DOMINGUEZ CASTILLO LUISA MARGARITA

Caso Clnico
Rotacin Medicina Rural Piedrabuena 2009

Varn de 51 aos que acude a la

consulta refiriendo picor , lagrimeo mucoso, sensacin de cuerpo extrao y enrojecimiento de su ojo derecho de 5 meses de evolucin.
episodio.

Refiere que este no es su primer

Caso Clnico
Rotacin Medicina Rural Piedrabuena 2009

Por su trabajo, viaja mucho , por lo que

en el ltimo ao ha visto a ms de 10 mdicos diferentes. Cada uno le ha recetado una pomada diferente
ms de 5 meses usando una pomada de corticoides sin encontrar mejora.

Por su historia destacamos que lleva

Diagnstico

Consideraciones Anatmicas
Capa mucosa que recubre la porcin Externa del globo ocular Cara interna de los parpados Funcin Protectora Lubricante

Barrera contra infecciones Genera moco en cantidad

suficiente para permitir el deslizamiento

Consideraciones Anatmicas
CAPA EXTERNA
Adenoides y vascular

CAPA INTERNA
Fibrosa

Clulas productoras de moco 2. Vasos sanguneos

1.

Proporciona adherencia a

planos profundos

Consideraciones Anatmicas
Subdivisiones.1. Palpebral: union mucocutanea de los bordes palpebrales y adherida a las laminas tarsales.
2. Del fondo de saco: suelta y redundqante, se

hincha facilmente y se distribuye en pliegues.

3. Bulbar: cubre la esclerotica anterior. Unida a la

capsula de Tenon.

Consideraciones Anatmicas
Histologa.1. Epitelio conjuntival: tiene entre 2 a 5 capas (cuboidales, poliedricas); el epitelio suele queratinizarce.
1. Estroma (substancia propia): tegido conectivo

muy vascularizado. La capa adenoidea y capa fibrosa (continua con las laminas tarsales.

Anatoma Aplicada
Glndulas secretoras de mucina.1. Celulas caliciformes: estan en el epitelio mas en las zona inferonasal.
1.

Criptas de henle: 1/3 sup. de la conjuntiva tarsal sup. Y 1/3 inf. de la conmjuntiva tarsal inf.

Anatoma Aplicada
Glandulas de Manz: rodean el limbo. Glandulas lagrimales accesorias.Krause y Wolfring: estan profundamente en la lamina propia.

Exploracin
Bulbar Tarsal

Recubre el globo ocular Se inserta en los 360

Recubre el tarso por lo

grados alrededor de la cornea en el limboesclerocorneal

tanto recubre la cara interna de los parpados

CONJUNTIVA BULBAR

En el Limboesclerocorneal tiene adherencia

firme se prolonga y cubre la escelera porcin anterior hasta su unin con el nacimiento interno del parpado en la zona conocida como Fondo de saco conjuntival (adeherencias profundas).

CONJUNTIVA BULBAR

Se dirige de los fondos de saco al borde libre del parpado y termina con el nacimiento de las pestaas, se trasforma de un epitelio estratificado no queratinizado a epitelio queratinizado

CONJUNTIVA TARSAL

La conjuntiva de los fondos de saco se refleja

para cubrir la cara interna palpebral

VASCULARIZACIN

Ramas que derivan de las arterias

palpebrales superiores e inferiores y de las arterias ciliares anteriores.

Vasos conjuntivales nacen de los fondos de saco

Conjuntiva bulbar Regin lmbica (se adelgazam)

Capas profundas se anastomosan con los vasos epiesclerales profundos

 Estimulo externo que irrite la conjuntiva

Dilatacin y estasis vascular

Ojo rojo

Dilatacin vascular

mas importante en la periferia Con escasa o nulahiperemia alrededor de la crnea

INERVACIN
En cuanto a la inervacin por las ramas

lagrimal-nasal y frontal del trigmino. Existe una inervacin simptica representada por fibras amielnicas que acompaan los vasos conjuntivales.

