ASCITIS

VISIN MEDICO QUIRRGICA

LUIS CORDERO DAZ RESIDENTE I MEDICINA INTERNA

ASESORES DR. ALVARO MORENO GRAU DR. AUGUSTO MAZA VILLADIEGO

UNIVERSIDAD DE CARTAGENA
FACULTAD DE MEDICINA 2011

HISTORIA CLINICA
NOMBRE: ABC EDAD: 67 aos SEXO: Masculino NATURAL, RESIDENTE Y PROCEDENTE: Cartagena, Bolvar ESTADO CIVIL: Casado RELIGIN: Catlica OCUPACIN: Pensionado REGIMEN : Contributivo DA DE INGRESO: 13/Nov/2011 DA DE EGRESO: 20/Nov/2011

MOTIVO DE CONSULTA: Diarrea y distensin abdominal

 ENFERMEDAD ACTUAL: Cuadro clnico de aproximadamente dos meses de evolucin consistente en aumento del permetro abdominal, asociado a dolor abdominal tipo clico en mesogastrio de moderada intensidad, motivo por el cual ha consultado en varias ocasiones a otra institucin donde se le document ascitis, requiriendo paracentesis evacuatoria en varias ocasiones con mejora clnica. Desde hace ocho das presenta dolor abdominal sordo en mesogastrio, acompaado de dificultad respiratoria al deambular con mejora al reposo, con presencia hace cuatro das deposiciones lquidas sin moco o sangre, en promedio de cinco por da, razn por el cual es trado a esta institucin.

 REVISIN POR SISTEMAS: Astenia(+), adinamia(+) , prdida de peso(+) de aprox. 10 kg en los ltimos 2 meses. niega fiebre, tos, expectoracin, sntomas urinarios, gastrointestinales. ANTECEDENTES PERSONALES : Mdicos: ascitis de etiologa no filiada; niega otros. Quirrgicos: laparotoma exploratoria ms esplenectoma por herida por proyectil de arma de fuego hace 45 aos; herniorrafia inguinal hace 20 aos; paracentesis evacuatoria en tres ocasiones ultima hace 10 das. Alrgicos: ampicilina Hospitalizaciones: cuadro de obstruccin intestinal hace un ao que no amerit tratamiento quirrgico. Transfusionales: hace 45 aos en una ocasin. Hbitos: alcohol ocasional, tabaquismo con un ndice tabquico 40 paquetes/ao; niega consumo de drogas recreacionales

 EXAMEN FSICO: TA: 120/70mmHg FR: 30 X min FC: 88 X min T: 36.8 C axilar Talla: 1.66 metros Peso: 67 Kg IMC: 24.31 Kg/m2 Paciente en regulares condiciones generales, con fascie de enfermedad crnica, regular estado musculo nutricional. Mucosas hmedas, dentadura en mal estado, pupilas isocoricas normo reactivas a la luz, Cuello mvil, sin adenomegalias, no ingurgitacin yugular Trax: simtrico, expansible. Ruidos cardiacos rtmicos sin soplos, no s3,s4. Disminucin de murmullo vesicular en bases pulmonares, no se auscultan agregados. Abdomen distendido, con cicatriz en lnea media, con peristalsis aumentada, percusin en flancos fluctuantes, onda asctica (+) con abdomen a tensin, dolor la palpacin superficial en mesogastrio , Extremidades sin edema. Pulsos perifricos presentes, buen llenado capilar. SNC: consiente, alerta, sin focalizacin neurolgica, Glasgow 15/15

IMPRESIONES DIAGNSTICAS

1. ASCITIS SECUNDARIO A:

A ) CIRROSIS HEPATICA
B) MALIGNA 2. ENFERMEDAD DIARREICA AGUDA

PLAN: Hospitalizar Oxigeno por cnula nasal a 3 lt x min Dieta astringente Solucin salina 0.9% a 60 cc hora. Antibioticoterapia con Ciprofloxacino y Metronidazol

Profilaxis gstrica y antitrombtica

Espironolactona 100 mg vo da Paracentesis diagnstica y teraputica previo consentimiento informado.

