PARMETROS DE MONITORIZACION

PRESION ARTERIAL
Depende de la Resistencia Vascular Perifrica y del Gasto Cardiaco.
Metodo: Insuflacin.

La deteccin depende de la habilidad del operador y condiciones del paciente.

PRESION ARTERIAL - METODOS

Manual: Auscultacin. Palpacin. Instrumental: Oscilacin. Doppler.

Considerar las condiciones en que se toma la medida.

Invasiva.

Monitorizacin no invasiva
Medidas indirectas. Dependen del flujo sanguneo. Menos complicaciones. Detectan cambio tardos. Se diferencian en el mtodo usado para detectar el retorno de la transmisin del pulso arterial.

Palpacin
Primer mtodo usado para medir la PA cualitativamente. Cuando otros mtodos fallan. Subestima PAS 30 mmHg. Solo para determinar PAS. Requiere sensibilidad tctil y experiencia. Aplicable

Auscultacin
Basada auscultacin de los sonidos de Korotkoff. PAS y PAD. Pseudohipertensin en ancianos. Desinflado no debe ser mayor de 2mmHg /latido. Tamao del brazalete.

Auscultacin
Ventajas: Tcnica y equipos. Desventajas: No til en ambientes ruidosos. Variacin entre observadores. Errores mecnicos. Variaciones con la presin intra-arterial. No confiable en hipotensin y nios.

Errores en la toma de la presin arterial por Auscultacin

Equipo Inadecuado Brazalete pequeo para el tamao del brazo Manmetro aneroide descalibrado Error en la lectura Brazalete no centrado sobre la arteria braquial Variaciones debido a arritmias No posicin del brazo a nivel del corazn Rpido desinflado del brazalete

Oscilometra
Medida de las pulsaciones en el manguito ocluido. Monitores de la PANI. Punto de mxima oscilaciones corresponde ms a la PAM.

Oscilometra
Movimientos artificiales que pueden interferir: Temblor Friccin de la piel Transporte Arritmias

Oscilometra
Complicaciones: Raras Dolor Petequias y equimosis Edema en extremidades Congestin venosa Tromboflebitis Neuropata perifrica Sndrome compartimental

Fotopletismografa
Diseado Penaz 1973. Mide PA en el dedo. Pinzado volumen arterial. Factores que impiden utilizacin. Espasmo de las arterias impide medicin 5%. Complicaciones: vaso espasmo y parestesias.

Tonometra
Capta los cambios en la elasticidad arterial de forma continua. Arterias superficiales. Limitada capacidad de responder a cambios rpidos y transitorios de la presin arterial.

Tonometra
Ventajas: Continua No doloroso No invasiva Desventajas: Costoso Inexacto con el movimiento

Monitorizacin invasiva
Estndar de oro. Cateterismo intra-arterial Varias utilidades.

Indicaciones
1. Incapacidad para obtener mediciones no invasivas de la PA. 2. Necesidad de Monitoreo latido a latido: Enfermedad concomitante. Cambios hemodinmicos sbitos o grandes durante la ciruga. Manipulacin farmacolgica o mecnica del sistema cardiovascular. 3. Necesidad de sangrar al paciente en mltiples ocasiones

Contraindicaciones Relativas
Coagulopata Trastornos Vaso-oclusivos Consideraciones quirrgicas Enfermedad Vascular Perifrica Infeccin Anomalas vasculares locales.

Seleccin del Sitio de Cateterizacin

Condiciones ideales: Circulacin colateral Fcil acceso No cogulos Cmodo Reproduccin de la Onda PA central.

Sitios ms frecuentes

Tcnicas de Insercin
Cateterizacin Directa Transfixin Tcnica de Seldinger Tcnica asistida por Doppler Mtodo asistido por ultrasonido de dos Dimensiones. Quirrgica.

Complicaciones
Aumento de Riesgo: Canulacin prolongada Vasculopata previa Circulacin extracorprea Uso de Vasopresores Mujeres Mltiples intentos

Complicaciones
Mala interpretacin y mal uso del equipo Infeccin Sangrado Trombosis e isquemia distal Necrosis de la piel Embolizacin Hematoma y dao neurolgico Complicaciones Vasculares Tardas

EL ELECTROCARDIOGRAMA
Registra la actividad elctrica del corazn. Permite un registro continuo con los monitores modernos. Bien programados alertan de arritmias, cambios extremos de la frecuencia cardiaca. Los equipos modernos permiten interpretar las anomalas del trazado.

Electrocardiograma

Se utiliza para la deteccin de arritmias, isquemia miocrdica, desequilibrios electrolticos y funcin del marcapaso
Los electrodos deben estar impregnados de un gel adecuado y aplicarse en piel seca y limpia

Electrocardiograma
La derivacin II es la mas utilizada, ya que la onda P se observa mas fcilmente. La derivacin V5 modificada se usa para detectar isquemia miocrdica

ECG
Algunos artefactos alteran la vigilancia como el temblor. Electrodos mal colocados, movimientos, aparatos en sala, contacto con personal de sala.