EXAMEN DE LA CONJUNTIVA
Inspeccin microscpica : Lmpara de mano Coloracin Vascularizacin Presencia de secreciones Se le pide al paciente: Mover el ojo en direccin contraria a la examinada Sectores nasal, temporal, superior e inferior de la conjuntiva bulbar

EXAMEN DE LA CONJUNTIVA
Bordes palpebrales

Posicin de pestaas
Presencia o ausencia de secreciones en pestaas

Conjuntiva tarsal y fondos de saco inferiores : Se tracciona ligeramente el borde palpebral inferior hacia abajo (buscar secreciones)

EXAMEN DE LA CONJUNTIVA
Al mismo tiempo se con un dedo o un hisopo

se presiona sobre la piel del parpado superior en el sitio donde se forma un pliegue mientras que los dedos que sujetan el borde libre evierten el tarso sobre le sitio de presin.

EXAMEN DE LA CONJUNTIVA
Conjuntiva tarsal superior :excrecencias

conjuntivales o cuerpos extraos Se hace traccin sutilmente las pestaas del parpado superior hacia abajo, separando ligeramente el prpado del globo ocular.

ETIOLOGA

TRAUMTICOS

INFECCIOSOS

ALRGICOS

AGENTES

ENFERMEDADES DE LA CONJUNTIVA

CONJUNTIVITIS

Destruccin De tejido superficial permanente

Clasificacin

Irritativas

Infecciosas

alrgicas

Qumicas

CONJUNTIVITIS

CUADRO CLINICO
HIPEREMIA LAGRIMEO SECRECIN PSEUDOPTOSIS

CONJUNTIVITIS

CUADRO CLINICO
QUEMOSIS FOLCULOS MEMBRANAS Y PSEUDOMEMBRANAS GRANULOMAS ADENOPATAS

SECRECION

Serosa (acuosa) : Gl. lagrimales accesorias

c.vricas y alrgicas Fibrinosa (mucosa) : Cels.caliciformes extravasacin de protenas c.infecciosas y alrgicas Purulenta : Bacterianas
si muy abundante,verdosa o amarill-verd: PSEUDOMONAS si amarillenta: GONOCOCICA

HIPEREMIA
Por vasodilatacin

1-Hiperemia o inyeccin Conjuntival:

VD vasos conjuntivales: afecciones conjuntivales

propiamente dichas (color rojo intenso)

2-Hiperemia o inyeccin Ciliar o periquertica: VD

vasos perilmbicos: Afectacin esclera, crnea, iris, c.ciliar (color violceo)

Exploracin del ojo

Tipos de inyeccin conjuntival: Vascular: dilatacin de vasos sanguneos Hemorrgico: sangre subconjuntival

Quemtico: Suero subconjuntival

Exploracin del ojo

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Patrn de inyeccin: Conjuntival: predominio en conjuntiva tarsal, lejos de la cornea Ciliar: alrededor de la cornea. Se considera un signo de alarma Mixta: Componente ciliar y perifrico. Se considera un signo de alarma

Exploracin del ojo

Rotacin Medicina Rural Piedrabuena 2009

Patrn de inyeccin: Conjuntival Ciliar Mixta

EDEMA
Consecuencia directa de la inflamacin

y VD tisular. Mayor permeabilidad vascular con extravasacin de plasma que se difunde por el espacio intersticial laxo de la conjuntiva. Aumento de tamao y abombamiento

EDEMA
A este edema se le llama QUEMOSIS

CONJUNTIVAL. Caracterstico de las inflamaciones importantes de inicio agudo: c.alrgica o vrica grave.

FOLICULOS
Pequeas formaciones

transparentes,sobreelevadas,rodeadas por un vaso,en Peq. Cantidad (10-15). Preferentemente en conjuntiva tarsal. Aspecto abollonado. Acmulo de linfocitos en el estroma conjuntival. No se encuentran en bebs de < 3meses. Ms frecuentes en conj. VIRICAS y TOXICAS

PAPILAS
Formaciones sobreelevadas,transparentes,en la

misma localizacin (CT). El vaso est en su interior y no a su alrededor. Aspecto en empedrado. Hiperplasia del estroma conjuntival. Ms frecuentes en conj. ALERGICAS y BACTERIANAS.

