LARINGOSCOPIA E INTUBACION TRAQUEAL

LARINGOSCOPIA
Se conoce como laringoscopia a la tcnica diagnstica que nos permite la visualizacin de la laringe y su aparato fonatorio. Existen varias tcnicas para realizar este procedimiento diagnstico.

Laringoscopia indirecta (refleja)

Este es el procedimiento ms antiguo y bsico de los utilizados para la exploracin de esta regin anatmica. En la actualidad est siendo sustituida con frecuencia por otras tcnicas ms avanzadas.
La tcnica es bastante sencilla y consiste en colocar un espejillo redondo (espejillo larngeo) apoyado suavemente sobre la vula o campanilla. Cuando este espejo es iluminado adecuadamente somos capaces de ver una imagen reflejada de la laringe.

Mediante esta tcnica el mdico puede inspeccionar la laringe en varias posiciones: actitud respiratoria y actitud fonatoria. La primera es sin que el paciente haga nada salvo respirar, en este caso las cuerdas vocales estn abiertas, que es su estado habitual.

Para observarlas en posicin fonatoria se dice al paciente que pronuncie la "E" observando el profesional como las cuerdas se cierran y vibran, de esta forma no slo es til para ver lesiones anatmicas (ndulos, tumoraciones) sino tambin para comprobar el funcionamiento del aparato fonatorio (parlisis de cuerda vocal).

Laringoscopia indirecta en la que se observa: 1 = epiglotis, 2 = pliegue vestibular, 3 = pliegue vocal, 4 = pliegue ariepigltico, 5 = hendidura gltica, 6 = ventrculo laringeo, 7 = vallcula epigltica.

La principal dificultad que puede surgir es la aparicin de nauseas secundarias a la introduccin del espejillo en la faringe. Este hecho se subsana habitualmente con el uso de anestsicos tpicos en spray pero a pesar de los mismos se precisa la colaboracin del paciente para obtener los resultados deseados. De no ser as, ser necesario recurrir a otras tcnicas exploratorias

Laringoscopia directa

La laringoscopia directa es una tcnica introducida en la prctica clnica hace ms de un siglo. Iniciado por Kirstein en 1895. Consiste en la observacin directa de la laringe . Ciertas condiciones del paciente como la obesidad, el cuello corto o tener una lengua grande pueden dificultar la exploracin y empobrecer los resultados de la misma.

INTUBACIN ENDOTRAQUEAL

Intubacin Endotraqueal

Implica la presencia en la trquea de un tubo con baln inflado.

Puede ser: Tubo Orotraqueal Tubo Nasotraqueal

Indicaciones
1. 2.

Proteccin de las vas respiratorias.

Mantenimiento de la permeabilidad de la va respiratorias. Limpieza pulmonar. Aplicacin de ventilacin con presin positiva. Mantenimiento de una oxigenacin adecuada - Fio2 predecible - Presin teleespiratoria positiva.

3. 4. 5.

Materiales

Laringoscopio Hoja curva (Macintosh) N 3 4 Hoja recta (Miller) N 2 3

Tubo: Orotraqueal( 8.08.5; 7.5-8.0) Nasotraqueal (Dimetro interno 0.5-1.0 menor) Equipo de succin + Sonda de aspiracin farngea y sonda de aspiracin de tubo endotraqueal.

Dispositivo de bolsa-vlvula-mascarilla
Estetoscopio Dispositivo de monitorizacin colorimtrica de CO2. Lubricante, Estilete maleable, Jeringa, Guantes, Anestsico nasal (int. nasotraqueal).

Laringoscopios

Instrumento usado para examinar la laringe y facilitar la intubacin de la trquea. Mango contiende pilas que encienden un foco en la punta de la hoja del laringoscopio. Las hojas Macintosh y Miller.

Tubos endotraqueales
Partes de un tubo endotraqueal - el adaptador , que facilita la conexin al respirador, bolsa de resucitacin o al tubo en T segn las necesidades en cada situacin - el tubo propiamente dicho. El tubo tiene la punta atraumtica, a lo largo de todo el tubo hay una lnea de contraste radiopaca con escala, que permite ver si la posicin del tubo en la traquea es la deseada.

Tipos de tubos
Neonatos muy prematuros o de bajo peso: 2, 2.5, 3 mm Recin nacidos a trmino y lactantes menores de 6 meses: 3.5 mm Lactante entre 6 meses y 1 ao: 4 mm Mayores Edad/4+4

Tamaos

Reforzados o no - Los reforzados poseen un refuerzo interior para evitar que se acoden, es similar a un muelle que se extiende a lo largo de todo el tubo.
- Se utilizan en situaciones especiales, como en intervenciones maxilo faciales, en intervenciones en las que la posicin del paciente sea prono.

