Cncer de piel

Carcinoma basocelular Carcinoma epidermoide Melanoma

RSLF-11

Datos epidemiolgicos
En Mxico los cnceres cutneos ocupan el tercer lugar en frecuencia (13%) entre todos los cnceres, despus del cncer de seno y el cervicouterino. En Mxico los tres cnceres de piel mas frecuentes son: > Carcinoma basocelular 60-73% > Carcinoma espinocelular 17-23% > Melanoma 14.1%
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CARCINOMA BASOCELULAR
DEFINICION: Neoplasia epitelial de baja malignidad, que esta formada por clulas parecidas a las basales y un estroma fibroso, localizado preferentemente centrofacial, muchas veces pigmentadas, de crecimiento lento y casi nunca emite metstasis.

Epidemiologia
Es mas frecuente en personas de piel blanca y ojos claros, en aquellas con exposicin excesiva a la luz solar, y en albinos. > Predomina en mujeres con una proporcin de 1:3 > El 79% se presenta en mayores de 50 aos > En Mxico predomina en el estado de Michoacn

Etiopatogenia
Se deriva de las clulas que se forman durante toda la vida en la capa de clulas basales, y con menor frecuencia en vainas del pelo y/o en otros anexos cutneos. Hay relacin en la expresin de queratinas.
Intervienen: > Predisposicin gentica > Carcingenos > Factores ambientales > Exposicin prolongada a la luz solar > Rayos X > Arsenicismo crnico > Traumatismos > Infecciones > Ulceras crnicas
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> Enfermedades genticas: sndrome de los nevos basocelulares, y el xeroderma pigmentoso > Los rayos UV inducen mutaciones en los genes reguladores o supresores tumorales

La expresin de integrinas (alfa-2 y beta-1) del estroma parece limitar el crecimiento de la 6 neoplasia.

Cuadro Clnico
Predomina en zonas expuestas, con folculos pilosebaceos, particularmente: > En la cara (94%) > En 5% se observa en el tronco donde predominan las formas mltiples > Solo 1% en extremidades

Las lesiones son ppulas muy polimorfas, bien limitadas, con borde filiforme, acordonado o perlado, muchas veces con telangiectasias, pueden ser nicas, de crecimiento lento, puede producirse una extensa invasin local de los tejidos subyacentes.

Clasificacin
> > > > > > > > > > > >
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Tumoral o nodular Vegetante Seudoquistico Fibroepitelial Planos Planocicatrizal o ulcerocicatrizal Morfeiforme o esclerodermiforme Superficial o pagetoide Ulcerados Terebrante o ulceroso Tumoral nodular ulcerado Pigmentados

Sndrome de los nevos celulares

> Infrecuente y con herencia dominante > Se asocia con el desarrollo de numerosos carcinomas basocelulares al principio de la vida y con anomalas del hueso, sistema nervioso, ojos y rganos reproductivos > De tipo nodular pigmentado y superficiales

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Datos histopatolgicos
> Las clulas tumorales se asemejan a la capa de clulas basales normales de la epidermis > Con citoplasma escaso y ncleo grande > Dispuestas en empalizada, paralelas entre si, forman cordones que semejan ptalos > Con hematoxicilina y eosina se tien fuertemente de color violeta > El estroma se dispone alrededor de los grupos celulares Se observan dos patrones de crecimiento: 1. Crecimientos multifocales 2. Lesiones nodulares

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Pronostico
> Los tumores con mayor indice de recurrencia se encuentran en la nariz y en las orejas > Miden mas de 2 cm > Recurrencia del 5.6% Intervencin quirrgica de Mohs > 40% cuando se procede a legrado y electro desecacin

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Tratamiento
> > > > > > Extirpacin quirrgica Ciruga microgrfica de Mohs Radioterapia Legrado con electrocoagulacin Criociruga Interferon a2b

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CARCINOMA EPIDERMOIDE
DEFINICION: Neoplasia cutnea maligna, derivada de las clulas suprabasales de la epidermis o sus anexos, se caracteriza por lesiones vegetantes, verrugosas o ulceradas que predominan en la cabeza y extremidades, de crecimiento rpido, y que pueden emitir metstasis hacia ganglios regionales y otros rganos.

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Epidemiologia
Predomina en sujetos de piel blanca, ojos claros, con exposicin prolongada a la luz solar, cuya piel sufre fcilmente quemaduras, tambin es comn en individuos de raza negra. Suele observarse en receptores de trasplante y en pacientes inmunosuprimidos.

> Es mas frecuente en varones con una proporcin de 2:1 > Predomina de los 50 a 60 aos de edad > La mayor parte de os casos se observa en campesinos, marineros, comerciantes ambulantes y amas de casa.
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Etiopatogenia
Se deriva de las clulas suprabasales de la epidermis o sus anexos. El proceso de carcinognesis se divide en tres etapas: inicio, promocin y avance. Las metstasis pueden diseminarse por infiltracin local o por fascias o msculos, tambin puede hacerlo hacia el perinuero y el espacio perivascular.

