Curso DRM Inicial

Seguridad de Vuelo Unidad FFHH y CRM

Versin agosto/06

Objetivos

Promover la toma de conciencia sobre la repercusin de las actuaciones, decisiones y relaciones del Despachador en la seguridad de vuelo Desarrollar habilidades de gestin de recursos (competencias CRM) que faciliten el trabajo en equipo

Contenidos

1. Los FFHH en aviacin (1h 30)

2. Gestin de Recursos en el Despacho (2h 30)
Coordinacin y trabajo en equipo Liderazgo Comunicacin Conciencia del entorno operacional Toma de decisiones

3. Gestin de la segurida (3h 30)

Cadena del error Modelo James Reason Modelo TEM

4. Conclusiones y Cierre (30m)

Metodologa

Estudio de casos

Role playing
Aplicacin fichas TEM

Introduccin

El Despachador de Vuelos es uno de los principales

actores en las operaciones de las aeronaves y, en

particular, es responsable de prestar ayuda al piloto al mando, para la terminacin del vuelo en condiciones de

seguridad. Esto supone desempear una funcin vital en

asuntos relacionados con la proteccin y la seguridad de la aeronave, tanto en tierra como en el aire

(OACI, 1988)

QU ES DRM

La optimizacin de todos los recursos de que dispone el despachador para lograr el mejor nivel de seguridad y eficiencia

QU ES DRM

Mejora la cooperacin en equipo

Refuerza la cultura de seguridad de la operacin Promueve la efectividad de la tripulacin despachadores Es til para todos, no un remedio para

despachadores difciles

Nuestro trabajo es importante...

Por un clavo se perdi una herradura. Por una herradura se perdi un caballo. Por un caballo se perdi un caballero. Por un caballero se perdi un ejrcito. Por un ejrcito se perdi una batalla. Por una batalla se perdi una guerra. Por una guerra se perdi un reino y la Historia cambi. Aquel herrero que puso mal el clavo inicial no fue consciente de sus consecuencias.

El Despacho en la percepcin de los pilotos

30 25,7 25 20 15 10 5,7 5 0 2,9 2,9 2,9 5,7 8,6 22,9 22,9

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Novis, M.L. 2006

Significado de los FFHH en aviacin

Significado de los FFHH en aviacin

Software
Procedimientos, manuales, normativa, informacin, etc..

Liveware
Personas

Liveware
Persona individual

Hardware
ordenador

YO

Environment
El ambiente

Modelo SHELL, Edwars, 1972. Modificado por Hawkins, 1975

Significado de los FFHH en aviacin

El nuevo look de los FFHH

La seguridad concierne a todos
Los errores no causan los accidentes La seguridad no es ausencia de accidentes sino adaptacin y gestin de riesgos La seguridad es adelantarse a los hechos

La seguridad es capturar los procesos

Importa ms saber los porqus que los qus y cmos Se pasa de considerar los comportamientos aislados a

entenderlos en el contexto en que se producen

Significado de los FFHH en aviacin

Pero permanecen las mismas necesidades..

Coordinacin y trabajo en equipo

El DRM debera centrase en la misin del Despachador como parte de un equipo ms amplio en el que pueden estar incluidos los miembros de la tripulacin de vuelo y no sencillamente como una coleccin de individuos tcnicamente competentes (OACI, 1998).

Coordinacin y trabajo en equipo

Un equipo de alto rendimiento es el que consigue llegar a sus objetivos con la mxima eficacia y eficiencia. De este modo, slo si conseguimos convertirnos en equipos de alto rendimiento sacaremos el mximo partido al trabajo, lo que, a largo plazo, supondr menos trabajo, ms seguridad y mejor clima laboral

Relaciones permanentes de los despachadores

Pilotos Otros despachadores y sus jefes Gestin con TWR (cambio de pista, temperatura exacta, etc.) CAP (Coordinacin): vuelos crticos respecto a pasaje Oficinas meteo Personal de mantenimiento: Diferidos Persona de Hoja de Carga Mercancas Peligrosas Seguridad (deportados, etc.) Control de Red CLH y otros (combustible)

Equipos de alto rendimiento

Hay buena comunicacin entre sus miembros Tienen una visin comn, objetivos claros y concretos Optimizan recursosse autocorrigen, se compensan unos a
otros; reasignan funciones dinmicamente

Conocen sus funciones y responsabilidades Son conscientes de la importancia del trabajo en equipo Se anticipan a las necesidades de los dems

Equipos de alto rendimiento

Flexibles
Se apoyan mutuamente Asertivos

Empticos
Solucionan conflictos Planifican

Cmo trabajar bien en equipo Establecer claramente los objetivos que queremos conseguir Tratar de entender los mensajes de los otros de la mejor manera posible Procurar ver el problema desde los dos lados Tener la mente abierta a las discrepancias Preocuparnos ms por los beneficios a largo que a corto plazo. No jugar al juego de te pago con la misma moneda Si hay desacuerdo mostrarlo de forma emptica y asertiva

