Residncia Mdica

Cirurgia Geral

Antibioticoprofilaxia em Cirurgia

Dr. Johnny Hayck Crrea

Abril de 2010

Breve Histrico
1847 - Ignaz Philipp Semmelweis = mdico hngaro, A lavagem das mos fosse um ato obrigatrio para todos, sem exceo 1861 - Louis Pasteur = cientista francs, pasteurizao e Teoria germinal das enfermidades infecciosas, teoria microbiolgica da doena 1865 - Joseph Lister e o cido Carblico = cirurgio ingls, Iniciou uma nova era no campo da cirurgia, fenol um efetivo agente anti-sptico 1878 - Heinrich Hermann Robert Koch = patologista e bacteriologista alemo, um dos criadores da bacteriologia mdica 1928 - Alexander Fleming = mdico bacteriologista ingls, protena antimicrobiana, lisozima, e do antibitico penicilina. Observao e intuio 1940 - Howard Walter Florey e Ernest Boris Chain = Cientistas norte-americanos, a penicilina, curava infeces estreptoccicas e estafiloccicas At 1953 - Isolamento de microrganismos produtores de cloranfenicol, neomicina, terramicina e tetraciclina.

Semmelweis

Louis Pasteur

Joseph Lister

Heinrich Koch

Alexander Fleming

Howard Florey

Ernest Chain

Joseph Lister e o cido Carblico - 1865

Introduo
Antibioticoprofilaxia
Prophylaxis Consiste na utilizao de antimicrobianos com o objetivo de evitar o aparecimento de infeces do stio cirrgico (ISC) Reduo da adesividade e multiplicao bacteriana nos tecidos operados

Introduo
Antibioticoprofilaxia
Prophylaxis Consiste na utilizao de antimicrobianos com o objetivo de evitar o aparecimento de O uso do antibitico NO infeces do stio cirrgico (ISC) um substituto da tcnica cirrgica adequada Reduo da adesividade e multiplicao bacteriana nos tecidos operados

Desvantagens
Falsa sensao de segurana Reaes txicas e alrgicas Resistncia a antimicrobianos Custo

Classificao das Cirurgias

Tipo
Limpa

Definio
Sem sinais de inflamao, sem manipulao do TGI, TGU, TResp. TGI, TResp., TGU, orofaringe em condies controladas Inflamao aguda, urina ou bile infectadas, secreo de TGI, quebras de tcnica Infeco estabelecida

Risco de Infeco 1,5-2%

Potencialmente contaminada Contaminada

2-7%

7-15%

Infectada

10-40%
Wong. in Mayhall 2004

Classificao das Infeces do Stio Cirrgico

1. Ambulatrio de egressos 2. Controle de Infeco Hospitalar 3. Vigilncia Epidemiolgica
Mtodo NNIS (National Nosocomial Infection Surveillance System) Risco cirrgico do paciente (ASA, APACHE) Durao do tempo operatrio Potencial de contaminao do stio cirrgico

Classificao das Infeces de Stio Cirrgico

Incisional Superficial Incisional Profunda
30 dias aps o procedimento, se no houver implante ou 1 ano, se houver implante A infeco deve envolver os tecidos moles profundos (msculo ou fscia)
1. Drenagem purulenta de inciso profunda 2. Inciso profunda com deiscncia espontnea ou deliberadamente aberta pelo cirurgio quando o paciente apresentar pelo menos um dos sinais ou sintomas: febre, dor localizada, edema e rubor exceto se cultura negativa 3. Abscesso ou outra evidncia de infeco envolvendo fscia ou msculo, achados ao exame direto, reoperao, histopatolgico ou radiolgico 4. Diagnstico de infeco incisional profunda pelo mdico que acompanha o paciente

Infeco de rgo/espao

30 dias aps o procedimento, se

30 dias aps o procedimento Envolver apenas pele e tecido subcutneo

no houver implante 1 ano, se houver implante Envolver qualquer outra regio anatmica alm do stio cirrgico

1. Drenagem de secreo purulenta da inciso 2. Microrganismo isolado de maneira assptica de secreo ou tecido 3. Pelo menos um dos sinais e sintomas e a abertura deliberada dos pontos pelo cirurgio exceto se cultura negativa: dor, edema, eritema ou calor local 4. Diagnstico de infeco pelo mdico que acompanha o paciente

