FARMACOLOGIA DE LOS ANTICOAGULANTES

ANTICOAGULANTES Que son? Son medicamentos que, actuando sobre los elementos de la coagulacin de la sangre, hacen que esta est mas lquida, impidiendo de esta forma que se formen cogulos y se desprendan, provocando embolias.

Que pacientes deben tomar anticoagulantes?

1. 2. 3. 4.

Pacientes portadores de prtesis valvulares Pacientes con determinadas arritmias (fibrilacin y flutter auriculares) Pacientes que han sufrido infartos muy extensos. RIESGO Tromboembolico alto

Que precauciones deben tener los pacientes anticoagulados? Deben ser muy estrictos en el cumplimiento de la dosis asignada Deben realizar puntualmente los controles que se indiquen Advertir siempre que se est tomado un anticoagulante, ya que algunas medicinas o determinados alimentos influyen sobre su efecto.

Regulacin
Los sistemas de control de la coagulacin evitan que el fenmeno se expanda Inhibidores de fibrina: 1 antiproteasa, 2 macroglobulina, 2 antiplasmina y antitrombina El fallo de estos sistemas genera CID El proceso de fibrinlisis se da por el paso de plasmingeno a plasmina

Control de Laboratorio
Muestra de sangre en tubo con citrato TP (Tiempo de Protrombina):
Adicin a la muestra de factor tisular y fosfolpidos + Ca a la muestra Medicin del tiempo de formacin del cogulo Se prolonga por el compromiso de los factores dela va extrnseca (VII, X, V, II) y del fibringeno, o por la presencia de antagonistas

Control de Laboratorio
TTP (Tiempo de Tromboplastina Parcial):
Adicin a la muestra de un preparado de fosfolpidos (como sustituto de las PLT) y Ca Medicin del tiempo de formacin del cogulo Prolongacin por compromiso de los factores de la va intrnseca (precalicrena, quiningeno de alto peso molecular, XII, XI, IX, VIII, X, V, II) y fibringeno, o por presencia de inhibidores

HEPARINAS

Heparinas

Farmacologa
Inhibidores indirectos de la trombina Llamados as por su interaccin con la trombina Comprenden:
Heparina no fraccionada (UFH) Heparinas de bajo peso molecular (LMWH) Fondaparinux (pentasacrido sinttico)

Mezcla heterognea de mucopolisacridos sulfatados

Tipos de Heparinas
UFH:
Heparina (Liquemine):
Fco amp de 5 mL/25000 UI y de 10 mL/50000 UI Suero premezclado de 500 mL con 50 UI/mL y de 250 mL con 100 UI/mL Uso SC e IV (intermitente o continuo)

LMWH:
Enoxaparina (Clexane): jeringa prellenada de 0,2 mL/20 mg, 0,4 mL/40 mg, 0,6 mL/60 mg y de 0,8 mL/80 mg, para uso SC

Tipos de Heparinas
Nadroparina:
Fraxiparine: jeringa prellenada con 0,2 mL/20 mg, 0,3/30 mg, 0,4 mL/40 mg y de 0,6 mL/60 mg para uso SC (cada mL equivale a 2500 UI anti Xa) Fraxiparine TX: jeringa prellenada con 0,6 mL/120mg y 0,8 mL/120 mg para uso SC (equivalen a 11400 y 15200 UI de anti Xa, respectivamente)

Dalteparina (Fragmin): jeringa prellenada con 2500 a 5000 UI anti Xa, para uso SC

Fondaparinux (Arixtra): jeringa prellenada de 0,5 mL/2,5 mg, para uso SC

Farmacologa
Su actividad biolgica depende del inhibidor de proteasa antitrombina La antitrombina inhibe el factor IXa, Xa y IIa (trombina), por medio de una reaccin que es lenta en ausencia de heparina Las heparinas aceleran este proceso hasta en 1000 veces Requieren una secuencia de pentasacridos para tener afinidad por la antitrombina

Farmacologa
La UFH tiene un peso molecular de 5000 a 30000 Da Las LMWH son fracciones de la molcula de heparina con mayor accin sobre Xa Tienen menos efectos en la coagulacin, pero han demostrado ser igualmente efectivas en los procesos tromboemblicos Tienen mejor biodisponibilidad y requieren menor dosificacin

Usos Teraputicos
Trombosis venosa:
Profilaxis: uso SC de UFH, LMWH, fondaparinux
Pacientes con trombofilias Pacientes con arrtmias (FA), vlvulas mecnicas, reposo prolongado, cncer, POP de grandes procedimientos, por riesgo de TEP