FLICTENULAS
Ndulos redondeados , amarillentos , en la

proximidad del limbo esclero-corneal. Constituidos por linfocitos , eosinfilos y desechos celulares. Resultado de una reaccin por Hipersensibilidad retardada. Se asocian a reacciones alrgicas , generalmente a Ag bacterianos.

MEMBRANAS Y PSEUDOMEMBRANAS
Formaciones transparentes , grisceas o

gris-amarillentas , blandas. Se depositan en el epitelio conjuntival por condensacin proteica del exudado. Constituidas predominantemente por FIBRINA,CELS. Y DETRITOS.

MEMBRANAS Y PSEUDOMEMBRANAS
Pueden llegar a necrosar

epitelio,sangrar al arrancarlas y dejar un fondo de tej. de granulacin:MEMBRANAS VERDADERAS PSEUDO-MB:conj.vricas y por algunos cocos MEMBRANAS:difteria ocular y cocos muy agresivos

MICROHEMORRAGIAS
Pueden confluir en gran numero, dando aspecto

exudativo. Suelen producirlas virus intersticiales: ECHOVIRUS COXACKIE

Linfoadenopatias
El drenaje linftico de la conjuntiva se realiza hacia los ganglios preauriculares y submandibulares, que corresponden al drenaje de los parpados. Causas: infecciones virales por Chlamydia y gonoccicas y el sndrome culoglandular de Parinaud.

ADENOPATIAS
Se extienden por el territorio linftico del drenaje

ocular. La mas tpica es la adenopata pre-auricular ,por delante del trago homolateral. Caractersticas de las conjuntivitis VIRICAS.

PTOSIS
Cada del prpado superior : disminucin de la

hendidura palpebral. Se asocia a infecciones importantes. Conjuntivitis EPIDEMICA.

EDEMA PALPEBRAL
Suele ser blando y matutino.

Ms pronunciado en prpado inferior.

Ms frec. En conj. ALERGICAS y foliculares de

origen VIRICO.

CONJUNTIVITIS

SINTOMATOLOGA
PRURITO , Picor, escozor, sensacin de irritacin SENSACIN DE CUERPO EXTRAO ARDOR FOTOFOBIA LEVE Dolor: NO frecuente.

FLORA CONJUNTIVAL
DIFETROIDES

FLORA NORMAL ENCARGADA DE MANTENER PH LAGRIMAL S. EPIDERMIDIS GERMEN SAPROFITO DEL BORDE PALPEBRAL INVADE CONJUNTIVA ISN CAUSAR PATOLOGIA

FLORA CONJUNTIVAL
MECANISMOS DE DEFENSA SUPERFICIALES

PARPADEO IMPIDE LA ADHESION

CAPACIDAD BACTERIOSTATICA DE LA LAGRIMA

ENZIMA LISOZIMA

Exploracin del ojo

Signos y sntomas de alarma Sntomas: Dolor ocular, disminucin de la visin y percepcin de halos de colores (edema corneal) Signos: Inyeccin ciliar, anisocoria, prdida de reflejo fotomotor, lcera corneal, prdida de brillo corneal

DIAGNSTICO

Sntomas Examen clnico

Determinar el AE

DIAGNSTICO

DIAGNSTICO
Enfermedades benignas
Conjuntiva bulbar y palpebral

Procesos

Responde con rapidez al Tto

Irritativos e Inflamatorios

CLASIFICACIN

SEGN SU CURSO

AGUDAS

SUBAGUDAS

CRNICAS

TIPOS DE CONJUNTIVITIS
C. Infecciosa
C. No infecciosa
C. Bacteriana C. Viral

C. Alrgica
C. Por Clamidias C. Qumica C. Por Hongos C. Por Parsitos

C. Autoinmune

Otras

INFECCIONES BACTERIANAS

Epidemiologia
Sexo
Edad Distribucin mundial

Contacto mano-ojo
Reflujo de

microorganismos patgenos por va retrograda

 Descompensacin de la

flora normal.