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La causa es multifactorial: > Factores extrnsecos: las radiaciones UV inducen mutaciones en el gen supresor tumoral p53, y decremento de las clulas de Langerhans. Tambien los hidrocarburos, arsnico, rayos X, tabaco, agentes infecciosos (VPH), cicatrices de quemaduras, ulceras y dermatosis crnicas. > Factores intrnsecos: pigmentacin cutnea, xeroderma pigmentoso, albinismo, epidermodisplasia verruciforme, envejecimiento, y la inmunosupresin por frmacos, 17 trasplante de rganos y probablemente SIDA

Cuadro clnico
> Predomina en las partes expuestas a la luz solar: se observa en cara (50-86.7%), las extremidades (20-37%) en el tronco (9%), y la piel cabelluda (5%), asimismo se observa en las mucosas genital, bucal y anal. > Casi siempre aparece sobre una queratosis actnica o sobre piel daada por la luz solar con queratosis y telangiectasias, pero puede hacerlo sobre piel de aspecto sano.

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Clasificacin
> > > > > > Superficial (intaepidermico) Nodular (tumoral) queratsico Ulceroso Vegetante o verrugoso Epiteliomatosis mltiple Carcinoma epidermoide oral

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Forma ulcerosa
> Es la forma mas frecuente > Constituida por una ulcera de superficie anfractuosa, de base infiltrada, fondo irregular, y friable > De crecimiento rpido y destructivo > Es la forma que genera mas metstasis

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Forma vegetante o verrugosa

> Aparece sobre lesiones inflamatorias crnicas > Produce una neoformacin que puede alcanzar grandes dimensiones > Se ha observado en cicatrices de quemaduras, lceras de pierna y micosis profundas.

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Epiteliomatosis mltiple
> Se acompaa de epiteliomas basocelulares > Se observa en personas con xeroderma pigmentoso, epidermodisplasia verruciforme y arsenicismo crnico

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Carcinoma epidermoide oral

> Predomina en varones, se relaciona con tabaquismo crnico > Afecta fundamentalmente el paladar y le lengua > Empieza como eritroplasia y luego adopta aspecto nodular

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Carcinoma verrugoso
> Aparece en sitios de irritacin crnica > Tumor exofitico de crecimiento lento relacionado con infeccin por VPH. Comprende cuatro tipos: 1. Papilomatosis oral florida (VPH11) 2. De Buschke-Lowenstein (anogenital VPH-6 y 11) 3. Epitelioma cuniculatum (VPH-6, 11, 16 y 18) 4. Cualquier sitio
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METASTASIS > Hay metstasis ganglionares en 0.5-10% > Aparecen en meses o aos > La frecuencia es baja en neoplasias consecutivas a queratosis actnicas > Alta en las de las mucosas bucal y genital, grandes tumores, formas ulceradas o que se derivan de cicatrices

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Clasificacin internacional del CE

Segn el sistema TNM: > Que mide el tamao de la neoplasia (tumor) (T) > La presencia de ganglios (nodos) regionales (N) > Las metstasis (M)

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Situaciones de alto riesgo

> > > > > > > Invasin profunda de la dermis reticular Tamao de mas de 2 cm de dimetro Inmunosupresin Presencia de cicatrices, lceras, fstulas Localizacin auricular Crecimiento rpido Poca diferenciacin en el estudio histopatolgico > Y la ausencia de infiltrado inflamatorio

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Datos histopatolgicos
La biopsia debe ser translesional o excisional, pero no con sacabocados: > La epidermis presenta hiperqueratosis con paraqueratosis, as como proliferacin irregular y anrquica del estrato espinoso, dispuestas en cordones mal delimitados que invaden la dermis > Hay atipias celulares manifestadas por variaciones del tamao de las clulas y sus ncleos, mitosis atpicas, queratinizacin individual (perlas o globos crneos resultantes) El grado de malignidad muestra relacin directa con las atipias, e inversa con los globos crneos
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Tratamiento
> Quirrgico > Intervencin quirrgica microgrfica de Mohs (el mejor tratamiento) > Radioterapia superficial > Laser de CO2 > Terapia fotodinmica > Quimioterapia > Criociruga > Interferon-alfa2b por va intralesional

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MELANOMA
DEFINICION: Neoplasia maligna que se origina en los melanocitos epidrmicos, drmicos o de epitelio de mucosas. Afecta la piel (90%), los ojos (9%), y las mucosas (1%), donde produce una neoformacin pigmentada, plana o exofitica que es curable durante su etapa inicial, sin tratamiento adecuado es de rpido avance y emite metstasis linfticas y hematgenas que suscitan mortalidad alta

