APETITO Y OBESIDAD

Puerto Fiel, Lima, Perú Antero Vásquez Mejía, MD

 Definiciones

Apetito: impulso que nos lleva a satisfacer un deseo.

En nuestro tema son las ganas de comer.

Obesidad: es un exceso de grasa que se manifiesta

por un aumento del peso corporal.
Magnitud del Problema
 Antecedentes Evolutivos

millones de años
Grasa
EVOLUCION
Masa pequeña
Gran cantidad
de energía
Genética

Reserva preventiva
Seres vivos No sabían cuando iban
Comen más de a comer de nuevo
lo que necesitan
Actividad normal

Un ser humano de 125 kilos podría vivir 150 días sin comer
 Antecedentes Evolutivos

La carga genética que hace siglos otorgaba una ventaja, se volvió en contra
 Antecedentes Evolutivos

Existen dos actividades que aseguran

la perpetuidad de la especie:

Alimentación Sexo

Nuestro sistema nervioso tiene un mecanismo de

recompensa y placer, para asegurar su aplicación.
 Neurofisiología

Circuitos cerebrales
Sistema de refuerzo de recompensa y placer
neuronal

alimentación

Interés en Perpetuación
practicarlo de la especie
sexo

Neurotransmisor
dopamina asociado con la
adicción a todas
las drogas de abuso
 Neurofisiología

Sensaciones Placenteras

Liberación Liberación
de dopamina de dopamina

Etapa anticipatoria Etapa consumatoria

Se da cada vez que Se da cada vez que
se anticipa el contacto se toma contacto
con el estímulo placentero con una sustancia

Todas las drogas de abuso funcionan con la anticipación

dopaminérgica (nicotina, cocaína, anfetaminas, opioides, etc.)

Todas producen recaída.

 Nutrición y Metabolismo

Alimentos

Carbohidratos Lípidos Proteínas

Harinas Grasas Carne

Energía Reserva Formación y

(rápida) reparación
de tejidos
 Metabolismo

CARBOHIDRATOS LIPIDOS PROTEINAS

ACETIL COENZIMA A

Formación
Energía reparación
rápida Reserva
de tejidos
 Metabolismo

Aporte Calórico

Actividad
Alimentos diaria Balance Consecuencia

3000 cal 3000 cal Normal Bienestar

Pérdida
2600 cal 3000 cal Negativo de peso

3400 cal Subida de

3000 cal Positivo
peso
Tejido Adiposo (o grasa)

15 a 20% del peso corporal del hombre

20 a 25% del peso corporal de la mujer

Sus células son los ADIPOCITOS Sólo en el

feto al final
Existen dos clases: amarillo y pardo del embarazo
 Tejido Adiposo (o grasa)

La grasa es necesaria para el funcionamiento

normal del organismo.

Se encuentra en:
- Médula ósea. - Corazón.
- Pulmones. - Hígado.
- Bazo. - Riñones.
- Intestinos. - Músculos.
- Sistema nervioso central.
 Indice de Masa Corporal

Es la relación entre el peso de una persona y su altura

Masa (Kg)
IMC =
Altura 2 (m)

En un índice del estado nutricional.

Se le considera como un indicador del estado de salud.

 Indice de Masa Corporal

Según la OMS el IMC varía de 16,5 a 40,0

No se aplica a niños ni ancianos

< 16,5: Caquexia

16,5 a 18,5: Infrapeso
18,5 a 19,5: Bajo peso
19,5 a 22,5: Peso normal
22,5 a 25: Sobrepeso
25,5 a 30: Sobrepeso crónico
30 a 40: Obesidad pre-mórbida
>40: Obesidad mórbida
Indice de Masa Corporal

En términos prácticos se considera:

< 20: Anorexia

20 a 25: Normal
25 a 30: Sobrepeso
30 a 35: Obesidad leve
35 a 40: Obesidad moderada
>40: Obesidad mórbida
 Obesidad

Obesidad: es un exceso de grasa que se manifiesta

por un aumento del peso corporal.

Es un factor de riesgo para enfermedades:

Cardiopatías, diabetes, hipertensión, cáncer, etc.

Tipos:
Exógena = por alimentación excesiva.
Endógena = por alteraciones metabólicas.
 Obesidad

Clasificación según la causa:

- Genética (400 genes implicados).

