HOSPITAL GENERAL DE MEXICO

CURSO DE ALTA ESPECIALIDAD ENDOSCOPIA GASTROINTESTINAL

ESTENOSIS BENIGNA DE LOS CONDUCTOS BILIARES

DR. ALFREDO RASCN RAMREZ R1 EG

NDICE
Introduccin Patofisiologa de la obstruccin biliar Etiologa de las estenosis benignas Clasificaciones Presentacin clnica Estudios paraclnicos Opciones teraputicas Nuevas alternativas de tratamiento

INTRODUCCIN
Las causas benignas representan aproximadamente el 20 25% del total de estenosis biliar. Las principales causas de estenosis biliar benigna son postoperatorias. El objetivo del tratamiento es aliviar los sntomas de la obstruccin biliar y as prevenir una colangitis y/o la cirrosis biliar secundaria. Las opciones teraputicas pueden ser: quirrgico, radiolgico y endoscpico.
Rajesh G, Rao GV. Bening Biliary Stricture. Ind J Gastroenterol;25:202-205, 2006.

EFECTOS PATOLGICOS DE LA OBSTRUCCIN BILIAR

OBSTRUCCIN BILAR

ALTA CONCENTRACIN DE SALES BILIARES

ESTADO DE INFLAMACIN CRNICA

FIBROSIS Y CICATRICES

FISTULA BILIAR

ATROFIA HEPTICA CIRROSIS BILIAR HIPERTENSIN PORTAL

ESTASIS BILIAR COLANGITIS RECURRENTE

ETIOLOGA DE LAS ESTENOSIS BENIGNAS DE LOS CONDUCTOS BILIARES

1. Posquirrgicas: A. Colecistectoma (Abierta o Laparoscpica) B. Trasplante Heptico Ortotpico C. Anastomosis Bilioentricas

2. Pancreatitis Crnica 3. Colangitis Esclerosante Primaria

4. Posterior a Esfinterotoma Biliar Endoscpica

5. Quistes de Coldoco

6. Lesin Isqumica
7. Trauma Abdominal 8. Quimio / Radioterapia 9. Colangiopata Asociada a VIH 10. Colangiopata Autoinmune 11. Sndrome de Mirizzi 12. Causas Infecciosas: Tuberculosis, Histoplasmosis.

Judah J, Draganov P. Endoscopic Therapy of Bening Biliary Strictures; World J Gastroenterol 13:3531-59,2007

LESIONES POSTCOLECISTECTOMA
Colecistectoma Abierta 0.2 0.5% Laparoscpica 0.6 2.4% Lesiones mayores 0.25 -0.74% Lesiones menores 0.1 1.7%

RAZONES: Visin bidimensional Prdida de la sensacin tctil Aproximacin visual diferente al pedculo heptico Maniobras hemostticas dificultosas Abuso del electrocauterio Experiencia del cirujano

Costamagna G. Bening Biliary Strictures in Clinical Gastrointestinal Endoscopy, 2005, Chap 47, pp 695-708

LESIONES POSTCOLECISTECTOMA
MECANISMOS DE LESIN Clips Ligadura Disrupcin Transeccin Electrocauterio Dao indirecto por interrupcin del flujo vascular a un segmento del rbol biliar. PREDICTORES DE ALTO RIESGO Obesidad /Ciruga previa Edad del paciente Cirrosis / Hepatomegalia Colecistitis / Pancreatitis Variantes anatmicas Vescula escleroatrfica Hemorragia de la A. cstica Colangiografa I.O. Exploracin instrumental del CHC transcstico

Costamagna G. Bening Biliary Strictures in Clinical Gastrointestinal Endoscopy;2005,Chap 47,pp 695-708

LESIONES POSTCOLECISTECTOMA
El 50% de las lesiones suceden durante la diseccin del conducto cstico durante la separacin del cuello de la vescula del conducto heptico comn. La principal causa de lesin es confundir el conducto heptico comn con el cstico. El principal factor de riesgo para fuga del mun cstico postcolecistectoma laparoscpica es la presencia de clculos en el conducto biliar comn no reconocida previamente. Una lesin no intencionada del conducto biliar puede ocurrir incluso durante una colecistectoma fcil realizada por un cirujano experimentado
Costamagna G. Bening Biliary Strictures in Clinical Gastrointestinal Endoscopy;2005,Chap 47,pp 695-708