Inoculacin de

sustancias contaminadas

CONJUNTIVITIS BACTERIANA HIPERAGUDA

Rpida evolucin (<24 horas)

Intensa reaccin inflamatoria,PSEUDOMB

Grmenes +frec: Neisseria gonorr y mening

Staph.aureus y estreptoco. Ej:OFTALMIA NEONATORUM

Transmisin canal del parto del gonococo u otro germen de alta virulencia. Se manifiesta a los 3-5 das de vida. Complicaciones: ulceras corneales , endoftalmitis. Tto: sistmico (cefalosporinas) + tpico

CONJUNTIVITIS BACTERIANA AGUDA

Inicialmente unilateral.
Irritacin, secrec.muco-purulenta, hiperemia. Reaccion papilar.

48-72 horas: ojo contralateral.

Autolimitada en 5-10 das. Tto:

CONJUNTIVITIS BACTERIANA AGUDA

STAPH. AUREUS STAPH. EPIDERMIDIS STREP. PNEUMONIAE STREP. PIGENO H. INFLUENZA

Conjuntivitis bacteriana
Rotacin Medicina Rural Piedrabuena 2009

Hiperemia conjuntival difusa Sensacin de cuerpo extrao Secrecin mucopurulenta Edema palpebral No adenopatas No dolor No altera la agudeza visual

Conjuntivitis bacteriana
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Tratamiento: Suele remitir an sin tratamiento (2 semanas) Medidas higinicas ( no compartir toalla) Lavar con manzanilla o s. fisiolgico cada 12 horas Si sensacin de cuerpos extrao: pomada con AINES No corticoide tpico en atencin primaria antibitico cada 2/4 horas los 2 primeros das. Luego cada 6 horas hasta completar los 7 das de tratamiento

Conjuntivitis bacteriana
Rotacin Medicina Rural Piedrabuena 2009

Remitir al oftalmlogo: Si la clnica dura ms de 2-4 semanas Si se observan psudomembranas para su extraccin Cuando sospechemos lceras corneales o queratitis Dudas diagnsticas

CONJUNTIVITIS BACTERIANA CRONICA

Si dura >30 das.

F. de riesgo: Mala higiene

Obstruccin drenaje lagrimal Enfermedades de la superficie ocular Corticoides, inmunosupresin Clnica similar a la CBA , pero de menor intensidad. Se aconseja cultivo: Tto etiolgico Descartar Chlamydia

CONJUNTIVITIS POR CHLAMYDIAS (1)

Manifestacin de diversas formas

Curso variable: agudo, subagudo y crnico

Chlamydia: 2-15% CBA, 20% CBC

50% conjuntivitis del Neonato Varios serotipos A,B,C : TRACOMA (ceguera )

D, K : CONJ: DE INCLUCION

Por contacto con superficie genitales y piscinas

CONJUNTIVITIS POR INCLUSIN

Contacto directo genital mano-ojo en el

adulto A la 1-2 semanas post contagio. Intensidad variable, bilateral con reaccin folicular Puede haber afectacin . Corneal infiltracin subepitelial

Cuadro clnico
Unilateral (OD- Diestro) en jvenes con vida sexual

activa. Datos clnicos genitales estn ausentes o vagos: Uretritis leve o flujo vaginal anormal.

CONJUNTIVITIS POR INCLUSIN

Diagnstico .-

sospecha .- por ausencia de respuesta al tto. Y tendencia a cronicidad Certeza.- pruebas de inmunoflurescencia o PCR Laboratorio: Tincion Giemsa o naranja de acridina (cuerpos de inclusin)

 Tto sistmico + tpico AB: TETRACICLINAS LOCALES 3-4/24/3 sem

MACROLIDOS QUINOLONAS

Sintomtico vasoconstrictores Lavados Pareja tetraciclina 500mg/(4) 24/21 das eritromicina 500 mg /(4) 24/21 das

Tracoma
Zona endmicas

Hbitos higinicos deficientes

Causa mas comn de ceguera en los paises

subdesarrollados

Infeccin crnica , formacin de folculos en tarso superior

Abscesos y cicatrizan

Erosin continua de la superficie corneal

Cornea Ulcera cicatriza y vasculariza

Tarso se necrosa desaparece produciendo la inversin palapebral

Las pestaas estn en contacto con la superficie corneal (epidermizacin)

Otras conjuntivitis infecciosas menos frecuentes:

CONJ. DEL SIND.DE REITER:

artritis+uretritis+conj.bilat,seromucosa autolimitada en 3 sem. CONJ.GRANULOMATOSA: conj. Nodular+adenop.pre-auric o sub-mand trabajadores rurales,nios con araazo de gato.