- Endocrina (Diabetes mellitus, Enfermedad de Cushing,
hipotiroidismo).
- Inactividad física.
- Nutrición inadecuada.
- Psicológica (Alteraciones alimentarias).
- Inducida por fármacos (esteroides).
 Obesidad

Según la forma corporal:

Androide Ginecoide
 Obesidad

Factores contribuyentes:
Malos hábitos alimenticios

• Comida rápida (comida chatarra).

• Mayor ingesta de grasas.
• Alimentos más refinados (aditivos).
• Menor contenido de fibra en la dieta.
• Menor ingesta de agua.
• Mayor ingesta de bebidas gasificadas.
 Obesidad

Factores contribuyentes:
Reducción del gasto energético (calórico) diario:

• Profesiones / actividades más sedentarias.

• Estilo de vida con menos práctica deportiva.
• Ley del menor esfuerzo (automóvil y otros).
• Hábitos diarios (televisión, computadora).
• El ambiente citadino promueve mayor
ingesta calórica y menos actividad física.
 Apetito

Apetito: impulso que nos lleva a satisfacer un deseo.

Ganas de comer.

Término general que engloba tres conceptos:

Hambre = sensación fisiológica o psicológica que induce a comer.

Satisfacción = estado de plenitud que obliga a dejar de comer.

Saciedad = período durante el cual no hay hambre.

 Regulación del Apetito

Historia:

Desde hace tiempo se acepta que la

regulación del apetito se realiza en el
sistema nervioso.

Específicamente en el hipotálamo.

Ahora se sabe que hay otras zonas del

cerebro que también participan.
 Regulación del Apetito

Historia:
Sin embargo los dos descubrimientos más
importantes en este campo han sido:
1) Intervienen una gran variedad de sustancias
llamadas neuropéptidos.
Estos pueden ser orexígenos cuando estimulan
el apetito y anorexígenos cuando lo reducen.
2) Adicionalmente hay una regulación periférica,
mediante sustancias originadas fuera del
sistema nervioso.
Regulación del Apetito

En resumen podemos decir que se

realiza en dos niveles:

- Regulación central (SNC).

- Regulación periférica.
 Regulación del Apetito

Neuropéptido Y
OREXIGENOS
Proteína r-Agouti
Regulación central (SNC)
Pro-opiomelanocortina
ANOREXIGENOS
Cocaina-anfetamina
transcriptasa

Grelina

Colecistokinina
Regulación periférica
Péptido YY
Leptina
 Regulación del Apetito

Regulación central (SNC):

Neuropéptido Y (NPY) es considerado como el más potente inductor

OREXIGENOS

del apetito. Además disminuye el gasto de energía y aumenta la

acción lipogénica del hígado provocando obesidad.

Proteína r-Agouti (AgrP) se encuentra en el hipotálamo, está elevada

en obesos. Es un antagonista de los receptores de melanocortina
con lo que regula la conducta alimentaria y el peso corporal.
ANOREXIGENOS

Pro-opiomelanocortina (POMC) es formada en la hipófisis y en el

hipotálamo (núcleo arcuato). Su acción anorexígena es por unión
a los receptores de melanocortina, con lo que inhibe a la AgrP.

Cocaína – anfetamina transcriptasa se encuentra en el hipotálamo

y es un potente supresor del apetito.
 Regulación del Apetito

Regulación periférica:

Grelina es un potente estimulante del apetito. Se forma en el estómago.

Sus niveles aumentan antes de las comidas y disminuyen después de
éstas. Actúa en el núcleo arcuato del hipotálamo.

Colecistokinina se forma en el duodeno como respuesta a la presencia

de alimentos, especialmente grasas e inhibe el vaciado gástrico, lo que
produce sensación de saciedad y reduce el consumo de alimentos.

Péptido YY se forma en el intestino y también en le sistema nervioso.