LESIONES POSTCOLECISTECTOMA
PRESENTACIN CLNICA:
1. Fstula Biliar Externa 2. Coleperitoneo 3. Ictericia Obstructiva con o sin datos de Colangitis
La mayora de las lesiones son identificadas en el postoperatorio inmediato, principalmente la fstula biliar y el coleperitoneo. La ictericia obstructiva puede ocurrir varios meses despus de la ciruga. La fstula biliar y la ictericia obstructiva pueden ser abordados endoscpicamente. El coleperitoneo amerita reintervencin quirrgica.
Costamagna G. Bening Biliary Strictures in Clinical Gastrointestinal Endoscopy;2005,Chap 47,pp 695-708

CLASIFICACIN DE BISMUTH (1982)

TIPO I DESCRIPCIN 2 cms de la confluencia de los hepticos (estenosis distal del conducto heptico comn) 2 cms de la confluencia de los hepticos (estenosis proximal del conducto heptico comn) Estenosis a nivel de la confluencia de los hepticos, pero hay comunicacin entre los conductos hepticos derecho e izquierdo Estenosis que involucra la confluencia de los hepticos con prdida de la comunicacin entre ellos Afeccin de un conducto heptico derecho aberrante con o sin estenosis del conducto Coldoco INCIDENCIA 18 36%

II

27 38%

III

20 33%

IV

14 16%

1 7%

McPartland K, Pomposelli J. Iatrogenic Biliary Injuries. Surg Clin N Am; 88:1329-43;2008.

CLASIFICACIN DE BISMUTH

GRADO DE DILATACIN SUPRA-ESTENTICA A B C 1.5 cms 1.5 a 3 cms 3 cms

CLASIFICACIN DE MCMAHON (1995)

TIPO DE LESIN DESCRIPCIN
Laceracin 25% del dimetro del conducto LESIN MAYOR DEL CONDUCTO BILIAR biliar.

Transeccin del conducto heptico comn

coldoco. Estenosis postoperatoria del conducto biliar

Laceracin 25% del dimetro del conducto

LESIN MENOR DEL CONDUCTO BILIAR biliar. Laceracin de la insercin del conducto cstico

con el conducto heptico comn.

Lau W, Lai E. Clasification of Iatrogenic Bile Duct Injury. Hepatobiliary Pancreat Dis Int:459-63,2007

CLASIFICACIN DE STRASBERG (1995)

TIPO DE LESIN DESCRIPCIN Fuga del conducto cstico fuga de pequeos conductos en el lecho vesicular. Oclusin de un conducto heptico derecho aberrante. Transeccin sin ligadura de un conducto heptico derecho aberrante. Dao lateral al conducto biliar principal. E1 Transeccin 2 cms de la confluencia de los hepticos. E2 Transeccin 2 cms de la confluencia de los hepticos. E3 Transeccin a nivel de la confluencia de los hepticos. E4 Destruccin de la confluencia con separacin de los hepticos. E5 Lesin tipo C + Dao a nivel de la confluencia de los hepticos.

A
B C D

Lau W, Lai E. Clasification of Iatrogenic Bile Duct Injury. Hepatobiliary Pancreat Dis Int:459-63,2007

CLASIFICACIN DE AMSTERDAM (BERGMAN, 1996)

TIPO DE LESIN A DESCRIPCIN Fuga del conducto cstico fuga de conductos perifricos

aberrantes (Luschka).
Fuga del conducto biliar principal con sin estenosis biliar concomitante.

C
D

Estenosis de la va biliar sin fuga de bilis.

Transeccin completa de la va biliar con sin reseccin de alguna parte del rbol biliar.

Lau W, Lai E. Clasification of Iatrogenic Bile Duct Injury. Hepatobiliary Pancreat Dis Int:459-63,2007

CLASIFICACIN DE NEUHAUS (2000)

TIPO
A

DESCRIPCIN
Fuga perifrica de bilis (en comunicacin con el conducto biliar comn) A1 Fuga del conducto cstico A2 Fuga de bilis del lecho vesicular Oclusin del conducto heptico comn (o de los conductos hepticos derecho e izquierdo respectivamente, i.e. Clip o Ligadura) B1 Incompleta B2 Completa Dao lateral al conducto heptico comn C1 dao pequeo ( 5 mm) C2 dao extenso ( 5 mm) Transeccin del conducto heptico comn (o conducto heptico derecho sin comunicacin con el conducto biliar comn) D1 Sin defecto estructural D2 Con defecto estructural Estenosis del conducto biliar comn E1 Estenosis corta ( 5 mm) E2 Estenosis larga ( 5 mm) E3 Estenosis de la confluencia de los hepticos E4 Estenosis del conducto heptico derecho o de un conducto segmental

CLASIFICACIN DE CSENDES (2001)