1. Drenagem purulenta por dreno locado em rgo ou cavidade 2. Microrganismo isolado de maneira assptica de secreo ou tecido de rgo ou cavidade 3. Abscesso ou outra evidencia de infeco envolvendo rgo ou cavidade achada ao exame direto, reoperao, histopatolgico ou radiolgico 4. Diagnstico de infeco de rgo/espao pelo mdico que acompanha o paciente

Princpios para antibioticoprofilaxia cirrgica

Microbiota Causadora de Infeco

Procedimento Cutneo Torcico/Cardaco Abdominal Gastroduodenal Colorretal Biliar Ginecolgico/ obsttrico Ortopdico CG+, BGN BGN, anaerbio BGN BGN, Streptococcus grupo B, anaerbio S. aureus, S. epidermidis Wong. in Mayhall 2004 Woods RK et al. Am Family Physician 1998 Microrganismos S. aureus, S. epidermidis S. aureus, S. epidermidis

Princpios bsicos da antibioticoprofilaxia cirrgica

Momento da administrao
Concentrao tecidual mxima no momento da inciso EV antes da induo anestsica

Nveis teciduais
Capacidade inibitria mnima da droga Doses corretas e intervalos adequados

Princpios bsicos da antibioticoprofilaxia cirrgica

Durao da profilaxia
Maioria peroperatrio Antibioticoprofilaxia por 24 horas:
Operaes com implantao de prteses Operaes com abertura do crnio Operaes cardacas Operaes coloproctolgicas Apendicectomia

Espectro de ao

Tempo de administrao

Controle

1 hora

2 horas

3 horas

4 horas

Burke. Surgery 1961

Tempo de administrao
3,8%
4

14/369

3,6% 1,3%
15/441 1/41 1/47

Taxa de infeco (%)

0,6%
5/699 5/1009

1/61
2/180

-3

-2

-1

5
Classen. NEJM 1992

Tempo (horas) da inciso

Agentes antimicrobianos Cefalosporinas de primeira gerao

1. Cefazolina 2. Cefalotina
So as drogas habitualmente empregadas na antibioticoprofilaxia cirrgica Boa penetrao tecidos moles, na urina, nos fluidos pleural, pericrdico, sinovial e peritoneal Atividade bactericida Raras reaes txicas e alrgicas Baixa induo de resistncia microbiana

A escolha...
Nature of operation Common pathogens Recommended drugs Adult dosage before surgery* 1-2 grams IV

Neurosurgery, orthopedic, thoracic, vascular proc, Routine surgery Routine surgery with cephalosporin intolerance and/or previous MRSA colonization Routine surgery with potential gram negative contamination Routine surgery with potential gram negative contamination and with cephalosporin intolerance Ophthalmic

S. aureus, S. epidermidis

Cefazolin

S. aureus, S. epidermidis

Vancomycin

1 gram IV

S. aureus, S. epidermidis, streptococci, enteric gramnegative bacilli S. aureus, S. epidermidis, streptococci, enteric gramnegative bacilli S. epidermidis, S. aureus, streptococci, enteric gramnegative bacilli, Pseudomonas

Cefuroxime

1-2 grams IV

Vancomycin plus a gram negative agent

1 gram IV

Gentamicin, tobramycin, ciprofloxacin, gatifloxacin levofloxacin, ofloxacin or neomycin-gramicidinpolymyxin B cefazolin

Multiple drops topically over 2 to 24 hours; 100 mg subconjunctivally

O papel do anestesista!
ESCOLHA DO ATB INCIO DO ATB

ANTIBIOTICOPROFILAXIA CIRRGICA

PRINCPIOS E INDICAES

Indicaes especficas por procedimentos

1. 2. 3. 4.

Cirurgia Plstica Cirurgia Cardaca Cirurgia Vascular Cirurgia Ortopdica

Cefazolina Vancomicina (MRSA), 1g EV (dose inicial) e 1g EV de 12/12 h POi Clindamicina (Alrgicos aos betalactmicos), 600mg a 900mg Ev (dose inicial) e 60mg de 6/6 h no posoperatrio

5.

