UdeNar HECTOR ARCINIEGAS

ETAPAS DE LA NOCICEPCIN
1. Transduccin. 2. Conduccin.

3. Modulacin.
4. Percepcin

HISTORIA
PARACELSOS (1493-1541) prepara la tintura de ludano o de opio, an en uso en la medicina moderna. En 1803, FREDERICK SERTURNER, aisla y describe un alcaloide del opio, que llam morfina (por Morfeo, Dios griego de los sueos). En 1832, ROBIQUET asla la codena, y en 1848, Merck asla la papaverina.

DEFINICIONES
OPIACEO Productos derivados del opio (morfina, codena, etc) , que a su vez se obtiene al desecar el jugo de la amapola (Papaver somniferum). OPIOIDE Trmino ms amplio aplicado a todas las sustancias endgenas o exgenas que tienen afinidad por receptores opioides. ENDORFINAS Se refiere a tres familias de opioides endgenos, encefalinas, dinorfinas y B-endorfinas.

RECEPTORES OPIOIDES

RECEPTORES mu
1.

2.
3. 4. 5.

Respuesta analgsica supraespinal, miosis, depresin respiratoria, dependencia fsica y euforia. Predominan en reas asociadas con la percepcin del dolor. Activados por B-endorfina, morfina y parcialmente por la buprenorfina. Dos formas bsicas mu-1, mu-2 y una complementaria mu-3. Mu-2 efectos digestivos de morfina.

RECEPTOR kappa.
1.
2.

3.

Relacionados con analgesia, sedacin, miosis y ligera depresin respiratoria. Se concentran en capas profundas de la corteza cerebral relacionadas con tlamo, modulando influjo sensorial. K-1 analgesia espinal, K-3 analgesia supraespinal

RECEPTORES DELTA
Analgesia supraespinal y ligera depresin respiratoria, activacin de msculo liso, secreciones endocrinas y exocrinas, y actividad neuronal sobre TGI. 2. Areas lmbicas, efectos eufricos y alteracin del comportamiento afectivo. 3. Dos subtipos con acciones similares. 4. Agonistas ms afines: las encefalinas.
1.

RECEPTORES OPIODES

MECANISMO DE ACCION DE RECEPTORES OPIODES

ANALGESIA
Los opiodes producen analgesia eficaz con respuesta clnica importante en casi todas las situaciones de dolor de cualquier tipo, intensidad y localizacin. Los opiceos actan principalmente a nivel del SNC sobre distintas estructuras vinculadas con el dolor.

ACCIONES SOBRE EL HIPOTLAMO

En el hipotlamo existe una alta densidad de receptores opiodes y fibras encefalinrgicas que se relacionan con el control endocrino. Los opiodes poseen algunas acciones sobre el centro termorregulador.

EFECTOS DE LOS OPIOIDES SOBRE LA RESPIRACIN

1. Disminucin de la capacidad de respuesta del centro respiratorio al CO2 2. Aumenta el umbral apneico 3. Disminuye el impulso ventilatorio hipxico 4. Alteracin de los patrones respiratorios (respiracin irregular, apnea)

Factores de Riesgo por Depresion Respiratoria

Dosis elevadas de opioides Dosis repetidas de opioides Utilizacin de la va intradural Morfina Sedacin intravenosa Edad avanzada

Acciones sobre el centro del vmito

Se debe a estimulacin de la zona quimiorreceptora gatillo, que descarga en el centro del vmito en la zona postrema del bulbo en la base del cuarto ventrculo. la metoclopramida, inhibe el centro del vmito, por su potente accin antidopamina

Circulacin Cerebral y Respiracin

La circulacin cerebral, no se afecta directamente por la administracin de morfina. La depresin respiratoria y la retencin de CO2, provocan vasodilatacin cerebral y aumento de la presin del LCR. Este efecto no se produce, cuando la PCO2 se mantiene normal con respiracin artificial.

Efectos Digestivos
Estmago Los opiodes reducen la actividad gstrica, incrementan el tono del antro pilrico y primera porcin del duodeno Intestino delgado: reduccin de contracciones peristlticas propulsivas.

Intestino grueso: El tono del esfnter anal y otros esfnteres aumenta marcadamente y el reflejo de la defecacin disminuye (constipacin)

Acciones sobre el tracto biliar

La morfina y derivados provocan un marcado incremento de la presin del tracto biliar que suele acompaarse de los sntomas clsicos del clico biliar. Se debe a un espasmo de la musculatura lisa del tracto biliar, incluso del esfnter de Oddi, lo que impide el vaciamiento de la vescula biliar.