TIPO DESCRIPCIN Pequea disrupcin del conducto heptico o de la rama heptica I derecha causada por la diseccin con el gancho o tijera durante la diseccin del tringulo de Calot. Disrupcin de la unin csticocoldoco por traccin excesiva, II disrupcin del conducto cstico muy cerca de su unin con el conducto heptico comn lesin trmica de la unin cisticocoldoco por electrocauterio. III IV Seccin completa o parcial del conducto heptico comn Reseccin mayor a 10 mm del conducto heptico comn

Lau W, Lai E. Clasification of Iatrogenic Bile Duct Injury. Hepatobiliary Pancreat Dis Int:459-63,2007

CLASIFICACIN DE STEWART-WAY (2004)

TIPO I DESCRIPCIN Conducto heptico comn confundido por el conducto cstico pero reconocido. Colangiograma con incisin del conducto cstico extendida al conducto heptico comn. Dao lateral al conducto heptico comn por electrocauterio clips colocadas en la va biliar. Asociado a hemorragia, pobre visibilidad.

II

III

Conducto heptico comn confundido por el conducto cstico no reconocido. Transeccin y/o reseccin del conducto coldoco, heptico comn, heptico derecho o izquierdo.
Conducto heptico derecho confundido por el conducto cstico. Arteria heptica derecha confundida por la arteria cstica. Transeccin de arteria heptico y conductos heptico derechos.

IV

Lau W, Lai E. Clasification of Iatrogenic Bile Duct Injury. Hepatobiliary Pancreat Dis Int:459-63,2007

CLASIFICACIN STEWART-WAY

CLASIFICACIN DE LA UNIVERSIDAD CHINA DE HONG KONG (2007)

TIPO 1 2 DESCRIPCIN Fugas del mun cstico o de pequeos conductos en el lecho vesicular Dao parcial a la pared del coldoco conducto heptico comn A Sin prdida de tejido B Con prdida de tejido Transeccin del coldoco conducto heptico comn A Sin prdida de tejido B Con prdida de tejido Dao a los conductos hepticos derecho izquierdo A Sin prdida de tejido B Con prdida de tejido Dao al conducto biliar asociadas con lesiones vasculares

Lau W, Lai E. Clasification of Iatrogenic Bile Duct Injury. Hepatobiliary Pancreat Dis Int:459-63,2007

CLASIFICACIN DEL INSTITUTO DE CIENCIAS MEDICAS DE LA INDIA (KAPOOR, 2008)

CLASE DESCRIPCIN TIPOS

B
C

FUGA BILIAR
CIRCUNFERENCIA

By yes (conducto abierto) Bn no (conducto ligado clipado)

Cf full circunference (transeccin reseccin) Cp partial circunference (agujero, clip, incisin, electrocauterio) Ds significant duct (coldoco, conducto heptico comn, conducto heptico derecho, conducto heptico perifrico o conducto segmental) Di insignificant duct (cstico, conducto subsegmental conductos subvesicales)

DAO AL CONDUCTO

Kapoor VK. New Clasification of Acute Bile Duct Injuries. Hepatobiliary Pancreatic Dis Int;7:555-6,2008

ESTENOSIS POSTRASPLANTE HEPTICO

La estenosis biliar ocurre en un 4 13% en los adultos receptores de trasplante heptico ortotpico.
La estenosis puede suceder en la ducto-ducto anastomosis (coldoco-coldoco) en la heptico-yeyuno anastomosis.

Mnkemller K, Wilcox C, Muoz M. Interventional and Therapeutic Gastrointestinal Endoscopy, 2010.

PANCREATITIS CRNICA
La pancreatitis crnica representa del 10 - 30% de las estenosis biliares benignas. La estenosis ocurre en la parte distal del conducto biliar principal En la mayora de los casos la estenosis es asintomtica y suele identificarse incidentalmente en una colangiografa.

Mnkemller K, Wilcox C, Muoz M. Interventional and Therapeutic Gastrointestinal Endoscopy, 2010.

COLANGITIS ESCLEROSANTE PRIMARIA

La colangitis esclerosante primaria puede desarrollarse en pacientes con enfermedad intestinal inflamatoria.

Pueden ocurrir mltiples estenosis en cualquier parte del rbol biliar, pueden coexistir con litiasis.
Es mandatorio tomar una citologa por cepillado para buscar Colangiocarcinoma (10%).
Mnkemller K, Wilcox C, Muoz M. Interventional and Therapeutic Gastrointestinal Endoscopy, 2010.

OTRAS CAUSAS
ESTENOSIS POST-ESFINTEROTOMIA ENDOSCPICA
Es una complicacin rara, asociada al uso de corriente de coagulacin.