Reduce al hambre y el consumo de alimentos. Actúa inhibiendo la
liberación de neuropéptido Y, también estimula la producción del
péptido anorexígeno POMC y además se une a los receptores Agouti
bloqueando su efecto orexígeno.
 Regulación del Apetito

Regulación periférica:

Leptina es una hormona descubierta en 1994. Depende del gen Ob(Lep)

situado en el cromosoma 7. Actúa por interacción con seis receptores
específicos para leptina ubicados en el hipotálamo.
La unión con sus receptores genera una señal hacia el cerebro de que
el cuerpo ya consumió suficiente alimento y genera saciedad.
La leptina atraviesa la barrera hematoencefálica e influye en el control
del apetito inhibiendo la producción de neuropéptidos específicos
como el NPY y la AgrP .
Paradójicamente existen personas obesas con niveles elevados de
leptina, por lo que se cree pueden haber situaciones de resistencia a la
leptina y no una deficiencia de la misma.
 Regulación del Apetito

CONCLUSION:

La regulación del apetito es un proceso de gran complejidad,

integrado por la acción de sustancias específicas y mecanismos
fisiológicos como el estilo de vida, hábitos, controles de ingesta
calórica y de niveles de glucosa, etc.
 Fisiología del Hambre

Saciedad Hambre

Cerebro Hipotálamo Hipotálamo

ventromedial lateral

Señales Boca, estómago, intestinos,

periféricas adipocitos (lipocitos), otros.
 Fisiología del Hambre

Vías de transmisión desde la periferie:

Nervio vago: lleva información al cerebro sobre

la distensión de las paredes del estómago, es
decir sobre la cantidad de alimentos.

Nervios esplácnicos: llevan información al

cerebro sobre el tipo de alimentos ingeridos, es
decir sobre la calidad de los mismos.
 Fisiología del Hambre

En el sistema nervioso central intervienen

dos tipos de neuronas, ambas ubicadas
en el núcleo arcuato:

Neuronas sensibles al hambre.

Neuronas sensibles a la saciedad.

 Fisiología del Hambre

Hipotálamo:
Núcleo paraventricular.

Neuronas Neuronas
sensibles sensibles a
al hambre. la saciedad.

Señales sensoriales Distensión del

(olor, visión, gusto) intestino, aumento
y de la grelina. de insulina,
leptina.
 Hormonas y Apetito

Las actividades esenciales para la conservación de la

especie (alimentación y sexo) están neurológicamente
asociadas a un sistema de refuerzo (circuitos cerebrales
de recompensa y placer) para que todos los individuos
mantengan el interés en practicarlas.

El principal neurotransmisor que interviene aquí es la dopamina.

La dopamina es el neurotransmisor relacionado con la

adicción a todas las drogas de abuso.

...por eso hay quienes dicen “comer es una adicción”.

 Hormonas y Apetito

Primer contacto:

Alimento X “.....el alimento X Sensación de placer

me gusta mucho” (liberación de dopamina)

Contactos sub – siguientes:

No hay el alimento X, Sensación de placer

pero lo veo o lo huelo. (liberación de dopamina)

Se habla entonces de dos momentos o etapas:

- Etapa anticipatoria, cuando quiero eso que me gusta.
- Etapa consumatoria, cuando tengo eso que me gusta.

Si en lugar de un alimento, colocamos en el ejemplo a la cocaína y

consideramos las dos etapas, entendemos el porque de su adicción.
 Hormonas y Apetito

Otro neurotransmisor que juega un papel fundamental en

todo esto es la serotonina.
Las personas con serotonina baja padecen de estados depresivos,
o son impulsivas y violentas.

Anorexia

Secreción de melanocortinas

Serotonina
 Hormonas y Apetito

CEREBRO: Centro de decisiones en HAMBRE y SACIEDAD

Neuronas que estimulan Neuronas que inhiben
la ingesta produciendo la ingesta produciendo
neuropéptido Y melanocortinas

Cuando intentamos bajar de peso, en nuestros cerebro se

activan la neuronas productoras de NPY y se bloquean las
que producen melanocortinas, es decir tenemos más hambre
y menos saciedad.

...de ahí aquel dicho popular “...que dificil es bajar de peso”.

 Hormonas y Apetito

Datos adicionales:

Grelina (ghrelin) es una hormona secretada en el estómago.

Sus niveles se elevan bruscamente antes de las comidas, con
el estómago vacío, indicándole al cerebro que es hora de
tener hambre. Luego con el estómago lleno sus niveles bajan
igual de rápido como subieron.