Tcnica de Intubacin Orotraqueal

Tcnica de Intubacin Orotraqueal

Buena ventilacin y oxigenacin. Posicin de olfateo (alineacin de ejes) oral, laringeo y faringeo Elevacin del mentn Subluxacin mandibular (cnula) Uso de Mscara facial y bolsa PREOXIGENAR SIEMPRE

Tomar el laringoscopio con la mano izquierda. Abrir la boca del paciente con movimiento del pulgar e indice derecho Insertar la hoja del laringoscopio a nivel de la comisura labial derecha del paciente, desplazando la lengua hacia la izquierda en direccin a la lnea media.

Tcnica de Intubacin Orotraqueal

Elevar el laringoscopio en una direccin de 45 en relacin a la horizontal, sin presionar sobre los dientes o tejidos orales. NO HACER PALANCA Visualmente identificar la epiglotis y luego cuerdas vocales

Sellick
Presin cricotiroidea. Evita el paso de aire hacia el estmago y la regurgitacin gstrica. Mejora la visualizacin de la laringe.

Burp Back: Posterior.

Up: hacia arriba.

Rigth: Un poco a la derecha. Pressure

Intubacin Orotraqueal
Con la mano derecha insertar el tubo endotraqueal en la trquea. Continuar hasta atravesar las cuerdas vocales, el manguito debe pasar de 1 a 2,5cm dentro de la traquea. Esto colocara el extremo proximal del tubo, al nivel de los dientes entre 19 y 23cm, en la mayora de los adultos.

Tcnica de Intubacin Orotraqueal

El manguito es insuflado con 10 a 20cc de aire, suficientes para lograr un sello adecuado. Cerciorarse de la posicin del tubo ventilando por medio del dispositivo bolsa-vlvula-tubo. Confirmacin Primaria : Observar expansin torcica y auscultar trax y abdomen y visualice las cuerdas vocales. Asegurar el tubo. Confirmacin Secundaria: Detectores colorimtricos de CO2 Dispositivos detectores esofgicos Radiografa de Trax PA.

Tcnica de Intubacin Nasotraqueal

Tcnica de Intubacin Nasotraqueal

IMPORTANTE: Contraindicada en paciente apneico, coagulopatia, fx tercio medio facial o sospecha de fx base de crneo. Puede producir bacteriemia por arrastre de grmenes a laringe y traquea. Buena ventilacin y oxigenacin. Equipo de succin disponible. Verificar baln del tubo endotraqueal. Inmovilizacin manual de la cabeza y cuello. Lubricar el tubo nasoendotraqueal con jalea anestsica e insertar en la fosa nasal.

Tcnica de Intubacin Nasotraqueal

Guiar el tubo dirigindolo hacia arriba de la nariz y luego hacia atrs y abajo hacia la nasofaringe.

A medida que el tubo pasa de la nariz a la nasofaringe se debe dirigir hacia abajo para facilitar su paso por la faringe.
Una vez que el tubo ha entrado en la faringe escuchar el flujo de aire que sale del tubo. Avanzar el tubo hasta que el sonido sea mximo. Determinar el momento de la inhalacin y avanzar el tubo rpidamente. El manguito es insuflado con aire suficiente para provocar un sello adecuado. Confirmar la posicin del tubo nasotraqueal de la misma forma que en la tcnica descrita anteriormente. Asegurar el tubo.

Tcnica de Intubacin Nasotraqueal

Complicaciones de la Intubacin Orotraqueal/Nasotraqueal

Intubacin esofgica: hipoxia y muerte.

Intubacin del bronquio principal derecho produce colapso del pulmn izquierdo. Incapacidad para intubar: hipoxia y muerte. Induccin de vmito lleva a la broncoaspiracin, hipoxia y muerte.

El trauma de la va area (hoja del laringoscopio; punta del tubo o guiador): hemorraga y broncoaspiracin. Astillado o aflojamiento y prdida de los dientes.

La ruptura/fuga del baln del tubo provoca prdida del sello durante la ventilacin.
Conversin de una lesin vertebral cervical sin dao neurolgico en una lesin vertebral cervical con dficit neurolgico.

