Universidad Michoacana de San Nicols de Hidalgo

Facultad de Ciencias Mdicas y Biolgicas Dr. Ignacio Chvez

PATOLOGA QUIRRGICA I

Coordinador: Dr. Julio Csar Moreno Snchez Presentan: Juan Manuel Angeles Uribe Eduardo Antonio Ceja Ordaz
Morelia Mich. Junio de 2011

FICHA DE IDENTIFICACIN
Nombre
Edad Sexo Lugar de origen

- - 57 aos Masculino Uruapan

Estado civil
Escolaridad Ocupacin Religin

Casado
6. ao de primaria Carpintero Catlica

Antecedentes heredofamiliares

Padre finado por cncer en pulmn

Madre con HAS tratado con captopril To paterno con cncer de pulmn

Hermanos aparentemente sanos

Personales no patolgicos

Habita casa tipo urbana con todos los servicios intra y extradomiciliarios, niega hacinamiento y promiscuidad, niega convivencia con animales. Alimentacin inadecuada en cantidad y calidad (carnes 6/7, lcteos 5/7, semillas 4/7, verduras y legumbres 1/7). Alcoholismo crnico desde los 15 aos de edad tomando los fines de semana hasta llegar a la embriaguez hasta hace 5 aos.

Niega tabaquismo, DM, HAS, alergias, quirrgicos, traumticos, transfusiones.

Esquema de vacunacin completo

Personales patolgicos

Amigdalitis de repeticin en edad preescolar, varicela a los 4 aos. parotiditis a los 7 aos; el mismo ao le diagnostican obesidad y se recomendaron medidas higinico dietticas. Ha padecido infecciones recurrentes genitourinarias y gastrointestinales desde hace 6 aos.

Padecimiento actual

Manifiesta sensacin de plenitud, distencin abdominal con prdida de peso de 20kg desde agosto 2010 a la fecha, acompaada de nusea y vmito de contenido alimenticio, pujo y tenesmo rectal, politratado.

Interrogatorio por aparatos y sistemas

Aparato respiratorio Disnea de medianos esfuerzos, tos matutina, refieren los familiares que ronca mucho. Aparato digestivo Gastritis crnica tratada con omeprazol, Lo dicho en padecimiento actual . Aparato cardiovascular Acfenos y fosfenos, sensacin de palpitaciones. Aparato genitourinario Poliuria, nictmero. Sistema nervioso Parestesias en extremidades superiores e inferiores. Disminucin de agudeza visual, disminucin del olfato, somnolencia diurna. Sistema hematopoytico y linftico palidez generalizada. Piel y anexos Tiene sensacin de piel seca, en ocasiones sudorosa.

Exploracin fisica

Inspeccin general
Consciente de complexin delgada, coloracin

e hidratacin regulares, no pltora yugular

Signos vitales
Peso: 59 Kg

-IMC: 19.27 Kg/m2

(bajo) - Peso habitual: 78 kg Talla: 1,75 m - Peso ideal: 73 kg - Peso actual: 59 kg P.A: 110/80mmHg Temperatura: 36,7 C Frecuencia cardiaca: 70X

Exploracin fisica

CABEZA.- Crneo normocfalo con buena implantacin de cabello, de distribucin normal, y adelgazado. CUELLO.- Trquea central movible; pulso carotdeo homcroto y sincrnico con pulso radial.
TORAX.- Disminucin de murmullo vesicular en zona basal pulmonar derecha. Ruidos cardiacos son regulares.

ABDOMEN.- Distencin secundaria a liquido de ascitis y timpanismo, peristaltismo disminuido, identificacin de megalias, con dolor tipo clico, no red venosa colateral, hipotrofia muscular generalizada

GENITALES.- Vello pbico escaso.

EXTREMIDADES.- Superiores piel reseca, aumentadas de volumen con reflejos; osteotendinosos presentes y normales. trayectos varicosos

Laboratorio y Gabinete

Biometra hemtica
5,08 15,3 45,3 89,2 30,1 33,8 12,8 6.64 77,7 12.5 7.7 1.5 0.6 254 10.5 4.5-5.5 13.5 -17.5 g/dl 40-50% 79-92 fl 25.5-32.2 32-36.5 g/dl 11.6-14.5% 4.2-9.7 34-67% 21-53% 3-12% 0.6-7% 0.2-1.2% 163-337

Eritrocitos Hemoglobina Hematocrito MCV MCH MCHC RDW Leucocitos Neutrfilos Linfocitos Monocitos Eosinofilos Basofilos Plaquetas mpv