Péptido YY3-36 es una hormona “antihambre”. Recientemente

descubierta. Es producida por células ubicadas en la mucosa
del intestino (delgado y grueso) como respuesta al contenido
calórico de los alimentos ingeridos.
 Sistema Endocanabinoide

Desde los inicios de nuestra era se a empleado la marihuana

(Cannabis sativa) como estimulante del apetito.

Actualmente se ha establecido plenamente la existencia

del llamado Sistema Endocanabinoide.

En el Sistema Endocanabinoide se describen:

- Receptores específicos (CB1 y CB2).
- Ligandos endógenos (ejemplo: anandamida).
- Enzimas que degradan esos ligandos.

Burstein S. Nature 1997; 386: 320.

Matsuda LA, Lolait SJ, Brownstein MJ, Young AC, Bonner TI. Nature 1990; 346: 561–
564.
Sistema Endocanabinoide

Funciones biológicas:

- Fertilidad.
- Inhibición de la memoria a corto plazo.
- Inhibición de prolactina.
- Aumento de secreción de ACTH.
- Elevación de la respuesta inmune.
- Regulación del tono cardiovascular.
- Acción antitumoral.
Sistema Endocanabinoide (SEC) y Obesidad

Comida muy apetitosa

SEC se sobreactiva

Cerebro Tejidos periféricos

1) Aumento del apetito. Resistencia a la insulina.

2) Aumento de las ganas Intolerancia a la glucosa.
de comer. Baja de HDL.
Aumento triglicéridos.
Sistema Endocanabinoide

Su bloqueo provoca:

- Disminución del deseo de comer.

- Genera señales de saciedad.
- Aumenta el consumo de glucosa.
- En el adipocito estimula la síntesis de
adiponectina.
- Inhibe la lipogénesis.
 Obesidad: Tratamiento

“...no existen tratamientos buenos ni

malos, ...existen decisiones que se
mantienen o que se rompen.”
 Obesidad: Tratamiento

“...mientras más rápido se baja de

peso, más rápido es posible que se
lo recupere.”
 Obesidad: Tratamiento

El tratamiento de la obesidad tiene un enfoque matemático:

a) Consumo de calorías = Gasto diario de calorías = Bienestar.

b) Consumo de calorías > Gasto diario de calorías = Subida de peso.

c) Consumo de calorías < Gasto diario de calorías = Bajada de peso.

En un escenario simple basta con aplicar el concepto c).

En un escenario mediano se debe calcular la cantidad de calorías
a disminuir para sólo afectar un mínimo las actividades diarias.
En un escenario complejo se puede aplicar el c) y también el a),
aumentando el gasto diario de calorías.
 Obesidad: Tratamiento

Objetivos del tratamiento:

Médico: Evitar complicaciones de salud.

Psicológico: Mejorar la autoestima.
Cosméticos: Mejorar la apariencia personal.
Laborales: Incrementar el rendimiento laboral.
Sociales: Mejorar calidad de vida.
Laborales: Incrementar rendimiento laboral.
Personales: Retrasar el envejecimiento.
 Obesidad: Tratamiento

Punto de partida: toma de decisión

- Dieta (Hipocalórica).
- Ejercicio.
- Dieta + Ejercicio.
- Farmacológico.
- Cirugía.
Obesidad: Tratamiento

Dieta

- Son hipocalóricas.
- Debe ser individual.
- Debe ser consensuada.
- Debe ser equilibrada.
- Debe ser profesional.
- Debe tener atractivo.
 Obesidad: Tratamiento

Dieta

Existen dos formas:

LCD = dietas bajas en calorías (800 a 1200 calorías).

VLCD = dietas muy baja en calorías (< de 800 calorías).

 Obesidad: Tratamiento

Dieta
Existen también las dietas fórmula:
Son concentrados en polvo de nutrientes que se venden listos para diluir.

Fórmula A Fórmula B
:
os

Energía 201 cal 205 cal

pl

Grasas 4.5 gr 2.5 gr

em
Ej

Proteína 17.5 gr 18.5 gr

Fibra 3.6 gr 5.5 gr
Cubren el 33 % de las vitaminas, minerales y oligoelementos
diarios.
Tiene el gran inconveniente de que a los pocos días se hacen
tediosas y aburridas, provocan hastío y son abandonadas
 Obesidad: Tratamiento

Dieta del tractor

El tractor en una máquina con un gran motor y cada vez
que funciona consume gran cantidad de combustible.