IMGENES DIAGNOSTICAS
16/02/10 COLONOSCOPIA: HEMORROIDES INTERNAS GRADO I , COLONOSCOPIA TOTALMENTE NORMAL.

29/09/10: ECOGRAFIA ABDOMINAL: MODERA CANTIDAD DE LIQUIDO EN TODOS LOS ESPACIOS PERITONEALES.

06/OCTUBRE/2010: PATOLOGIA DE LIUIDO ASCITICO: LOS EXTENDIDOS ROTULADOS COMO 1 Y 2 MUESTRAN FONDO HEMORRGICO, ABUNDANTE MATERIAL PROTEINACEO, HISTIOCITOS, CLULAS EPITELIALES CON CAMBIOS REACTIVOS Y GRUPOS TRIDIMENSIONALES DE CELULARES COHESIVAS CUYO DETALLE CITOLGICOS NO ESPOSIBLE EVALUAR DEBIDO A LOS ARTIFICIOS POR INADECUADA FIJACIN.

04/10/10: RADIOGRAFIA DE TORAX: ARCO AORTICO IZQUIERDO CON LIGERA ATEROMATOSIS.

04/11/10: DOPPLER ESPLENO- PORTAL: SIN EVIDENCIA DE HIPERTENSIN PORTAL.

Imgenes diagnosticas
04/10/10: TAC SIMPLE Y CONTRASTADO DE ABDOMEN Y PELVIS: HGADO DE TAMAO, CONTORNO Y DENSIDAD NORMALES SIN LESIONES FOCALES, LQUIDO INTRAABDOMINAL E INTRAPELVICO EN MODERADA CANTIDAD, ASPECTO IRREGULAR Y TRAVECULADO DE LA GRASA MESENTRICA, QUE EST A FAVOR DE ALTERACIONES INFLAMATORIAS .AUSENCIA DE BAZO, PEQUEO QUISTE SIMPLE EN RIN DERECHO.

04/10/10 TAC SIMPLE Y CONTRASTADO DE TRAX: NO SE OBSERVARON LESIONES A NIVEL DEL PARNQUIMA PULMONAR.

14/10/10: ESOFAGOGASTRODUODENOSCOPIA: HERNIA HIATAL DE 2 CM, GASTRITIS ERITEMATOSA ANTROCORPORAL, PRUEBA DE UREASA H PILORI POSITIVA, NO HAY EVIDENCIA DE HIPERTENSIN PORTAL.

LABORATORIOS DE INGRESO
HEMOGLOBINA 12.4 HEMATOCRITO 38.6 LEUCOCITOS 11.900 MON 8.1 % EOS 0.6 100.8 mg/dl g/dl % PLAQUETAS 661000 NEU 79.7 % LIN 11.1 % % BAS 0.5 %

Hemograma

Glucemia Azoados Ionograma Coagulacin Coproscopico Parcial de orina Protena c reactiva EKG

Bun: 19 mg/ dL, Creatinina: 0.9 mg/ dL SODIO 137 mEq/l POTASIO EN SUERO CLORO 104.7 mEq/l

4.27

mEq/l

TP: 9.9 (9.1 ) INR: 1.08, TPT: 30 (27 )

PH 6.5 Recuento leucocitario 25 x campo. No se observan parsitos

Dentro parmetros normales. 12 mg/dl ritmo sinusal sin signos de isquemia.

LABORATORIOS DE INGRESO
AST
Dentro parmetros normales.

ALT
Fosfatasa alcalina Bilirrubina total Bilirrubina directa bilirrubina indirecta Antgeno superficie hepatitis b Hepatitis c

Dentro parmetros normales.

Dentro parmetros normales. Dentro parmetros normales. Dentro parmetros normales. Dentro parmetros normales.