Oximetra de pulso
La oximetra de pulso utiliza la espectrofotometra para medir la saturacin de oxigeno en la sangre La oximetra de pulso se basa en la observacin de que la hemoglobina oxigenada y la reducida difieren en su absorcin de luz roja e infrarroja. Una saturacin del 90% puede significar una Pao2 menor de 65 mm Hg. Para ser fiable requiere de una buena perfusin perifrica

OXIMETRIA
La saturacin de oxigeno se mide sin tantos costos y sin metodos invasivos. Se altera por el frio, pintura de esmalte, movimiento, hipotensin.

OXIMETRIA
Una PaO2 de 27 mmHg. Da una Spo2 de 50%. La sangre venosa satura 75% a una PaO2 de 40 mm Hg. Una PAo2 de 60 mmHg, da SpO2 de 90% Con 85 mmHg la SpO2 es de 96.5%

OXIMETRIA DE PULSO
No requiere calibracin Altamente confiable entre 70 100% Ubicaciones mltiples Sobreestima valores en presencia de metaHb, y carboxiHb Distorcinado por luz intensa (fototerapia), movimiento No funciona si hay mala perfusin

Como

Funciona ?

El dispositivo emite luz con dos longitudes de onda :

660nm roja hemoglobina reducida 940nm infraroja oxihemoglobina

Ventajas de la oximetra de pulso

Proporciona informacin continua de la Sat. O2 . No necesita preparacin de la piel ni calentamiento en la zona de aplicacin del sensor , a diferencia del oximonitor transcutneo. Inicia sus lecturas en un mnimo perodo de tiempo (15 segundos) Las complicaciones derivadas de la aplicacin del sensor son mnimas. No requiere de calibracin previa.

LIMITACIONES
Tcnicas:
Artefactos mecnicos , movimientos del sensor.

Interferencias electromagnticas.
Calibracin (> error para lecturas por debajo del 80%) Sobreexposicin de la luz ambiente.

Monitorizacin de la temperatura
Lactantes y nios pequeos tienen una estabilidad trmica inadecuada y toleran mal la hipotermia. Los adultos sujetos a temperaturas ambientales bajas y prdidas por evaporacin importantes pueden llegar a la hipotermia Para la monitorizacin pueden utilizarse diversos lugares como axila, recto, esfago nasofaringe, membranas timpnicas y vejiga La hipertermia maligna es un riesgo siempre presente.

Monitoreo de la temperatura
Los mtodos utilizados con mayor frecuencia en nuestro medio son el termmetro de mercurio y mediante los termmetros electrnicos. Como mnimo deben medirse 2 temperaturas, una central (rectal, esofgica, nasal) y la perifrica en la piel o dedos de las extremidades.5 Sitios anatmicos de medicin de la temperatura: Nasofaringe. Esfago. Recto. Boca. Dedos de las extremidades. Canal de odo (membrana timpnica). Vejiga.

Consideraciones especiales
Sondas para el registro de los cambios de temperaturas (thermistors) muestran un registro continuo de la temperatura y son seguros y muy fciles de colocar. - Temperatura axilar y cutnea distal: 10 min. - Temperatura oral, nasal y rectal: 2 min.

Mecanismos compensadores
Dentro de estos se hallan las anastomosis arteriovenosas que se encuentran en los dedos y en la nariz, mediante los que puede garantizarse la prdida o preservacin del calor corporal. Cuando la temperatura corporal aumenta, los vasos perifricos se dilatan, lo que unido al sudor garantizan la prdida de calor. En la contraccin de los msculos esquelticos que se producen en los escalofros constituye el otro mecanismo compensador contra el fro. La mayora de los pacientes presentan escalofros cuando la temperatura desciende a 34 C, pero en algunos se presentan aun con una pequea disminucin de la temperatura corporal (36 C). Los escalofros favorecen complicaciones tales como el aumento del sangrado posoperatorio y la dehiscencia de las suturas, aumento de la presin intraocular e intracraneana. De forma general se necesita aumentar la produccin de energa (ms del 10 %) y lgicamente el consumo de alimentos energticos. Normalmente las personas aumentan la ingestin de alimentos en el fro. La produccin de calor se logra mejor a partir de las protenas, las cuales poseen un efecto trmico del 30-40 %, para un 6-9 % los carbohidratos y las grasas 0-2 %.