Nuestro aparato digestivo es como un tractor, cada vez

que funciona consume gran cantidad de calorías.

Si logramos que se mantenga trabajando casi en forma

permanente, nuestro cuerpo gastará gran cantidad de calorías.

Cómo hacerlo?
1) Se calculan las calorías y alimentos a consumir por día.
2) Se divide esto en seis porciones.
3) Se determina la cronología para consumir esas porciones.
Obesidad: Tratamiento

Dieta del tractor

Normalmente se tiene:
1) Desayuno.
2) Almuerzo.
3) Comida.

Lo que se recomienda es pasar a:

1) Desayuno.
2) Media mañana.
3) Almuerzo.
4) Media tarde.
5) Comida.
6) Pre – sueño.
 Obesidad: Tratamiento

Dieta
En nuestra vida diaria tenemos dos niveles plenamente
establecidos:

1) El nivel de trabajo / actividad.

2) El nivel de calorías (alimentos) que consumimos.

Cuando comenzamos una dieta bajamos drásticamente el

nivel de calorías a consumir, pero no el nivel de trabajo.

Generamos entonces una alteración del balance entre la

energía gastada (trabajo) y la fuente de energía (alimentos).
 Obesidad: Tratamiento

Dieta

Esa alteración del balance suele provocar:

- Mal humor.
- Desgano.
- Irritabilidad.
- Sensación de cansancio.
- Dolor de cabeza.
- Aumento del sueño.
- Falta de concentración.

De ahí el dicho popular:

“...te prefiero gordito de buen humor, que flaquito de mal humor”.
 Obesidad: Tratamiento

Ejercicio
• Su principal fin es ayudar al mantenimiento.
• Brinda beneficios para la salud física y mental.
• Previene muchas enfermedades.
• Quema el exceso de calorías.
• Mejora el aspecto físico y por ende la autoestima.
• Combate el estrés.
• Contribuye a controlar la emociones.
 Obesidad: Tratamiento

Ejercicio

- Comenzar en forma gradual.

- Al inicio tres a cinco veces por semana.
- De preferencia los aeróbicos.
- Ejemplos: caminar, bicicleta, natación.
- Existen tablas para saber cuantas calorías
se consumen con cada actividad.
 Obesidad: Tratamiento

Ejercicio
Nota:
El ejercicio implica mayor gasto de energía, lo
que implica que se tendrá más hambre, lo que
implica un fuerte deseo de comer más.

Con más gasto (ejercicio) y con menos ingesta

(dieta), el desbalance mencionado antes se hace
más intenso.
 Obesidad: Tratamiento

Dieta + Ejercicio

- Es la combinación ideal.
- Se recomienda comenzar sólo con dieta.
- Una vez adaptado nuestro organismo a la menor
ingesta, comenzar con los ejercicios.
- Una vez logrado el peso adecuado, dejar la dieta.
- Continuar con los ejercicios para mantener el peso.
 Obesidad: Tratamiento

La mejor prueba de que el balance entre las

calorías ingeridas y las calorías consumidas
es la única forma de mantener y/o regular el
peso viene a continuación:

El promedio de calorías consumidas por una persona normal

no supera las 5,000 (cinco mil) calorías por día.

..... una persona que consume 12,000 (doce mil) calorías por día
subirá de peso? .....si? .....no? .....debería por lo menos........
 Obesidad: Balance de Calorías

12,000 calorías diarias

Fuente: NBC, Guardian, MCT Photo Service. Artistas: Jutta Scheibé, Morten Lyhne.
Publicado en el diario La Razón de La Paz, Bolivia, el sábado 16 de agosto 2008
 Obesidad: Tratamiento

Tratamiento farmacológico:

- La selección y uso de cualquier fármaco se basa en

una evaluación del riesgo / beneficio.

- El efecto de todo fármaco está sujeto a las variaciones

individuales de cada paciente.

- Todos los fármacos pueden producir efectos adversos.

- El pacientes debe estar informado de todo lo

relacionado con el fármaco a emplear.
 Obesidad: Tratamiento

Tratamiento farmacológico:

Contamos con tres tipos de fármacos:

- Anorexígenos.
- Inhibidores de la absorción de nutrientes.
- Elevadores del consumo energético.
 Obesidad: Tratamiento

Fármacos Anorexígenos

- Adrenérgicos.
- Serotoninérgicos: Sibutramina.
- Inductores de leptina.
- Inhibidores del NPY.
- Estimuladores del GLP1.
- Agonistas del CCK.
- Inhibidor selectivo receptor CB1: Rimonabant.