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Epidemiologia
Afecta a todas las razas, pero es mas frecuente en individuos de raza blanca. > Afecta a ambos sexos, poco mas frecuente en mujeres > Se registra de los 20-60 aos, con predominio entre el cuarto y sptimo decenios de la vida > 25% antes de los 40 aos de edad > En el varn la localizacin mas frecuente es el tronco > En la mujer son las extremidades > En los melanomas de menos de 0.76mm de profundidad el ndice de curacin es de 100%
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Etiopatogenia
Intervienen factores genticos y ambientales. Puede comenzar en los melanocitos de la epidermis, dermis o epitelio de las mucosas. Se ha sugerido que un gen en el cromosoma 9p muestra vnculo con las etapas tempranas de la transformacin maligna, y que los cromosomas 1 y 6 se relacionan con las ultimas etapas de avance de la neoplasia. Hay mutaciones en los genes p53, BRAF, o receptor de melanocortina 1 (MC1R)

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Exposicin frecuente a la luz solar. El mayor riesgo de avance depende de antecedentes de episodios agudos de quemadura intensa por la luz solar, as como de la exposicin durante la niez > Tambin se relaciona con al exposicin a la luz artificial > Y en personas con antecedentes de cncer de piel > En etapas avanzadas se observa deficiencia de la inmunidad celular > Tumorognesis con crecimiento radial inicial y luego vertical

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Cuadro clnico
Generalmente asintomtico, el prurito es una manifestacin temprana. Se caracteriza por una tumoracin pigmentada, cuyo color vara de caf oscuro a negro, con salida de pigmento hacia la piel circunvecina, y de bordes irregulares, tamao de mm a cm, al principio la superficie es lisa, despus se ulcera y se cubre de costras La evolucin es rpida y progresiva, es la neoplasia con mayor tendencia a metstasis, linfticas o hematgenas El signo clnico mas importante es un cambio de color, tamao o forma de una lesin pigmentada
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Clasificacin
> Lentigo maligno > Melanoma lentigo maligno > Melanoma de extensin superficial > Melanoma nodular > Melanoma acral lentiginoso > Melanoma maligno mltiple > Melanoma amelnico > Melanoma de mucosas Variantes raras: > Desmoplsico o melanoma neurotrpico

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El ABCDE de las lesiones pigmentadas

Se usa para separar las lesiones benignas y malignas, util en el diagnostico de melanoma la regla del ABCDE: > Asimetria > Bordes irregulares > Cambios de color > Dametro mayor a 6 mm > Elevacin-evolucin Se aprecian mejor con microscopia de superficie, epiluminiscencia o dermoscopia
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Datos histopatolgicos
> La biopsia verifica el diagnostico, de preferencia excisional, se hace incisional en neoplasias grandes, y se obtiene del lugar mas elevado u oscuro. > Las alteraciones se producen en la unin dermoepidrmica. Hay cambios citolgicos caracterizados por melanocitos con mitosis anormales, y una importante cantidad de melanina y melanfagos. > En la dermis hay diversos grados de infiltrado inflamatorio

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Clasificacin de Clark
La clasificacin de Clark se usa para evaluar el nivel de invasin: > Nivel I: intraepidrmico > Nivel II: hasta la dermis papilar > Nivel III: dermis papilar completa > Nivel IV: hasta la dermis reticular > Nivel V: hasta tejido celular subcutneo

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Clasificacin de Breslow
Breslow los dividi en 5 grupos: 1. Menores de 0.76 mm 2. De 0.77 a 1.49 mm 3. De 1.5 a 2.49 mm 4. De 2.50 a 3.99 mm 5. Mayores de 4 mm

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> Se utilizan tcnicas de inmunohistoqumica, como la del anticuerpo monoclonal HMB-45 para el diagnostico de lesiones melanocticas > Una manera sencilla de comprobar la presencia de metstasis es la tcnica de mapeo linftico intraoperatorio para detectar el ganglio centinela. Se inyecta azul patente V o azul de isosulfn por va intradrmica en el sitio de la neoplasia, lo que permite identificar dicho ganglio en 5-10 minutos, as como obtener biopsia del mismo

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Tratamiento
> Quirrgico: confirmado con biopsia, es necesario que se realice la operacin en un lapso de una a dos semanas > Intervencin quirrgica microgrfica de Mohs > En etapas avanzadas (III) no hay tratamiento eficaz. A veces es muy radical con vaciamiento ganglionar y amputacin de extremidades > Quimioterapia, radioterapia, hormonoterapia, interferon alfa2b, con fines paliativos

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BIBLIOGRAFIA
> Patologa estructural y funcional, Robbins y Cotran, 7 edicin, edit. Elsevier Saunders

> Dermatologa: atlas, diagnostico y tratamiento, Arenas Roberto, 4 edicin, editorial Mc Graw Hill

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