Regulacin de la temperatura durante la anestesia

La anestesia general bloquea la respuesta normal al enfriamiento y la temperatura corporal cae rpidamente. Los mecanismos de regulacin normales no se activan durante la anestesia general hasta que la temperatura disminuye de 2 a 3 C. Este efecto negativo sobre el control de la temperatura se agrava por la vasodilatacin perifrica que se produce durante la anestesia general. El primer mecanismo compensador contra el descenso de la temperatura producida durante la anestesia es la vasoconstriccin y se inicia cuando la temperatura corporal ha descendido 2 C. La anestesia regional espinal y peridural producen bloqueo simptico con vasodilatacin y prdida de temperatura. Se inhibe adems el mecanismo de los escalofros en el rea bloqueada. Los recin nacidos y los ancianos son los pacientes con mayor riesgo de desarrollar hipotermia durante la anestesia. La produccin de temperatura mediante la oxidacin de la grasa parda es inhibida por los anestsicos generales. En los ancianos hay una menor masa muscular y el tono est disminuido, y resulta en una produccin disminuida de calor. Otros pacientes en riesgo de desarrollar hipotermia son los quemados, los que padecen hipotiroidismo y los que sufren de insuficiencia adrenocortical.

Etiologa de la hipotermia durante la anestesia

1. Temperatura ambiente del saln menor de 21 C. 2. Lquidos intravenosos a temperatura ambiente. 3. Soluciones de irrigacin fras. 4. Prdida de calor por las vas areas 5. Metabolismo basal disminuido. 6. Vasodilatacin producida por los agentes anestsicos. 7. Eliminacin de los mecanismos compensadores por los anestsicos.

Consecuencias de la hipotermia
Susceptibilidad aumentada a las infecciones. Trastornos de la coagulacin sangunea. Aumento de la viscosidad sangunea. Demora en el metabolismo de los frmacos administrados. Disminucin de la necesidad de anestsicos. Disminucin de la produccin de dixido de carbono. Escalofros (aumento del consumo de oxgeno y sobrecarga sobre los sistemas cardiorrespiratorio). Arritmias cardacas. Vasoconstriccin. Acidosis metablica. Depresin respiratoria y apnea.

Efectos de la hipotermia
Disminucin del consumo de oxgeno, que disminuye de 7 a 8 % por cada grado centgrado. Disminuye el metabolismo de los rganos vitales, incluido el metabolismo del corazn, que se ve protegido de esta forma. Disminuye la capacidad fagoctica de los leucocitos y facilita la infeccin. Vasoconstriccin perifrica, aumento de la resistencia vascular perifrica, estimulacin simptica y escalofros (desbalance entre el aporte de oxgeno al organismo y las necesidades metablicas aumentadas por las contracciones musculares, con una disminucin significativa de la oxigenacin de los tejidos). Disminucin de los factores de la coagulacin, incremento de la agregacin plaquetaria y aumento de la fibrinlisis.

Efectos de la hipotermia
Disminuye la necesidad de agentes anestsicos durante la hipotermia, por lo que deben evitarse agentes con vida media plasmtica prolongada. Los escalofros desaparecen espontneamente cuando la temperatura desciende por debajo de los 32 C. Se conoce que la hipercapnia predispone a las arritmias cardacas y al paro cardaco cuando la temperatura se encuentra entre 27-30 C. Una complicacin asociada a la hipotermia menor de 30 C es la fibrilacin ventricular. Pueden presentarse arritmias fatales con temperaturas mayores de 30 si hay hipoxia mantenida o enfermedad cardaca. Cuando se mantiene una oxigenacin adecuada y el pH se mantiene dentro de parmetros normales, disminuye significativamente la incidencia de arritmias por enfriamiento, pero no se eliminan.

 Tanto la hipotermia accidental como la hipertermia son perjudiciales para los pacientes sometidos a anestesia y deben prevenirse y tratarse enrgicamente tan pronto como se diagnostiquen. Para lograr lo anterior se impone una vigilancia y control de la temperatura durante todo el perodo trans y posoperatorio.

MONITOREO DE LA PRESION VENOSA CENTRAL

Los catteres de presin venosa central son usados para medir la presin de llenado del corazn derecho y permiten evaluar el volumen intravascular y funcin ventricular derecha.

INDICACIONES
Acceso venoso perifrico inadecuado. Necesidad de monitoreo de la presin venosa. por ejemplo: estados que no responden con rapidez a las cargas de volumen (ciruga cardiaca, sepsis, choque hemorrgico, traumatismo craneano severo etc. Infusin de sustancias vasoactivas, hiperosmolares esclerosantes. Ciruga con alto riesgo de embolismo areo venoso. Situaciones que requieren sostn respiratorio mecnico avanzado.

Contraindicaciones:

La tcnica esta contraindicada en pacientes con sndrome de vena cava superior, ciruga previa y tumores de cuello.