Coagulacin
TP: 11.9

normal: 11.5-15 seg normal: 25-40 seg

Testigo: 11.1
TPT: 23.5 Testigo: 25.7
Qumica clinica GLUCOSA 97.2 mg/dL

BUN ( Nitrogeno ureico) CREATITINA

UREA Ca Na K Cl

16 mg/dL 1.1 mg/dL

34 mg/dL 10.5 g/dL 137 3.5 99.5

EGO:
Cetonas: +++ 100mg/dl Sedimento: leucocitos 6-8 x campo Bacterias + escasas cel. Epiteliales eritrocitos 0-1 x campo acido rico ++

Citoqumico de liquido ascitis

MARCADORES TUMORALES

Ag CA 19-9 U/ml
Menor de 35 U7ml

19.7

ALFA-FETO PROTEINA 4.319ng/ml

0.0-8.5 UI/ml

Ag CARCINOEMBRIONARIO ng/ml
Fumadores 0.0 4.3 ng/ml Poblacin abierta 0.0 3.0 ng/ml

4.3

TAC
Se observa opacidad difusa en vidrio despulido del abdomen que sugiere ascitis En cortes axiales se abserva la presencia de ascitis masiva en cavidad peritoneal Estomago con cierto engrosamiento de su pared en la regin del antro

Rx de trax

Se observa un pequeo derrame pleural en la parte basal derecha del pulmn

Colonoscopia

En la entrada del recto se encuentra un engrosamiento y deformacin con mltiples lesiones eritematosas fibrosas y muy vascularizadas, con evidencia de disminucin del calibre de la luz en forma concntrica parcial pero que impide el paso del colonoscopio

Diagnostico

adenocarcionoma de clulas poco diferenciadas en recto

Plan teraputico

Realizar una colostomia para liberar el paso de material fecal a travs del recto

Cncer Colorrectal.

Es la neoplasia maligna de colon y recto.

Es el tercer tipo de cncer ms frecuente en EE.UU. El diagnstico precoz y el avance de los tratamientos han mejorado la tasa de supervivencia (a 5 aos). Slo el 39% de estos cnceres se diagnostican en forma precoz.

Etiopatogenia
Factores genticos :

En Pacientes con CCR se ha identificado activacin por mutacin puntual de oncogenes como el k-ras. Tambin existen genes implicados en la Poliposis colnica familiar.

Etiopatogenia
Factores ambientales: Dietticos: > consumo de carnes rojas y grasas animales. < consumo de fibras.

Geogrficos: > incidencia en ciertas regiones.

Alcoholismo: sobretodo la cerveza

Tabaquismo
Qumicos: aditivos, conservantes y pesticidas presentes en el agua y alimentos son potenciales carcingenos

Factores Predisponentes
. Edad: > de 40 aos
. Adenomas Colorrectales . Enf. Inflamatoria crnica del intestino ( CUCI - CROHN) . Sind. Poliposis Familiar , Sind. de Gardner , Sind. Peutz-Jeghers . Historia familiar florida de cncer . Historia de CCR o Adenoma previo resecado . Inmunodeficiencias

Fisiopatologa.

La mayora de los cnceres colorrectales son adenocarcinomas que comienzan con plipos adenomatosos.

La mayor parte de los tumores se desarrollan en el recto y el colon sigmoide, aunque algunos afecten a otros segmentos.
El tumor crece sin ser detectado, produce pocas manifestaciones. Cuando las manifestaciones son patentes, la enfermedad se ha extendido a capas ms profundas del tejido intestinal y rganos adyacentes.

Localizacin del adenocarcinoma de colon y recto

Fisiopatologa.

Se difunde por extensin directa, afectando toda la circunsferencia intestinal.

Tambin pueden verse afectada de forma directa:

El hgado. La curvatura mayor del estmago. El duodeno y los otro segmentos. El pncreas. El bazo Vas genitourinarias. pared abdominal.

Metstasis a ganglios linfticos, forma de invasin del tumor.

Vas de diseminacin
. Linftica : la muscularis mucosae es el lmite
anatmico de los vasos linfticos.. . Sangunea: a travs de los vasos de drenaje llegan al sistema venoso portal diseminacin. . Contigidad a rganos vecinos . Siembra peritoneal ( ascitis) Metstasis hgado, pulmn, hueso, cerebro

Manifestaciones del Cncer Colorrectal

Es frecuente que no produzca manifestaciones hasta sus estadios intestinales. Su crecimiento es lento, por lo que puede pasar entre 5 a 15 aos hasta observar la primeras manifestaciones.