Negativo

Negativo

Paraclnicos
ALBUMINA EN LIQUIDO GLUCOSA EN LIQUIDO PROTEINAS EN LIQUIDO 2.43 102.8 4.33 g/dl mg/dl g/dl

COLORACION DE GRAM: NEGATIVO

CULTIVO : NEGATIVO A LAS 72 HORAS

KOH: RESULTADO NO SE OBSERVARON ESTRUCTURAS MICOTICAS EN LA MUESTRA EXAMINADA BACILOSCOPIA: NO SE OBSERVAN BAAR EN MAS 100 CAMPOS MICROSCOPICOS. RECUENTO CELULAR ASPECTO Turbio HEMATIES: 8320/mm3 Frescos: 65.0% Crenados: 35.0% LEUCOCITOS: 320/mm3 Neutrfilos (%) 15.0 Linfocitos(%) 81.0 Monocitos(%) 4.0 ADA 28.47

PROTEINAS TOTALES ALBUMINA GLOBULINAS

7.08 3.74 3.34

g/dl g/dl g/dl

Evolucin
Da EVOLUCIN se recibe estudio de lquido asctico que muestra una gasa mayor de 1.1 gr/dl compatible con hipertensin portal que no concuerda con la clnica de paciente, teniendo en cuenta predominio linfoctico del lquido y estudios para hipertensin portal negativo se considera probable carcinomatosis peritoneal, por lo que se solicita valoracin por servicio de Gastro-ciruga para considerar realizacin biopsia peritoneal. Es valorado por Gastro -ciruga quien considera realizar laparoscopia diagnostica.

Se realiza laparoscopia diagnstica en la que se observa abundante liquido sero-sanguinolento y mltiples implantes carcingenos en toda la cavidad en intestinos y pared abdominal. Se toma muestra para patologa y se solicitan marcadores tumorales .

Evolucin
Da EVOLUCIN Es valorado por servicio de Cuidados Paliativos quien realiza abordaje a familiares, quienes son conscientes de pronstico, y de la finalidad de implementar cuidados paliativos, brindar apoyo emocional, acompaamiento familiar. El servicio de medicina interna considera dar salida por condicin actual del paciente, sin dificultad respiratoria, no dolor abdominal. con manejo ambulatorio con metronidazol y norfloxacino recomendaciones, signos de alarma, cita de control por oncologa clnica , ciruga general, medicina interna.

Resultados de patologa y marcadores tumorales

RESULTADOS DE MARCADORES TUMORALES: ALFAFETOPROTEINA 1.94 R.MIN 1.09 R.MAX 8.04 ANTIGENO CARCINOEMBRIONARIO MENOR DE 0.5 R MIN O R MAX 5 PSA TOTAL 3.20 R MIN O R MAX 4

REPORTE DE BIOPSIA DE PERITONEO: TUMOR MALIGNO DE CELULAS GRANDE CARCINOMA METASTASICO.

POR QU PENSAMOS EN ASCITIS MALIGNA?

Antecedentes Personales

Evolucin

Examen fsico

Imgenes Diagnosticas

Perdida de peso

Ascitis: Definicin
Coleccin anormal de liquido en la cavidad peritoneal

Crit Care Nurs Clin N Am 22 (2010) 309314

POR QU DEBEMOS SABER ASCITIS?

Es la complicacin mas frecuente de la cirrosis Es una patologa medicoquirrgica Ascitis maligna ocurre 10% de los casos En algunas ocasiones es de difcil diagnostico.
Feldman: Sleisenger and Fordtran's Gastrointestinal and Liver Disease, 9th ed.(2010):pg.1517-1540.

Causas

Hipertensin Portal Pre sinusoidal

Neoplsicas

Inflamatorias

Otras

Sinusoidal
Pos sinusoidal

Carcinomatosis peritoneal Linfoma

TBC
Qumicas Autoinmunes Alrgicas

Ascitis asociado a dilisis Sndrome nefrtico S.Hiperestimulacion ovrica Obstruccin conducto torcico

Cncer hepatocelular
Mesotelioma

Med Clin N Am 93 (2009) 801817

CUAL ES LA UTILIDAD DEL GASA?