Intubacin difcil

Definiciones

Va area difcil: Aquella situacin clnica en la cual un profesional entrenado, tiene dificultad para la intubacin, la ventilacin con mascarilla facial o ambas. (ASA) Ventilacin difcil: No es posible proporcionar una ventilacin adecuada por mascarilla facial (SpO2 90% con FiO2:1). Grados Laringoscopia difcil: No se puede visualizar ninguna porcin de las cuerdas vocales mediante la laringoscopia directa convencional (Cormack-Lehane 3-4). Intubacin difcil: mltiples intentos, en presencia o ausencia de patologa traqueal. Cuando se necesitan ms de tres intentos o ms de 10 minutos. Intubacin fallida: No se consigue la colocacin del tubo traqueal despus de mltiples intentos.

Indicadores de intubacin difcil

Antecedentes de intubacin difcil previa. Patologas diversas: Infecciones: Epiglotitis; abscesos; angina de Ludwig Tumores: Lesiones ocupantes de espacio en la va area. Artritis reumatoide; Acromegalia; Bocio; Obesidad

Predictores Anatmicos de Intubacin Difcil

Clasificacin de Cormack y Lehane Clasificacin de Mallampati Distancia tiromentoniana Distancia esternomentoniana Distancia Interincisivos Protrusin Mandibular

Clasificacin de Cormack y Lehane

Grado I: Cuerdas vocales son visibles en su totalidad. Grado II: Cuerdas vocales visibles parcialmente. Grado III. Slo se observa la epiglotis. Grado IV. No se ve la epiglotis

Grado I: Intubacin muy fcil Grado II: cierto grado de dificultad Grado III: Intubacin muy difcil, pero posible Grado IV: Intubacin posible con tcnicas especiales.

Clasificacin de Mallampati

Grado I: paladar blando + pilares + vula Grado II: paladar blando + pilares + base de vula Grado III: slo se ve el paladar blando Grado IV: no se logra ver el paladar blando

Grado I y II: predice intubacin fcil Grado III y IV: predice cierta dificultad para intubar

Distancia Tiromentoniana (Escala de Patil Andreti)

Grado I: > 6.5cm Grado II: 6.0 6.5cm Grado III: < 6.0cm

* Grado I: Laringoscopia e

intubacin endotraqueal sin dificultad. Grado II: Laringoscopia e intubacin endotraqueal con cierta dificultad. Grado III: Intubacin endotraqueal muy difcil o imposible.

Distancia Esternomentoniana

Distancia de 12.5cm predice una intubacin difcil.

Distancia Interincisivos

Clase Clase Clase Clase

I: II: IV: IV:

> 3cm 2.6 - 3cm 2.0 - 2.5cm < 2cm

Protrusin mandibular

Clase I: Los incisivos inferiores pueden ser llevados ms adelante de la arcada dental superior Clase II: Los incisivos inferiores se deslizan hasta el nivel de la dentadura superior, es decir, quedan a la misma altura. Clase III: Los incisivos inferiores no se proyectan hacia adelante y no pueden tocar la arcada dentaria superior.

* Clase III se asocia a intubacin dificultosa.

Opciones de Intubacin Orotraqueal

Combitubo

Mscara larngea

Combitubo
Similar al Tubo larngeo pero con doble luz con dos conexiones proximales.
2 balones: Farngeo (40-100 cc) y esofgico (40-85 cc). Introduccin a ciegas, en esfago. Protege la aspiracin gstrica 2 tamaos 41 y 37. Se empiezan a ver tamaos ped.

Mascarilla laringea

Se asienta en la hipofaringe, donde forma un sello circunferencial de baja presin. Existen 8 tamaos: desde neonatos a adultos.

Ventajas
Alternativa a la intubacin traqueal. Fcil colocacin.

Desventajas
La va area no queda protegida de la broncoaspiracin.
No protege del broncoespasmo.

Contraindicaciones
Alteraciones anatmicas bucales, farngeas o larngeas. Sospecha de obstruccin va area. EAP; Asma bronquial; trauma torcico Obesidad mrbida

No es necesaria relajacin muscular.

Cualquier tipo de ventilacin.

Mascarilla laringea
Colocacin

Se lubrica la parte posterior. Se sujeta como un lpiz. Se hace presin en el paladar. Inflado del manguito.

Mascara Larngea de Intubacin (Fastrach)

Mascarilla laringea Fastrach

Consiste en una Mascarilla Larngea rgida con un mango metlico que permite su introduccin con una sola mano. Permite pasar un tubo especialmente diseado de punta blanda para la IOT. Al primer intento en el 50-80% de los casos.

Presenta una barra elevadora de la Epiglotis.

Requiere cierto entrenamiento.

Fibroscopio