INFECCIONES VIRALES

Acompaan a los cuadros exantemticos sistmicos

Va sistmica, sarampin, rubola, mononucleosis. Ojo rojo, sensacin de CE, lagrimeo y secrecin escasa

Afectan primariamente el ojo

Contacto directo con secreciones, cuadros floridos (adenovirus)

 1-QUERATOCONJUNTIVITS HERPETICA(afeccin

palpebral e implicacin a la crnea) 2-QUERATOCONJUNTIVITIS POR ADENOVIRUS 3-CONJUNTIVITIS POR MOLLUSCUM CONTAGIO 4-CONJUNTIVITIS HEMORRAGICA EPIDEMICA

CONJUNTIVITIS VIRICAS

DD con las bacterianas:

-Reaccin FOLICULAR -Curso ms prolongado (10-21das) -Secrecin menos purulenta, acuosa,mucosa -Infeccin persona allegada,afectacin -Edema palpebral, adenopata preauricular Pueden presentar verdaderos BROTES EPIDEMICOS: -Gran facilidad de contagio, afectacin general

QUERATOCONJUNTIVITIS HERPETICA

1-PRIMOINFECCION:

-90% asintomtica -10% Blefaroconjuntuvitis folicular,unilateral vesculas en piel y borde palpebral afectacin corneal infrecuente 2-REACTIVACION: QUERATITIS TTO: aclicovir tpico 5 veces/da 10-15 das

QUERATOCONJUNTIVITIS POR ADENOVIRUS

1-QUERATOCONJUNTIVITIS EPIDEMICA: -

serotipos 8 y 19 -no sntomas sistmicos -50% afect.corneal 2-FIEBRE FARINGOCONJUNTIVAL: -serotipos 3 y 7 -faringitis+fiebre+adenopatias -bilateral generalmente -pred.folicular, secr. sero-mucinosa

QUERATOCONJUNTIVITIS POR ADENOVIRUS

Cuadro clnico

Sensacin de cuerpo extrao

Lagrimeo abundante y secrecin escasa. Edema mas acentuado en el fondo de saco inferior

con formaciones de aspecto granular (folculos linfoides) Linfadenopata regional con infartos ganglionares preauriculares o cervicales

QUERATOCONJUNTIVITIS POR ADENOVIRUS

Diagnstico

Datos sugestivos
Infarto ganglionar regional del lado del ojo

afectado Secrecin escasa , blanquecino, ojo mas edematoso Signos sistmicos asociados como fiebre, decaimiento o afecciones del aparato respiratorio. Visin disminuye, halos leves- (infiltrados inmunitarios por debajo del epitelio corneal)

 Resolucin espontnea en dos semnas

Tratamiento de apoyo Lavados oculares

Vasoconstrictores locales

Disminuyen el calibre del vaso aminoran el edema (lagrimeo sensacin de CE) Evitar sobreinfecciones

Medidas para evitar contagio adenovirus

Desinfeccin instrumentos: Tonmetro Lmpara 2. Guantes 3. Lavado de manos 4. Uso individual de toallas
1.

CONJUNTIVITIS POR MOLLUSCUM CONTAGIOSUM

Lesiones umbilicadas el piel de prpados Conjuntivitis folicular uni o bilateral Efecto txico de las partculas virales que toman

contacto con la superficie conjuntival + frec. en SIDA Tto: Exresis mecnica

CONJUNTIVITIS HEMORRAGICA EPIDEMICA

Poco frecuente

ENTEROVIRUS
Hemorragia subconjuntival+Petequias Malas condiciones higinicas

+ Deficiencias nutricionales

Caso Clnico
Rotacin Medicina Rural Piedrabuena 2009

Referido a alerglogo y dermatlogo para descartar

un penfigoide. Diagnostican una dermatitis atpica que el alerglogo asocia a perros y gatos. Tras retirar el agente causante, el paciente mejora espectacularmente Sin embargo, por el uso de pomada corticoidea sin control , el paciente desarrolla una opacidad cristalina (cataratas) y necesita de intervencin