Consecuencias de la mala coordinacin

Disminuye el flujo de comunicacin Se d informacin incompleta

Aumentan los errores individuales y de equipo Se produce sobrecarga de trabajo en compaeros

del despacho o en tripulantes

Se crean conflictos emocionales en la tripulacin

Se producen fallos por redundancia

Comunicacin
CDIGO

EMISOR

MENSAJE
CANAL

RECEPTOR

FEED-BACK

Repetir lo que hemos entendido

Pedir la informacin que nos falta

Comunicacin
Base de datos de los ASRS de NASA Ms del 70% de incidentes contienen evidencias de problemas en la comunicacin

37%

36%

13% Deficiente comunicacin

11% 3% Mensaje no recibido o malinterpretado Fallo del equipo

Mensaje incompleto o confuso

Comunicacin a destiempo

Comunicacin Comunicar a la tripulacin cualquier situacin que sea potencialmente dudosa o que pueda afectar a la seguridad del vuelo, como:
Evidencia o sospecha de algn tipo de avera o limitacin (MEL) Notams que puedan afectar en ruta o APTS de origen/destino.

Cambios meteorolgicos,etc....

Transmitir la informacin de forma clara y precisa para que no quede duda en la interpretacin
PERO SOBRE TODO

Dar y pedir feedback

Barreras en la comunicacin

Diferente lenguaje

Mensajes incompletos o confusos

Falta de empata Ausencia de feedback

Comportamiento defensivo
Dobles mensajes

El Liderazgo implica.. Autoridad de experto (conocimiento y compromiso con su tarea) Respeto a los pares, subdordinados y jefes

Congruencia entre lo que se dice y hace

Reconocimiento de los xitos de los otros

Y SOBRE TODO
Comunicarse, dar y pedir feedback Crear un clima cmodo

Ser flexible y adaptativo

Facilitar el trabajo en equipo Tomar decisiones contando con los dems

Relacin adecuada entre lderes y seguidores

Autoridad con participacin

Defensa de la opinin mediante las preguntas

Asertividad con respeto

9 8

1.9
Soy amigo de mis colegas y de los tripulantes. Intento ponerme en su lugar y esto hace que me sienta mejor

9.9
Me intereso por conocer qu necesidades tiene la tripulacin y les comunico que estoy para facilitarles el trabajo. Todos colaboramos disfrutando del trabajo bien hecho

orientado a las relaciones

7 6 5 4 3 2 1

5.5
Tengo un buen truco para que trabajar bien con los dems.. Les influyo con mi brillante personalidad y mi entusiasmo por el trabajo

Yo tengo bien preparado el Despacho Si los tripulantes no lo entienden es su problema

Arroyo con mis conocimientos, Fuerzo a los dems a aceptar mi informacin y opinin

1.1. 1
Blake & Mouton, 1978

9.1. 6 7 8 9

Orientado a la tarea

Conciencia del entorno operacional La realidad y nuestra percepcin

Realidad
(Realidad de la situacin)

Zona segura

Mi realidad
(Teora de
la situacin)

La percepcin nos condiciona

La percepcin nos condiciona

Conciencia del entorno operacional

Somos una parte de todo un sistema Todos trabajamos para un objetivo comn Lo que hagamos, bien o mal, repercutir en toda la

organizacin
La planificacin es fundamental para un vuelo seguro

Mejorar la conciencia del entorno operacional

Distribuirse el trabajo teniendo en cuenta las fases de

sobrecarga

Solicitar informacin y ayuda a otros compaeros Supervisar y repasar lo realizado Considerar posibles problemas futuros y planificar Hacerse un recordatorio de tareas
Y SOBRE TODO

COMUNICARSE

Compartir la conciencia del entorno operacional

Caractersticas de la tarea

TRABAJO EN EQUIPO

MEDIOS PARA LOGRARLO

CONCIENCIA DE LA SITUACIN COMPARTIDA

Solucin de problemas

Gestin de cambios
TOMA DE DECISIONES

COMUNICACIN

REPARTO DE TAREAS
COOPERACIN CONTROL DEL ESTRS LIDERAZGO
PROCEDIMIENTOS TCNICOS PROCEDIMIENTOS ESTRATGICOS

ASERTIVIDAD
GESTIN DE LA AUTOMATIZACIN
Procedimientos Normales (SOPs) Procedimientos Emergencia BOOKLET ALTERNATIVA

Novis, M.L. y Bendito, A. 2002

Mejorar la conciencia del entorno operacional

Qu saben los otros que yo no s Qu se yo que deberan conocer los dems Qu no sabemos ninguno y deberamos conocer

Cmo se pierde la conciencia del entorno operacional

Falta de comunicacin, aislamiento Ambigedad de instrucciones Desbordamiento por estrs Aburrimiento

Preocupaciones Desviarse de los procedimientos Incapacidad para alcanzar los objetivos

Prdida de motivacin

Toma de decisiones

Es elegir libremente la mejor solucin,

apoyndose en experiencias

anteriores

Proceso de toma de decisiones

Ha cambiado algo?