Dependern de la localizacin, del tipo y la extensin del tumor.

Manifestaciones iniciales:
La hemorragia intestinal, es la causa de consulta. Cambios en los hbitos intestinales, diarrea/estreimiento.

Enfermedad avanzada:
Dolor. Anorexia y prdida de peso. Masa abdominal o rectal palpable.

Deteccin Selectiva.

Pruebas de deteccin del cncer colorrectal, comenzando a partir de los 50 aos:

Prueba anual de sangre oculta en heces. Prueba inmunoqumica fecal. Sigmoidoscopia simple cada 5 aos. Enema baritado de doble contraste cada 5 aos. Colonoscopia cada 10 aos.

Medios de diagnstico.

Sigmoidoscopia o colonoscopia (deteccin y visualizacin de tumores). Biopsia mediante endoscopia. Radiografa torcica, para localizar metstasis en pulmn. TAC, RM y ecografa para valorar la profundidad del tumor y la afectacin de otros rganos. Pruebas de laboratorio:
Sangre oculta en heces. Hemograma completo. Determinacin del antgeno carcinoembrionario.

Clasificacin
Clasificacin Internacional TNM (UIAC 1997)

T0 Tis T1 T2 T3 T4

No hay evidencia de tumor primitivo Carcinoma in situ Tumor limitado que invade la mucosa Tumor que invade hasta la muscular propia Tumor que llega hasta la subserosa o los tejidos perirectales/periclicos Tumor que perfora peritoneo visceral e invade otros rganos y estructuras (intestino delgado, vejiga, sacro, ...)

N0 Ausencia de metstasis ganglionares N1 Metstasis en 1-3 gnglios periclicos N2 Metstasis en 4 o ms ganglios periclicos/perirectales
M0 No hay metstasis a distancia M1 Mettasis a distancia

ESTADIFICACIN TNM
Estado 0 Estado I Estado IIA Estado IIB TIS N0 M0 T1 N0 M0 T3 N0 M0 T4 N0 M0 T2 N0 M0 In situ T 1-2

T 3-4

Estado IIIA T1 N1 M0 T2 N1 M0 Estado IIIB T3 N1 M0 T4 N1 M0 Estado IIIC Cualquier T N2 M0 Estado IV Cualquier T Cualquier N M1

Ganglios regionales + Mts a distancia

Complicaciones.

Obstruccin causada por estrechamiento de la luz intestinal debido a la lesin.

Perforacin de la pared intestinal por el tumor y la consiguiente contaminacin de la cavidad peritoneal con el contenido del intestino.

Extensin directa del tumor a rganos adyacentes (metstasis).

Recidivas tras extirpacin quirrgica del tumor colorrectal se producen en los primeros 4 aos.

Tratamiento.

Fotocoagulacin con lser. El calor producido por el haz de lser puede emplearse para destruir pequeos tumores. En ciruga paliativa de tumores avanzados para eliminar obstrucciones. Ciruga:
Reseccin quirrgica del tumor, el colon adyacente y los

ganglios regionales. Cuando no se puede conservar el esfnter anal, se practica colostoma. Escisin local y fulguracin.

Colostoma.

Colostoma sigmoidea, es la ms comn de las colostomas permanentes. Colostoma en doble barril. Un estoma funcional (evacua heces) en el colon proximal y un estoma no funcional, llamado fstula mucosa, que expulsa moco en el colon distal.

Tratamiento.

Radioterapia. No se usa como tratamiento primario del cncer de colon, se emplea acompaado de la reseccin quirrgica. Quimioterapia.se combina con la radioterapia para reducir el tamao para la reseccin quirrgica.

Pronstico
Sin recurrencia en 5 aos: se considera curada la enfermedad: Estados I-III Potencialmente curables Estados IV No se considera curable

Estado I Estado II Estado III Estado IV

Supervivencia a 5 aos: 90% 75-85% 40-60% raramente viven ms de 5 aos Mediana de supervivencia 1-2 aos

Bibliografa

Jos de Jess Villalobos, Principios de Gastroenterologa, Quinta edicin, Mndez Editores, 2006. cap. 61, pgs. 405 -414.

Harrison, T, Principios de Medicina Interna 14 edicin en espaol por Mc Graw-Hill Interamericana de Espaa. Cap. 77, pgs. 3127 3133.