Tratamiento de enfermedad instaurada: inicio con UFH o LMWH por 5-7 das superpuesta a la warfarina, la cual se continua por 3-6 meses

Dosificacin
El control del estado de anticoagulacin con heparina se con la medicin del TTP Se debe mantener una prolongacin del TTP de 2-2,5 veces el valor control Con las dosis intermitentes, el TTP debe medirse 6 horas despus de la ltima dosis En la infusin continua de UFH, debe medirse diariamente y 3h despus de cambios en la dosis

Dosificacin
Infusin continua por bomba (UFH):
Bolo inicial de 80-100 UI/Kg en 30 minutos Infusin continua de 15-22 UI/Kg/h titulados segn el TTP Para anticoagular pacientes con CI para anticoagulantes orales (p. ej. embarazo), se aplican 17500 UI SC c/12 horas

Profilaxis:
UFH: 5000 UI SC c/8 12 horas

Dosificacin
Enoxaparina: 30 mg c/12h o 40 mg SC c/24 h; para anticoagulacin 1 mg/Kg SC c/12 horas Dalteparina: 5000 UI SC c/24h 200 UI/Kg c/24h para enfermedad venosa o 120 UI/Kg c/12h para sndrome coronario agudo Nadroparina: 30 mg SC c/24 horas

Efectos Adversos
Sangrado (principal evento adverso) Las LMWH estn cotraindicadas en pacientes con falla renal o con peso corporal mayor de 150 Kg La UFH es de origen animal, por lo cual puede generar reacciones alrgicas Se ha reportado alopecia con UFH Osteoprosis y Fx con ttos prolongados

Efectos Adversos
UFH puede producir trombocitopenias transitorias en 25% y severas en el 5% de los pacientes Puede generar trombosis paradjica en las fases iniciales del tratamiento por aumento de la agregabilidad plaquetaria La aplicacin IM puede inducir la aparicin de hematomas

Contraindicaciones
Contraindicada en pacientes con sangrado activo, hipersensibles al medicamento, con trombocitopenia, prpura, HTA severa, sangrados intracraneanos, TBC activa, lesiones sangrantes de TGI, amenaza de aborto, carcinomas viscerales y en enfermedad heptica o renal avanzadas Evitarla en pacientes con Cx recientes (neuro Cx, oftlmica) o a los que se les vaya a realizar puncin lumbar

Reversin del Efecto

Suspender el medicamento Sulfato de protamina:
Antagonista especfico de la heparina Pptido alcalino que se une en forma inica con la heparina y la inactiva 1 mg de protamina inactiva 100 UI de heparina Parcialmente 1 mg bloquea 1 mg de enoxaparina Protamina 1000 amp. 1% 50 mg/5 mL

WARFARINICOS

Generalidades
Descritos desde la observacin de muertes por trastornos hemorrgicos en ganado Dado por el consumo de cierta clase de trboles que generan un dficit de trombina El agente que se identific fue el bishidroxi coumarn, del cual surge el dicumarol Entre los congneres se sintetiz la warfarina, el ms usado en la clnica

Estructura qumica

Farmacologa
Anticoagulante de administracin por VO (sal sdica) con biodisponibilidad del 100%. Unin a protenas del 99% (albmina) Bajo volumen de distribucin y tiempo de vida media prolongado (12-72 horas) Duracin de accin de dos a cinco das Metabolismo heptico por CYP 450 2C9 Se administra como mezcla racmica de enantimeros de diferente potencia

Mecanismo de Accin
Bloquea indirectamente la carboxilacin de la protrombina, de los factores VII, IX y X, y de las protenas anticoagulantes C y S El bloqueo induce la formacin de factores incompletos intiles para la coagulacin La carboxilacin de estos factores est relacionada con la descativacin de la vit K Se bloquea la activacin de la vitamina K

Mecanismo de Accin

Mecanismo de Accin
La warfarina tarda 8 12 horas en actuar El efecto sobre cada uno de los factores vitamino K dependientes, se deriva de su tiempo de degradacin, as:
Factor VII: 6 horas Factor IX: 24 horas Factor X: 40 horas Factor II: 60 horas

Mecanismo de Accin
Las grandes dosis iniciales de warfarina (0,75 mg/Kg), aceleran este proceso. Por encima de esta dosis el efecto no es adicional La diferencia entre los warfarnicos, radica en el tiempo en que producen y mantienen la hipoprotrombinemia

Usos Teraputicos
Pacientes ambulatorios con factores de riesgo para trombosis venosa profunda Tratamiento a largo plazo de la enfermedad tromboemblica ya instaurada Profilaxis en pacientes con trastornos arrtmicos y vlvulas mecnicas protsicas