Acciones sobre el urter y la vejiga

Las dosis teraputicas de morfina producen incremento del tono y las contracciones del urter. El tono del esfnter de la vejiga est tambin aumentado, lo que puede provocar dificultad en la miccin.

Otras Acciones
Acciones sobre el tero: La morfina prolonga la duracin del parto, relaja el cuello uterino y reduce la intensidad y frecuencia de las contracciones. Atraviesa la placenta, por lo que puede afectar al feto y deprimir la respiracin del recin
nacido.

Acciones sobre la piel: La morfina y sus derivados, provocan usualmente vasodilatacin, lo que ocasiona rubicundez, sobre todo en la cara.

CLINICA DE INTOXCICACION POR OPIOIDES

LA TRADA DE: coma pupilas puntiformes depresin respiratoria

Efectos indeseables
Los opiodes pueden producir nuseas, vmitos, constipacin, incremento de la presin del tracto biliar, disforia y confusin mental. Son raros los fenmenos alrgicos. Existe un marcado incremento a las acciones de la morfina en recin nacidos por lo que su uso debe ser restringidos en esa edad y en el momento del parto. Los pacientes con asma o enfermedad pulmonar obstructiva crnica pueden verse agravados bruscamente con el uso de opiodes.

CLASIFICACION
FUERTE MORFINA MEPERIDINA FENTANILO ALFENTANILO SUFENTANILO HERONA DEBIL TRAMADOL CODEINA OXICODONA DEXTROPROPOXIFENO

AGONISTA

Escala analgsica para el control del dolor

(OMS)

AGONISTAS FUERTES

MORFINA

FARMACOCINETICA

INICIO DE ACCIN: Via IV menos de un minuto. IM: 15-30 minutos EFECTO ANALGSICO PICO: IV : 20 minutos. IM: 45-90 min DURACIN DE ACCIN: 4 horas. METABOLISMO: por conjugacin con el cido glucurnico en el hgado y otro lugares, especialmente en riones. Alrededor del 5-10% de la morfina aparece como morfina-6glucuronido, un metabolito activo que produce analgesia y depresin de la ventilacin acumulndose en pacientes con insuficiencia o fallo renal. La vida media de eliminacin es de 114 minutos para la morfina y de 173 minutos para la morfina-3-glucuronido, un inactivo y predominante metabolito.

FARMACODINAMIA

INDICACIONES DE USO

Control del dolor severo Premedicacin, analgesia, anestesia, Tratamiento del dolor asociado con isquemia miocrdica Disnea asociada con el fallo ventricular izquierdo agudo y edema pulmonar.

CONTRAINDICACION

Hipersensibilidad Depresin respiratoria (sin equipo de resucitacin) Asma agudo a severo Obstruccin intestinal Enfermedades biliares Estenosis ureteral Hipotensin ortostatica

INTERACCION: Anticolinrgicos: parlisis de leon Antihipertensivos: incrementan su accin. Barbitricos, BZD, agonistas opiceos, antihistamnicos, antidepresivos triciclicos: depresin respiratoria e hipotensin postural

EFECTOS ADVERSOS

MESLOL, sol oral al 3%; cap. Y tab. 10, 30, 60, y 100mg. Cloruro morfinico BRAUN, amp. Solucin al 1% y 2% Sol. Inyect. 600 mg/20 ml

MEPERIDINA
Agonista Mu en SNC y sistema neural del intestino. Diez veces menos potente que morfina. Estimula tero levemente, atraviesa barrera placentaria. Se utiliza en el manejo del dolor agudo en Unidades de Vigilancia Intensiva.

FARMACOCINETICA
INICIO DE ACCIN: - IV = 1-5 min; SC/ IM = 5-15 min EFECTO MXIMO : - IV = 5-20 min; - SC/ IM = 30-60 min DURACIN: - IV/SC/IM = 2-4 horas METABOLISMO: Heptico TOXICIDAD: Depresin del SNC, depresin respiratoria, midriasis, bradicardia, edema pulmonar, temblor crnico, excitabilidad del SNC y convulsiones.

