% predicho Muy severo Sntomas de Insuficiencia respiratoria crnica y Cor pulmonar

RADIOGRAFIA DE TORAX

TOMOGRAFIA DE TORAX

GASOMETRIA ARTERIAL

DIAGNOSTICO DIFERENCIAL

DIAGNOSTICO DIFERENCIAL
DX EPOC HALLAZGOS SUGESTIVOS Inicio a edad media. Sntomas lentamente progresivos. Larga historia de tabaquismo. Disnea con el ejercicio. Limitacin parcialmente reversible del flujo areo

ASMA

Inicio a temprana edad. Sntomas varan de un da a otro. Sntomas nocturnos o a primeras horas. Asociado con alergia, rinitis y/o eccema. Historia familiar de asma. Limitacin reversible del flujo areo.

CARACTERISTICAS DE LA INFLAMACION EN EPOC Y ASMA

EPOC
CELULAS Neutrfilos. Incremento de macrfagos, linfocitos T y CD8 LTB4, IL8, FNT-a Metaplasia escamosa del epitelio. Destruccin parenquima Metaplasia mucosa. Hiperplasia glandular Pobre respuesta a corticoides

ASMA
Eosinfilos. Leve aumento de macrfagos. Incremento de CD4, LT-Th2. Activacin de mastocitos LTD4, IL4, IL5 y otros Fragilidad epitelial Engrosamiento de membrana basal. Metaplasia mucosa. Hiperplasia glandular. Inhibicin de inflamacin

MEDIADORES CONSECUENCIAS

RESPUESTA A TRATAMIENTO

DIAGNOSTICO DIFERENCIAL DIAGNOSTICO DIFERENCIAL

ICC Crepitantes finos en ambas bases. Rx. Torax : cardiomegalia y edema pulmonar. Pruebas de funcin pulmonar indican restriccin. Sin limitacin del flujo areo.

Bronquiectasia

Esputo purulento abundante. Comunmente asociadoa infecciones bacterianas. Estertores gruesos a la auscultacin / acropaquia. Rx torax: Dilataciones bronquiales y engrosamiento de la pared bronquial.
Inicio a cualquier edad. RxTorax: infiltrados pulmonares o lesiones nodulares Confirmacin microbiolgica. Prevalencia local de TBC

TBC

DIAGNOSTICO DIFERENCIAL
Bronquiolitis Obliterante
Inicio en edad juvenil. No hay historia de tabaquismo. Puede haber historia de AR o exposicin a humos. La TC en espiracin muestra reas hipodensas.

Panbronquiti Mayora de pacientes son hombres y no fumadores. Casi todos tienen sinusitis crnica. s Difusa
La Rx trax y TCAR muestran opacidades difusas pequeas, centrolobulares e hiper insuflacin

TRATAMIENTO
OBJETIVOS
Establecer el diagnstico Valoracin de sntomas
Suspender el hbito de fumar. Cambiar estilo de vida. Inmunizacin contra la influenza

Tratar la obstruccin

Broncodilatadores

Valorar la hipoxia

Oxgeno domiciliario Programa de Rehabilitacin pulmonar

OBJETIVOS
Prevenir la progresin de la enfermedad Aliviar los sntomas Aumentar la tolerancia al ejercicio Mejorar la calidad de vida Prevenir y tratar las complicaciones y las exacerbaciones Reducir la mortalidad Guas GOLD, Junio 2003

REHABILITACION

Reduccin de lo sntomas (disnea) (A) Mejorar la tolerancia al ejercicio (A) Mejorar la calidad de vida (A) Reducir los costos al sistema de salud (A)

TRATAMIENTO FARMACOLOGICO

CAUSAS Y FACTORES DE RIESGO DE EXACERBACION AGUDA

Infeccin respiratoria Exacerbacin frecuente Incumplimiento teraputico VEF1 < 40% Administracin inadecuada de O2 Fatiga de msculos respiratorios Malnutricin Uso de sedantes ICC, TEP, Arritmias , RGE Contaminacin ambiental

CRITERIOS DE HOSPITALIZACION

TRATAMIENTO DE LAS EXACERBACIONES

EPOC LEVE - MODERADO
Broncodilatador / via inhalatoria 2 o anticolinrgicos. 2 + anticolinrgicos Antibiticos Corticoides inhalatorios / sistmicos

EPOC GRAVE
O2
Beta2 + anticolinrgicos Antibiticos Corticosteroides sistmicos. Metilxantinas. Diurticos Considerar soporte ventilatorio.

RIESGO DE MUERTE

Acidosis respiratoria Comorbilidad Necesidad de asistencia ventilatoria

INDICACIONES DE INGRESO A UCI

Disnea que no responde a tratamiento Trastorno de conciencia Hipoxemia < 50 mmHg y/o Hipercapnea > 70 mmHg y/o acidosis severa < 7.30 PaO2 / FiO2 < 200

TRATAMIENTO QUIRURGICO

TRASPLANTE PULMONAR
INDICACIONES

AVANCES EN TRATAMIENTO

TRATAMIENTO
Suspender tabaco

EVIDENCIA
A

Alfa 1 antitripsina
Vacuna antineumococica Antibiticos Broncodilatadores Mucolticos Antioxidantes Inmunoreguladores Antitusivos Estimulantes respiratorios Oxigenoterapia Rehabilitacin Tratamiento quirrgico

C
B A A, B D B B D D, B A A C