ESTENOSIS BILIARES ISQUMICAS

Se desarrollan con resultado de un pobre flujo arterial heptico.

COLANGIOPATA AUTOINMUNE
Manifestacin extra-heptica de la pancreatitis autoinmune (17%).

COLANGIOPATA INDUCIDA POR VIH

Pueden desarrollar colangitis esclerosante estenosis papilar.

TUBERCULOSIS BILIAR
La estenosis de desarrolla por el crecimiento de los ganglios linfticos de la zona que comprimen reas de la va biliar.
Gupta R, Rao G, Reddy N. Benign Biliary Strictures. Indian J Gastroenterol,25:202-205;2006.

ABORDAJE DIAGNSTICO
EL DIAGNSTICO SE BASA EN LOS SIGUIENTES 3 HALLAZGOS:

1. Ictericia 2. Pruebas funcin heptica con patrn colestsico 3. Dilatacin de los conductos biliares (usualmente por ultrasonido)
Bergman J. Management of Postsurgical Bile Leaks and Bile Duct Strictures in Cotton P. ERCP, Chap 7, 2005

Historia Clnica y Examen Fsico Pruebas iniciales de Laboratorio: Bilirrubinas, Fosfatasa Alcalina, Transaminasas Pruebas adicionales: ACE y CA 19-9 Ultrasonido transabdominal Estudios radiolgicos adicionales: MRCP, ColangioTAC, PET-FDG

CPRE (diagnstico y teraputico) Citologa por cepillado, US intraductal, Spyglass colangioscopa y biopsia con pinza

BAAF-guiada por EUS

Anlisis citolgico de la muestra de tejido con sin FISH

Judah J, Draganov P. Endoscopic Therapy of Benign Biliary Strictures. World J Gastroenterol;13:3531-39;2007

COLANGIOGRAFA NORMAL

La distribucin normal es llamada por Couinaud distribucin modal y esta presente en aproximadamente el 60% de la poblacin.
Costamagna G. Bening Biliary Strictures in Clinical Gastrointestinal Endoscopy;2005,Chap 47,pp 695-708

CONDUCTO ABERRANTE PERIFRICO

CONDUCTO HEPTICO DERECHO DE INSERCIN BAJA

ESTENOSIS DE LA VA BILIAR

ESTENOSIS DEL CONDUCTO HEPTICO DERECHO

ESTENOSIS BILIAR SECUNDARIA A PANCREATITIS CRNICA

COLANGITIS ESCLEROSANTE PRIMARIA

ESTENOSIS BILIAR POSTERIOR A TRASPLANTE HEPTICO

SNDROME DE MIRIZZI

OPCIONES DE TRATAMIENTO

CIRUGA

PERCUTNEO

ENDOSCPICO

TRATAMIENTO QUIRRGICO
El tratamiento de eleccin es Hepaticoyeyunostoma en Y de Roux. la Ciruga reconstructiva temprana 80% de complicaciones vrs 17% en ciruga electiva 8-12 semanas. Resultados exitosos 75-93%. Tasa de re-estenosis 17-20%. La mayora en los siguientes 7 aos. Tasa de mortalidad 3.2-27%.
Bergman J. Management of Postsurgical Bile Leaks and Bile Duct Strictures in Cotton P. ERCP, Chap 7, 2005

TRATAMIENTO QUIRRGICO
Investigadores
Pitt et all, 1982 Pellegrini et all, 1984

Pacientes (N)
66 60

xito (%)
86 78

Seguimiento (meses)
60 102

Gennest et all, 1986

Innes et all, 1988 Pain et all, 1988

105
22 163

82
95 72

60
72 133

Pitt et all, 1989

David et all, 1993 Lillemoe et all, 2000

25
35 142

88
83 91

57
80 58

TRATAMIENTO QUIRRGICO

TRATAMIENTO PERCUTNEO
El primer da se realiza un Colangiograma diagnstico y descompresin del sistema biliar. Al segundo da dilatacin con baln 8 10 mm. Dilataciones cada 6 semanas. Requiere de varias sesiones. Resultados exitosos 55 -93%. Morbilidad (17%) hemorragia, fuga biliar, hemobilia. Intubacin transheptica por largo perodo. Dilatacin de anastomosis postquirrgicas y tcnica de Rendezvous. Posibilidad de colocar prtesis por esta va.
Bergman J. Management of Postsurgical Bile Leaks and Bile Duct Strictures in Cotton P. ERCP, Chap 7, 2005

TRATAMIENTO PERCUTNEO
Investigadores Meller et all, 1986 Pacientes (N) 61 xito (%) 70 Seguimiento (meses) 36