INTERACCIONES
Fenitona puede disminuir la eficacia analgsica de la meperidina. Barbitricos, depresores del SNC, fenotiacinas y antidepresivos tricclicos potencian los efectos depresores respiratorios y sedativos de la meperidina. EXCRECION: renal

EFECTOS ADVERSOS

SNC: fatiga, somnolencia, mareos, cefala, inquietud, confusin, alucinaciones, incremento de la PIC, convulsiones (acumulacin de metabolitos),. CARDIOVASCULARES: hipotensin, taquicardia, bradicardia GASTROINTESTINALES: (menos frecuentes que otros opioides) nauseas, vmitos, estreimiento, anorexia, calambres abdominales NEUROMUSCULARES: debilidad muscular RESPIRATORIOS: disnea, depresin respiratoria, apnea, laringospasmo RENALES-GENITOURINARIOS: disminucin de la diuresis, retencin urinaria (menos frecuente) DERMATOLGICOS-ALRGICOS: edema, prurito, urticaria, erupciones exantemticas, dermatitis de contacto y rash OCULARES: miosis (a veces midriasis), visin borrosa, nistagmo, diplopia Generales: liberacin de histamina, dependencia fsica y psicolgica, sequedad de boca, alteraciones del gusto

INDICACIONES

Tratamiento del dolor moderado-severo. Tratamiento de los espasmos de la musculatura lisa (vas biliares eferentes, aparato genitourinario y TGI) Espasmos vasculares facilitacin del parto indoloro (espasmos y rigidez del hocico de Tenca (orificio cervical)). Adyuvante de la anestesia y para sedacin. Prevencin y tratamiento de temblores postoperatorios.

DOSIS
Dolor moderado-severo - Adultos: IM/SC= 1-2 mg/kg/3-4 horas IVL(al menos 1-2 min.)= 0.5-1.5 mg/kg/3-4 horas - Nios: IM/SC/IVL= 0.5-2 mg/kg/dosis cada 3-4 horas (mx. 100 mg/dosis).

Sedacin preoperatoria - Adultos: SC/IM= 50-100 mg 30-90 min. antes de iniciar anestesia - Nios: SC/IM= 1-2 mg/kg en dosis nica antes de anestesia. Analgesia obsttrica IM/SC: 50-100 mg/dosis cada 1-3 horas

FENTANILO
Agonista Mu puro, 100 veces ms potente que la morfina. Depresin respiratoria ms corta que con meperidina. Puede originar rigidez muscular por efectos centrales en SNC.

FARMACOCINETICA
INICIO DE ACCIN: - IV = casi inmediato; - IM = 7-15 min.; TRANSMUCOSO: 5-15 min.; - Epidural/espinal = 4-10 min. EFECTO MXIMO: - IV = 1-2 min.; - IM < 15 min; - Epidural = 30 min. DURACIN: - IV = 10-15 min.; IM = 10-60 min; - Epidural = 12 h. TOXICIDAD: Sntomas incluyen miosis, depresin respiratoria, temblores y depresin SNC. Tratamiento mediante naloxona. INTERACCIONES: -Otros depresores del SNC, eritromicina, reserpina y betabloqueantes pueden incrementar su toxicidad

METABOLISMO: Heptico, citocromo P-450 EXCRECIN: Urinaria

EFECTOS SECUNDARIOS

SNC: depresin del SNC CARDIOVASCULARES: bradicardia, hipotensin (frecuentes) GASTROINTESTINALES: nuseas, vmitos (frecuentes), espasmos del tracto biliar, estreimiento NEUROMUSCULARES: rigidez muscular RESPIRATORIOS: depresin respiratoria RENALES: retencin urinaria DERMATOLGICOS-ALRGICOS: prurito Efectos indeseables de la administracin sobre el NEUROEJE: incluyen depresin respiratoria tardia, nuseas/vmitos, prrito, retencin urinaria

INDICACIONES
IV/IM: para sedacin, alivio del dolor, premedicacin para la ciruga, adyuvante de la anestesia general o regional. TRANSDRMICO: manejo del dolor crnico de moderado a severo. TRANSMUCOSO: manejo de la exacerbacin del dolor de origen neoplsico

DOSIS

CIRUGA (ADULTOS): -Premedicacin: IM/IVL: 25-100 mcg 30-60 min. antes de la ciruga -Adyuvante de la anestesia regional: IVL: 25-100 mcg en 1-2 min. -Adyuvante de la anestesia general (IVL): BAJAS DOSIS: 0.5-2 mcg/kg/dosis DOSIS MODERADAS: Inicial: 2-15 mcg/kg/dosis; DOSIS ALTAS: 20-50 mcg/kg/dosis (raramente empleado) Manejo del dolor agudo/postoperatorio -Severo: IM/IV: 50-100 mcg/dosis, si necesario cada 1-2 horas / Infusin IV: 15-150 mcg/h (0.3-3 mcg/kg/h). Se requiere monitorizacin estricta