Precauciones y CI
Slo debe usarse si es posible realizarle un adecuado control de laboratorio al paciente Contraindicada en el embarazo por el riesgo de hemorragia y de malformaciones fetales, en discrasias sanguneas, Cx recientes, lceras GI, aneurismas, HTA no controlada, falla renal o heptica, alcoholismo, etc. Suspender hasta una semana previa a los procedimientos invasivos

Precauciones y CI
Patologas que incrementan el efecto:
Carcinomas Desnutricin Enf del colgeno ICC Hipertermia Diarrea Enf hepticas y renales Deficiencia de vit K

Estados que disminuyen el efecto

Diabetes Edemas Dislipidemia

Efectos Adversos
Hemorragia en cualquier rgano o tejido En sobredosis: petequias, hematurias, menorragia, melenas, entre otros

Efectos Adversos
Puede cruzar la barrera placentaria y generar trastornos hemorrgicos en el feto Puede generar en el feto malformaciones en el crecimiento seo Necrosis cutnea en las 1as semanas de tto (bloqueo de protena C) y en tejido graso, mama, intestino y extremidades Posiblemente relacionado con trombosis venosa (infartos hemorrgicos)

Interacciones
Es uno de los medicamentos que ms interacciones farmacolgicas tiene Es recomendable siempre revisar la lista de interacciones que tienen algunos frmacos sobre el efecto de la warfarina Muchos medicamentos pueden desplazarla de su unin a protenas aumentando su efecto (incremento en la fraccin libre), a su vez otros pueden interferir el metabolismo

Interacciones
Interacciones farmacocinticas:
Induccin e inhibicin enzimtica Desplazamiento de la unin a protenas

Interacciones farmacodinmicas:
Sinergismo (Por ej: enfermedades hepticas) Antagonismo competitivo (vitamina K) Variaciones fisiolgicas del metabolismo de la vitamina K (resistencia hereditaria)

Interacciones
Incremento en el TP:
Farmacocintica:
Amiodarona Disulfiram Metronidazol Fluconazol TMP-SMX Antiagregantes plaquet. Cefalosporinas 2/3 gen Heparina Hepatopatas Hipertiroidismo

Disminucin del TP: Farmacocintica:

Barbitricos Colestiramina Rifampicina Carbamazepina Estrgenos Glucocorticoides Sucralfate

Farmacodinmica:

Farmacodinmica:
Diurticos Vitamina K Hipotiroidismo

Control de Laboratorio
Se basa en el TP y el INR (International Normalized Ratio) Un paciente anticoagulado con warfarina debe manejar INR entre 2 y 3 Los pacientes con vlvulas protsicas usan dosis mayores, con INR entre 2,5 y 4 La sobreanticoagulacin se manifiesta con prolongacin del INR y sangrados

Presentacin
Coumadn: tabletas de 1, 2.5 y 5 mg

Reversin del Efecto

Vitamina K1 (fitomenadiona): VO, IV IM La vitamina K3 (menadiona): sin utilidad Konakin amp 2 mg/0,2 mL 10 mg/mL Administrar 10 25 mg IV (nios 0,6 mg/Kg) lentamente, sin exceder 1 mg/min Se debe utilizar slo si hay TP prolongado, no como profilctico del sangrado Si hay sangrado: 10-20 mg/Kg de PFC

Fibrinolticos
Mecanismo de accin
Activan directa o indirectamente al plasmingeno, convirtindolo en plasmina, que degrada la fibrina y por consiguiente el trombo. Frmacos - 1 generacin Estreptoquinasa: prot. Extracelular no enzimtica. Se une al plasmingeno y degrada la fibrina.

Fibrinolticos
Uroquinasa: activador endgeno del plasmingeno. Activa la Glu-plasmina, que degrada la fibrina. -2 generacin t-PA (activador tisular de plasmingeno): enzima humana. Uno de los componentes que regula la fibrinolisis. APSAC (Anistreplasa): formado por SK y plasminogeno humano. Centro cataltico acilado lo que le da mas ventajas ( mayor vida media, buena unin a fibrina) -3 generacin r-PA (reteplasa): se obtiene por recombinacin gentica en E. coli. El gen de la reteplasa le da diferentes caractersticas, mas ventajosas que las de los otros frmacos.

Fibrinolticos
Complicaciones
Pueden producir reacciones alrgicas, hipotensin, lesiones por reperfusin, y reoclusin. Tambin pueden ocurrir hemorragias sistmicas ( en el lugar de puncin) o hemorragias cerebrales (casi siempre mortales).