Williams et all, 1987

Moore et all, 1987 Pitt et all, 1989 Citrn et akk, 1991 Lillemoe et all, 1997

64
18 20 28 25

78
83 55 93 64

28
33 59 38 28

CIRUGA VRS PERCUTNEO

TRATAMIENTO ENDOSCPICO
OBJETIVOS: Reducir el gradiente de presin transpapilar. Reabrir el conducto biliar para asegurar el libre flujo de bilis. Prevenir la re-estenosis por un largo perodo. PROCEDIMIENTO: Se canula la papila de Vater y se pasa una gua hidroflica a travs de la estenosis. Esfinterotoma biliar. Baln dilatador de 4-8 mm, se infla a 4-10 atmsferas. Se coloca uno varios stents plsticos 10 Fr.
Bergman J. Management of Postsurgical Bile Leaks and Bile Duct Strictures in Cotton P. ERCP, Chap 7, 2005

TRATAMIENTO ENDOSCPICO

Costamagna G. Endotherapy of Postoperative Biliary Strictures, Gastrointes Endosc; 72(3):551-7;2010.

CIRUGA VRS ENDOSCPICO

Davids P. Benign Biliary Stricture Surgery or Endoscopic? Ann Surg 217(3):237-243,1993.

CIRUGA VRS ENDOSCPICO

Davids P. Benign Biliary Stricture Surgery or Endoscopic? Ann Surg 217(3):237-243,1993.

TRATAMIENTO ENDOSCPICO
Bergman
(Amsterdam, 2001)

Costamagna
(Italia, 2001)

Draganov
(EEUU, 2002)

Pacientes
N Stent Recambios Duracin Tasa de xito Seguimiento Complicaciones: Tempranas Tardas Muertes

74
2 de 10 Fr 3 meses 12 meses 80% 9.1 aos 19% 34% 2

45
Mximo nmero posible ( 3.1) 10 Fr

29
Colocacin sucesiva de stents 10 Fr

3 meses 12.8 meses (3 24) 89% 48 meses 9% 18% 1

8 12 semanas 11.5 meses (2 33) 80% 36 meses 3.4% 6.9% N/A

10.69 mm

 Mtodo: Insercin secuencial de mayor nmero de stents plsticos 10 Fr cada 3 meses hasta la resolucin de la estenosis. N = 20; xito en 90% (18) en un promedio de 14.5 meses (3 22); mximo dimetro alcanzado 20 Fr (10 30 Fr); 10% (2) recurrencia de la estenosis a los 10 y 20 meses respectivamente.

SELF-EXPANDING METAL STENTS (SEMS)

Los SEMS inducen una respuesta hiperplsica del tejido inflamatorio al nivel de la estenosis. Los SEMS no son removibles. El 100% obstruidos a los 48 meses. La reapertura abrupta de la estenosis que provocan los SEMS parece ser menos efectiva que la dilatacin progresiva que se puede lograr con los stents plsticos.

Los SEMS han resultado ser inadecuados para el tratamiento de las estenosis biliares postoperatorias.
Costamagna G. Bening Biliary Strictures in Clinical Gastrointestinal Endoscopy;2005,Chap 47,pp 695-708

STENTS BIODEGRADABLES
Stents auto-expandibles fabricados de Polidioxanona. VENTAJAS (estudios en modelos porcinos): Mejoran la tasa de permeabilidad. Reducen la acumulacin de residuos. Menos cambios proliferativos . No necesitan ser retirados. Pueden ser impregnados con productos farmacuticos como antibiticos, agentes antineoplsicos anti-inflamatorios.

Judah J, Draganov P. Endoscopic Therapy of Benign Biliary Strictures. World J Gastroenterol;13:3531-39;2007

CONCLUSIONES
Las lesiones durante la colecistectoma laparoscpica son la principal causa de estenosis benigna de la va biliar. La clasificacin de Amsterdam (Bergman) es la ms difundida a nivel mundial. El ultrasonido abdominal es el estudio radiolgico inicial en casos de sospecha de estenosis biliar. Es mandatorio la toma de muestras para estudio citolgico en casos de Colangitis Esclerosante Primaria.

CONCLUSIONES
La Ciruga y Endoscopa son las primeras lneas de tratamiento para las estenosis benignas de la va biliar. Para el tratamiento endoscpico se deben colocar al menos 2 stents plsticos de 10 Fr, recambiarlos cada 3 meses por un perodo mnimo de 12 meses. Los stents metlicos no son adecuados para el tratamiento de las estenosis benignas. Los resultados iniciales con los stents metlicos recubiertos son prometedores, principalmente en casos de estenosis por pancreatitis crnica y postrasplante heptico.

CARPE DIEM