AGONISTAS DEBILES

TRAMADOL

Analgsico de accin central. El tramadol es un anlogo sinttico de la codena, con menor afinidad los receptores opioides. Posee un doble mecanismo de accin: actividad agonista sobre los receptores opiceos centrales mu e inhibicin de la recaptacin de la norepinefrina y de la serotonina en el sistema nervioso central, impidiendo la transmisin del dolor a travs de la mdula espinal. El tramadol tiene un potencial mucho menor que otros opiaceos para inducir depresin respiratoria y dependencia

FARMACOCINETICA

INICIO DE ACCIN: VO: <1 h EFECTO MXIMO: VO: 2-3 h DURACIN: VO: 3-6 h METABOLISMO: Heptico de primer paso.De los 11 metabolitos identificados del tramadol slo el metabolito M1 (O-desmetiltramadol) tiene actividad analgsica.La desmetilacin del tramadol para originar M1 depende el sistema enzimtico del citocromo P450 CYP2D6. ELIMINACIN: Renal (90%) y heptica (10%). Toxicidad: Convulsiones, depresin respiratoria y apnea

EFECTOS ADVERSOS

SNC: mareo, vrtigo, somnolencia, desorientacin, euforia, depresin respiratoria. Cardiovasculares: hipotensin postural, sncope, vasodilatacin. GI: nauseas, vmitos, sequedad de boca, dolor abdominal, anorexia, estreimiento. Dermatolgicos: urticaria y ras

INDICACIONES
Dolor moderado o severo asociado con otros frmacos Suplemento anestesico y en analgesia obstetrica Dolor crnico

CODEINA FARMACOCIENTICA
INICIO DE ACCIN: - VO = 1 hora EFECTO MXIMO : - VO = 1-1,5 horas DURACIN: - VO = 4-6 horas METABOLISMO: Heptico TOXICIDAD: Sntomas: Depresin respiratoria y del SNC, calambres gastrointestinales y estreimiento. ELIMINACIN: Urinaria

EFECTOS ADVERSOS

SNC: somnolencia, mareo, falsa sensacin de bienestar, cefala, inquietud, estimulacin paradjica del SNC, confusin, convulsiones, halucinaciones, insomnio, pesadillas CARDIOVASCULARES: taquicardia o bradicardia, hipotensin, palpitaciones GASTROINTESTINALES: estreimiento, xerostoma, anorexia, nuseas, vmitos, incremento de las transaminasas NEUROMUSCULARES: debilidad RESPIRATORIOS: disnea RENALES: disminucin de la diuresis, espasmo ureteral DERMATOLGICOS-ALRGICOS: rash, urticaria, rubor OCULARES: visin borrosa GENERALES: dependencia psquica y/o psicolgica, histaminoliberacin

DOSIS
Tratamiento del dolor leve-moderado Adultos: v.o. 30 mg/4-6 horas, dosis ms altas en pacientes tratados previamente con opiceos (15-120 mg/4-6 horas). - Nios: v.o. 0,5 mg/kg/dosis cada 4-6 horas (mximo 60 mg/ 24 h) Antitusgeno - Adultos: Compuestos de liberacin inmediata v.o. 10-20 mg/4-6 horas (mx. 120 mg/24 h) compuestos retard v.o. 50 mg/12 horas - Nios: v.o. de 2-6 aos, 0,25 mg/kg/dosis cada 6 h (mx. 30 mg/24 h) / v.o. de 6-12 aos, 5-10 mg/4-6 h (mx. 60 mg/24 h) Tratamiento de la diarrea: - Adultos: v.o. 30 mg 4 veces al da - Nios: v.o. 0,5 mg/kg hasta 4 veces al
-

ANTAGONISTAS PUROS
Naloxona y naltreoxona. Revierte los efectos de los narcticos, de modo variable entre ellos. Indicado cuando existe depresin respiratoria o sospecha de intoxicacin. Tratamiento de rigidez post-operatoria. Dosis 1 ug/kg dosis EV lenta, puede repetirse en 5 a 10 minutos. Serias complicaciones post-efecto.

EFECTOS COLATERALES

Sedacin. Depresin respiratoria Antiespasmdico. Miosis. Bradicardia. Retencin urinaria. Nuseas y vmitos.

Hipotensin. Disminucin de secrecin exocrina. Prurito. Anorexia. Disminucin de lbido. Disminucin de capacidad de concentracin