< 1.1gr/dl
Ascitis biliar Obstruccin intestinal Sndrome nefrtico Ascitis pancretica Carcinomatosis peritoneal Serositis Tuberculosis peritoneal

Hepatitis alcoholica Metastasis hepatica Sindrome budd-chiari Mixedema Ascitis cardiaca Trombosis de vena Cirrosis porta Higado graso del Sindrome obstruccion embarazo sinusoidal Falla hepatica fulminante

> 1.1gr/dl

Med Clin N Am 93 (2009) 801817

Journal of Hepatology 2010 vol. 53 j 397417

CLULAS MALIGNAS
Produccin de factores de crecimiento ej.VEGF Incremento permeabilidad capilar Acumulacin de albumina y protenas en el peritoneo Alteracin equilibrio starling Incremento de la produccin lpS (equilibrio de starling) Obstruccin linftica

Microvasculatura de revestimiento de la cavidad peritoneal

Acumulacin en estructuras linfticas subdiafragmticas y vasos linfticos

increment de permeabilidad capilar

Disminucin de evacuacin liquido en la cavidad peritoneal

ASCITIS MALIGNA

Ann Saudi Med 2009;29(5):369-377

Enfoque clnico

Anamnesis
Hepatitis Litiasis biliar Transfusionales Alcoholismo Conducta sexual Perdida de peso Falla cardiaca Fiebre Dolor abdominal

Examen fsico
Signos de hepatopata Percusin flancos Onda asctica Ndulo hermana mariajose.

Laboratorios iniciales
Hemograma Tiempos de coagulacin Bun, creatinina Transaminasas Fosfatasa alcalina Bilirrubinas Proteinograma Parcial de orina

Paracentesis
Estudio de liquido asctico

Otros estudios
Ecografa abdominal Tac abdominal Laparoscopia diagnostica

Feldman: Sleisenger and Fordtran's Gastrointestinal and Liver Disease, 9th ed.(2010):pg.1517-1540.

ESTUDIO DE LIQUIDO ASCTICO

Recuento Celular Citologa Gram + Cultivo ADA Amilasa

Colesterol Albumina (gasa)

Feldman: Sleisenger and Fordtran's Gastrointestinal and Liver Disease, 9th ed.(2010):pg.1517-1540.

Triglicridos

CUAL ES EL TRATAMIENTO?

MEDICO

QUIRRGICO

TRATAMIENTO
Medidas generales

Quimioterapico

Diurticos

Feldman: Sleisenger and Fordtran's Gastrointestinal and Liver Disease, 9th ed.(2010):pg.1517-1540 Biologics: Targets & Therapy 2010:4 103110

MEDIDAS GENERALES
Restriccin Na 80-120 mmol/ da y/o sal 4.66.9 gramo/ da. Lquidos estrictos solo hiponatremia dilucinal. Cese del alcoholprdida de peso 2 kg/ semana

Journal of Hepatology 2010 vol. 53 j 397417

UTILIDAD DE DIURTICOS?
Evidencia en hipertensin portal(IA) Espironolactona 100 400 mg da. Furosemida 40 160 mg / da. No hay evidencia del uso en ascitis maligna.
Journal of Hepatology 2010 vol. 53 j 397417 Biologics: Targets & Therapy 2010:4 103110

QUE HAY DE NUEVO?

Octreotide. Terapia Anti-VEGF Inhibidores metaloproteinasas Interfern intraperitoneal Factor necrosis tumoral alfa Anticuerpos trifuncionales (catumaxomab)

Biologics: Targets & Therapy 2010:4 103110 Cancer Management and Research 2010:2 283286

COMPLICACIONES
Peritonitis espontanea

Hernias de pared abdominal

Sndrome hepatorrenal

Derrame pleural
Journal of Hepatology 2010 vol. 53 j 397417

Gracias