NPY = neuropéptido Y, GLP1 = glucagon like peptide, CB1 = receptor cannabinoide 1

 Obesidad: Tratamiento

Fármacos Inhibidores de la Absorción de Nutrientes

- Inhibidores de la alfa-glucosidasa intestinal: Acarbosa y

miglitol.
- Inhibidores de la lipasa pancreática, gastrointestinal y
hepática: Orlistat.
- Agentes saciantes: Fibra dietética.
- Inhibidores del vaciamiento gástrico.
 Obesidad: Tratamiento

Fármacos Elevadores del Consumo Energético

- Sibutramina.
- Efedrina.
- Hormonas Agentes saciantes: Fibra dietética.
- Inhibidores del vaciamiento gástrico.
 Obesidad: Tratamiento

Fármacos de mayor uso: Sibutramina y orlistat.

En 1997 la FDA aprobó el uso de sibutramina y orlistat para

tratar la obesidad.

Sibutramina, tiene dos mecanismos de acción, 1) es un inductor

de saciedad, disminuyendo la ingesta de alimentos y 2) eleva el
consumo energético por termogénesis.

Orlistat, actúa bloqueando la absorción de en 33% de la grasa

ingerida.
 Obesidad: Tratamiento

Sibutramina

Acción:
- En el sistema nervioso central.
Ventajas:
- Produce sensación de saciedad.
- Ayuda a modificar el estilo de vida.
- Se toma una vez al día.
- Uso hasta por 24 meses.
- Se calcula que en el mundo hay más de 12
millones de usuarios.
Desventajas:
- Dolor de cabeza, sequedad de boca, bochornos,
alteraciones del humor, estreñimiento.
 Obesidad: Tratamiento

Orlistat
Acción:
- En el aparato digestivo.
Ventajas:
- Reduce la absorción de grasas de los alimentos.
- Mejora el perfil lipídico del paciente.
- Prevención de diabetes mellitus tipo 2.
Desventajas:
- Su efecto depende de la cantidad de grasas ingerida.
- No ayuda a modificar el estilo de vida.
- Provoca incontinencia fecal y/o goteo anal oleoso.
- Provoca distensión abdominal.
- Provoca aumento de grasa en las deposiciones.
- Se debe tomar tres veces al día.
- Interfiere con la absorción de vitaminas liposolubles.
 Obesidad: Tratamiento

Tratamiento quirúrgico

Cuando debe aplicarse:

- Cuando todos los anteriores han fracasado.

- Personas con IMC > 40.
- Personas con IMC menor pero que presentan
complicaciones de salud graves debidas al
sobrepeso.
Obesidad: Tratamiento

Tratamiento quirúrgico

Contraindicaciones:

- Obesidad de causa endógena.

- Alcoholismo o drogadicción.
- Retraso mental.
- Trastorno psiquiátrico.
- Enfermedad neoplásica.
Obesidad: Tratamiento

Técnicas quirúrgicas:

Restrictivas:
- Obesidad de causa endógena.
- Alcoholismo o drogadicción.
- Retraso mental.
- Trastorno psiquiátrico.
Malabsortivas:
- Derivación biliopancreática.
Mixtas:
- Bypass gástrico.
Obesidad: Tratamiento

Tratamiento quirúrgico

Complicaciones postoperatorias:

- Médicas.
- Quirúrgicas:
Dehiscencia de sutura o del grapado.
Edema o estenosis de boca anastomótica.
Obstrucción intestinal.
Eventración.
Alteraciones metabólicas.
Muerte.
 Obesidad: Tratamiento

Hacia el futuro:

a) Está en estudio una molécula que actúa como antagonista

del receptor endocanabinoide CB1. Es el rimonabant ó
SR141716 .

b) Estimulantes de la leptina.

c) Nuevos inhibidores de la absorción de grasa (AT-962).

d) Factor neurotrófico ciliar (Neurocitoquina).

e) Agonista del receptor CCK (GI 181771).

 Gracias !!!

Puerto Fiel, Lima, Perú