SI
Es una situacin usual?

Evaluarla

Reconocer el problema

Hay un procedimiento?

SI

Identificarlo Ponerla en marcha

Decisin rutinaria Respuesta automtica

Recoger informacin
Hay info en los manuales?

Seleccionar una respuesta Sopesar impacto de las alternativas

cul es la ms conveniente?

SI

Identificar alternativas

Hay opciones de respuesta?

SI

international

Proceso de toma de decisiones

Ha cambiado algo?

SI

Validar

Reconocer el problema

Es una situacin usual?

Hay un procedimientol?

NO NO

Adelantar contingencias

Identificarlo

es slo una gua

Decisin reflexiva Respuesta construida

Recoger informacin
Hay info en los manuales?

Construir la respuesta inicial Identificar y determinar el riesgo

NO

son ambiguas

Identificar alternativas
Hay opciones de respuesta?

NO
No estn claras

international

Gestin de la seguridad

Modelo T E M

Objetivo

A B
Volar de A a B , de forma segura y eficiente

Gestin de la seguridad

Modelo T E M

Tenemos que solventar las posibles AMENAZAS y los ERRORES que aparezcan

A
B

T E M Amenazas

Gestin de la seguridad

Riesgos para la operacin de vuelo originadas FUERA de la cabina

Esperadas : con conocimiento previo (climatologa, estado del avin, de las pistas, pesos mximos,) No-esperadas : Aparecen de repente ( fallos mecnicos, cambios meteo en ruta, otros trficos, enfermedades) Errores del exterior : generados por personas fuera de la cabina (despachadores, controladores, mantenimiento,) Latentes : Se desconocen sus consecuencias (equipos sin probar, instruccin inadecuada, recortes econmicos,)

Gestin de la seguridad

T E M Errores

Peligro para la operacin del vuelo causado por la tripulacin El error continuar siendo un factor en la operacin por ser inherente a la condicin humana. El problema no es el error en s mismo, sino sus consecuencias

Gestin de la seguridad

T E M Errores

Existen 5 tipos de errores: 1.2.3.4.5.Intencin Procedimiento Comunicacin Pericia Decisin

T E M Errores

Gestin de la seguridad

1.-

Intencin: no cumplimiento. Se violan

polticas de compaa o regulaciones ( V>250 Kts, listas, briefing ). 2.- Procedimiento: se sigue procedimiento pero se ejecuta incorrectamente ( datos errneos FMC ). 3.- Comunicacin: informacin impropia,

incompleta o mal entendida

( mal readback, mala comunicacin con otro piloto )

Gestin de la seguridad T E M errores 4.- Pericia: tarea mal ejecutada ( por habilidad o conocimiento ). 5.- Decisin: situaciones no cubiertas por SOP o regulaciones. Tripulacin toma acciones que aumentan innecesariamente el riesgo ( sobreconfianza en la automatizacin, meterse en mal tiempo ).

Gestin de la seguridad

MODELO TEM
Sin consecuencias

Amenazas

Gestin Amenazas
Error tripulacin
Reacciones de la tripulacin ante los errores
Estado NO deseado
Reacciones de la tripulacin ante un estado NO deseado

Incidente o accidente provocado por la amenaza

Incidente o acidente provocado por los errores

TEM

Gestin de la seguridad

LOSA Tipo de Errores

Noncompliance Procedural Communication Proficiency Decision 0
6 5 6 13 69 43 54 29

2 23

20

40

60

80

100

Percent Consequential

Percent Frequency

LOSA

Gestin de la seguridad

LOSA Fase del vuelo Amenazas Errores

Pre departure + taxi T/O + Climb Cruise Descent + App. + Land Taxi + Park

30% 22% 10% 36% 2%

25% 22% 10% 40% 3%

Conclusin

Y TODO ESTO PARA QU?

Para que esto no vuelva a suceder...

MD83 de American Airline, Little Rock, 1 junio 1999

Bibliografa

OACI (1998). Manual de Instruccin Parte D-3 Doc. 7192AN/857, Captulos 14 y 15 Bennett, W.J. El libro de las virtudes. Ed. Vergara

Novis, M.L. (2006). Capturando procesos: la influencia del contexto en la toma de decisiones de pilotos. I Jornadas Latino

Americanas de Seguridad de Vuelo y Factores Humanos

Salas, E. (2002) Universidad Central de Florida. Jornada CRM Directivos IB http://nasdac.faa.gov http://flightsafety.org

http://www.flightdispatcher.net

Curso DRM Inicial

Seguridad de Vuelo

Unidad FFHH y CRM