Cirurgia Urolgica
Ciprofloxacina 400mg EV (dose inicial) e 200mg EV de 12/12 h POi

Indicaes especficas por procedimentos 1. Apendicectomia 2. Cirurgia Gastroduodenal

Cefazolina EV no peroperatrio, em dose nica Gentamicina e metronidazol em dose nica

3. Cirurgia Colorretal
Procedimentos eletivos Esquema oral com neomicina e eritromicina 1,0g no dia anterior (13, 14 e 23 horas) , associado Cefazolina EV no per e posoperatrio Gentamicina e metronidazol 24 a 48 horas Procedimentos de urgncia Cefoxitina 1 a 2,0g em dose nica Gentamicina e metronidazol, no peroperatrio e por 24 horas

Indicaes especficas por procedimentos 1. Cirurgia Oftalmolgica

Colrio do Tobramicina

2. Cirurgia Cabea-pescoo 3. Cirurgia Otorrinolaringolgica 4. Cirurgia Esofgica

Cefazolina e Clindamicina Clindamicina e Gentamicina Amoxicilina e Clavulanato

Indicaes especficas por procedimentos 1. Neurocirurgia

Sulfametoxazol 800mg e Trimetoprim 160mg, EV no peroperatrio e 12/12 horas no posoperatrio Cefazolina e Clindamicina Cefuroxima 750mg a 1,5g EV induo anestsica (com ou sem Metronidazol)

2. Cirurgia Torcica
Cefazolina Clindamicina Cefuroxima

Residncia Mdica

Cirurgia Geral

Obrigado!
Dr. Johnny Hayck Crrea

Abril de 2010

A histria dos medicamentos....

2.000 AC: Agora, coma esta raiz 1.000 AC: Aquela raiz pag. Agora, reze esta prece. 1.850 DC: Aquela prece superstio. Agora, beba esta poo 1.920 DC: Aquela poo leo de serpente. Agora, tome esta plula 1.945 DC: Aquela plula ineficaz. Agora, leve esta penicilina 1955 DC: Oops... Os micrbios mudaram! Agora, leve esta tetraciclina. 1960 - 1999: Mais 39 oops... Agora, leve este antibitico mais poderoso. 2.000 DC: Os micrbios venceram! Agora, coma esta raiz....

Autor desconhecido

Bibliografia Recomendada
1. Consensus paper on the surveillance of surgical wound infections. The Society for Hospital Epidemiology of America; The Association for Practitioners in Infection Control; The Centers for Disease Control; The Surgical Infection Society. Infect Control Hosp Epidemiol 1992; 13:599. Horan, TC, Gaynes, RP, Martone, WJ, et al. CDC definitions of nosocomial surgical site infections, 1992: A modification of CDC definitions of surgical wound infections. Infect Control Hosp Epidemiol 1992; 13:606. Horan, TC, Gaynes, RP, Martone, WJ, et al. CDC definitions of nosocomial surgical site infections, 1992: A modification of CDC definitions of surgical wound infections. Am J Infect Control 1992; 20:271. Perencevich, EN, Sands, KE, Cosgrove, SE, et al. Health and economic impact of surgical site infections diagnosed after hospital discharge. Emerg Infect Dis 2003; 9:196. Anderson, DJ, Kaye, KS, Chen, LF, et al. Clinical and financial outcomes due to methicillin resistant Staphylococcus aureus surgical site infection: a multi-center matched outcomes study. PLoS One 2009; 4:e8305. Mangram, AJ, Horan, TC, Pearson, ML, et al. Guideline for prevention of surgical site infection, 1999. Hospital Infection Control Practices Advisory Committee. Infect Control Hosp Epidemiol 1999; 20:250.

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Bibliografia Recomendada
1. Selwyn, S, Ellis, H. Skin bacteria and skin disinfection reconsidered. Br Med J 1972; 1:136. Darouiche, RO, Wall, MJ Jr, Itani, KM, et al. Chlorhexidine-Alcohol versus PovidoneIodine for Surgical-Site Antisepsis. N Engl J Med 2010; 362:18. Brown, TR, Ehrlich, CE, Stehman, FB, et al. A clinical evaluation of chlorhexidine gluconate spray as compared with iodophor scrub for preoperative skin preparation. Surg Gynecol Obstet 1984; 158:363. Cruse, PJ, Foord, R. The epidemiology of wound infection. A 10-year prospective study of 62,939 wounds. Surg Clin North Am 1980; 60:27. Hayek, LJ, Emerson, JM, Gardner, AM. A placebo-controlled trial of the effect of two preoperative baths or showers with chlorhexidine detergent on postoperative wound infection rates. J Hosp Infect 1987; 10:165. Rotter, ML, Hirschl, AM, Koller, W. Effect of chlorhexidine-containing detergent, nonmedicated soap or isopropanol and the influence of neutralizer on bacterial pathogenicity. J Hosp Infect 1988; 11:220. Webster, J, Osborne, S. Preoperative bathing or showe Stevens DL, et al. Practice Guidelines for the Diagnosis and Management of Skin and Soft-Tissue Infections. Clinical Infectious Diseases 2005;41:1373-1406

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