 Muchos factores influyen en los valores de la PVC: el volumen sanguneo, el tono vascular, el funcionamiento cardaco, aumentos en la presin intratorcica o intraabdominal y terapia vasopresora. Por esto no se puede estimar directamente el volumen sanguneo a partir del valor de la PVC, sino tener en cuenta e ir descartando los otros factores.

 Los rangos normales descritos de PVC son: Baja: < 5 cm de agua Normal: entre 5 y 12 cm de agua Alta: > 12 cm de agua

 Valores bajos de PVC reflejan presin baja en la aurcula derecha, por disminucin del retorno venoso al corazn derecho o por algunas formas de choque distributivo (sptico, anafilactoide o neurognico). Tambin pueden resultar lecturas de presin bajas debido a obstruccin del sistema por cogulos de sangre, burbujas de aire o por contacto con la pared del vaso sanguneo.

 Los valores altos pueden indicar descompensacin cardaca en pacientes normovolmicos o sobrehidratacin con estado cardaco normal. La tos y la ventilacin con presin positiva aumentan la presin intratorcica y falsamente la PVC.

 Las complicaciones ms frecuentes durante el manejo de catteres centrales pueden ser, durante el acceso vascular: hemorragia y pneumotrax; al ingresar a cavidades cardacas: arritmias o ser fuente potencial de mbolos. Se debe tener mucha precaucin con la presencia de cortocircuitos de izquierda a derecha, para evitar los mbolos pulmonares, sistmicos o cerebrales.

Complicaciones asociadas a medicin PVC

 La PVC est compuesta por tres deflexiones positivas y dos negativas. Las deflexiones c, x, v, ocurren durante la sstole cardiaca y la deflexin y, y la deflexin a ocurren durante la distole cardiaca. La deflexin a representa la contraccin auricular, la deflexin c la apertura tricuspdea, la deflexin x la cada de presin durante la distole la deflexin v la distole auricular, la deflexin y la cada brusca de la presin al abrirse la vlvula AV.

Ondas venosas

 Onda a y v alta y prdida onda y: regurgitacin tricuspdea

Descenso onda Y

Restriccin llenado ventricular

Morfologa de las ondas patolgicas de PVC

a can: ritmo unin (contraccin auricular retardada) Prdida onda a: fibrilacin auricular Onda a alta ms y prominente: estenosis tricuspdea Onda a alta: disf. Diastlica VD

Variacin de la PVC con la respiracin

Respiracin espontnea

Ventilacin VPP

Sitios de colocacin

Sitios de colocacin

Procedimiento para la instalacin del equipo

Lavarse las manos. a) Conectar el equipo para infusin a la solucin (insertar la bayoneta) y ste a su vez al sistema tubular que contiene la llave de tres vas asegurando la conexin con el conector lock. b) El sistema tubular de medicin se inserta a la escala manomtrica. c) Colocar el sistema tubular que va a la parte terminal del catter central. Purgar el sistema de medicin de la PVC. Explicar al paciente sobre el procedimiento a realizar. Conectar el sistema para medicin de la PVC (ya purgado) al catter central. Fijar el manmetro de la PVC al soporte de la solucin. En el punto cero del manmetro, el cual debe estar a nivel de la aurcula derecha del paciente.

Procedimiento para la medicin de la presin venosa central

Colocar al paciente en decbito supino, con la cama dispuesta horizontalmente, en caso de algn estado respiratorio, bajar la cabecera de la cama tanto como pueda tolerar y medir la PVC. Anotando el ngulo de la cama en el expediente, para que la medicin siempre se realice en la misma posicin. Localizar el punto flebosttico (colocar el punto cero del manmetro a la altura de la aurcula derecha del paciente, la cual se localiza en la lnea axilar media en el cuarto espacio intercostal). Llenar las tuberas del equipo con solucin, expulsando todas las burbujas del sistema. Girar la llave de vas siguiendo las manecillas del reloj, de tal manera que la solucin llegue al manmetro a una altura de 20 cm de H2O, o a dos tercios de su capacidad. Girar nuevamente la llave para que la solucin contenida en el manmetro, fluya hacia el paciente.

Procedimiento para la medicin de la presin venosa central

Observar el descenso de la solucin a travs del manmetro. El lquido debe fluctuar con cada fase de la respiracin. En el nivel en que se detiene el descenso de la solucin, es la cifra que se registra la presin venosa central. Colocar la llave de tres vas en la posicin que permita el paso de la solucin intravenosa al paciente, controlando la permeabilidad y la velocidad del flujo. Lavarse las manos. Registrar la cifra obtenida de la PVC en cm de H2O y la hora de la verificacin. Vigilar constantemente el sitio de insercin y conservar una tcnica asptica. Mantener el equipo y conexiones limpios, para prevenir infecciones. Realizar la curacin del catter de acuerdo al protocolo institucional.