DR.

ADRIAN COASACA CONDORI MR1 CIRUGIA GENERAL

INTRODUCCION
NM mas comun del tracto biliar
5ta mas comun del tracto digestivo Pronostico de vida a los 5 aos (mucosa) 95%

Chile, Japon, India y Europa del este lugares de mayos

prevalencia Dos veces mas frecuente en mujeres 3:1, despues de loa 50 aos de edad Frecuentemente diagnosticada primero por procedimientos de laparotoma o laparoscopa

EPIDEMIOLOGIA
Cuadros inflamatorios cronicos: colecistitis Activacion de oncogenes Inhibicion de genes supresores Disregulacion de la proliferacion celular y de los mecanismos de apoptosis Lesiones preneoplasicas: Metaplasia intestinal displasia carcinoma in situ

 Infeccion bacteriana por s. typhi, e. coli, hp Portador cronico s. typhy riesgo 150 veces mas Clostridios fecales: hidrogenar sales biliares 3 metilconantreno (carcinogeno)

EPIDEMIOLOGIA
Litiasis vesicular: colesterol Inf. Cronica liberacion de factores de crecimiento: alteraciones geneticas en el epitelo daado al gen p53, Kras, Bel2 y MAPK (iniciadores tumorales) Polipos mayores de 1 cm Vesicula de porcelana Union ductal pancreato

biliar anomala Trabajadores de la industria automotriz y caucho

HISTOPATOLOGIA
Adenocarcinoma 80 % de los casos Escirro o infiltrativo: 70%, disemina en forma temprana por la pared a ganglios, via bilia e higado Papilar: masas polipoideas en la luz, disemina por cistico a la via biliar, a higado en forma tardia.

 Cistoadenocarcinoma
Carcinoma adenoescamosos o escamoso puro Carcinoma a celulas pequeas

Carcinoma sarcomatoide, anaplasico o pleomorfico

Linfoma, tumores carcinoides o adenocarcinoides

Relative Incidence of Gallbladder Cancer by Histologic Type, as Reported by Carriaga and Henson Histologic Type Adenocarcinoma Papillary adenocarcinoma Mucinous and mucinproducing adenocarcinoma Squamous cell carcinoma Sarcoma Other and unspecified Relative Incidence (%) 80 6 5 2 0.2 7

HISTOPATOLOGIA
Las vias de diseminacion: Invasion local a higado o otros organos: segmento IV y V del hgado, duodeno, coln, pared abdominal anterior y conducto heptico comn Hematogena, venas vesiculares al higado (65 82%) Linfatica, hacia ganglios cistico, pericoledocianos, pancreatoduodenales (54 94%)

HISTOPATOLOGIA
Neural: 24%
Intraperitoneal: 60% Intraductal: 19% Por contaminacion, manipulacion Qx, extraccion pieza

operatoria por T (Lap), neumoperitoneo (spray)

SINTOMATOLOGIA
Asintomatico Dolor hipocondrio derecho Colecistitis aguda: conducto cistico, homalgia

homolateral Fiebre, perdida de peso: 30% ca avanzado Astenia, anorexia, adinamia, nauseas y vomitos Ictericia: ca avanzado, invasion del arbol biliar, linfaticos del pediculo, higado prurito Tumor palpable, hepatomegalia Hemobilia

FACTORES DE RIESGO PARA CANCER DE VESICULA

Sexo femenino

Mayor de 60 aos
Colecistitis cronica de larga evolucion Vesicula escleroatrofica Polipos mayores de 1 cm

Vesicula de porcelana
Areas de calcificacion de la pared Aumento importante de la VSG Aumento de la fosfatasa alcalina Aumento de marcadores tumorales: CEA, CA19-9

DIAGNOSTICO
Durante la Qx en mas de la mitad de los casos 2% de colecistectomias por litiasis: adenocarcinoma

Sospecha: Edad, ictericia, vesicula calcificada, pared engrosada + de 8 mm, VSG

 Ecografias: 10% de los casos Aumento del grosor de pared VB sin colesistitis aguda Masa intraluminal o que reemplaza la VB con sombra acustica que no cambia con los decubitos y enfermos de alto riesgo

DIAGNOSTICO
Ecografia y TAC: sensibilidad

de 40 60%,
Estadificacion Engrosamiento del pediculo

Adenopatias
Dilatacion del arbol biliar Masa espacio intrahepatico

Doppler: velocidad de flujo

arterial dentro de una masa

La T.A.C. abdominal confirma a nivel del bacinete de la vescula biliar una imagen de tinte clcico de 25 mm de dimetro y un engrosamiento parietal de la vescula asociado a otra imagen hipodensa en el segmento IV del hgado.

DIAGNOSTICO
U.S. transendoscopica: deteccion temprana
CPRE o transparietohepatica: compromiso de la via

biliar, Sd coledociano Colangio resonancia Marcadores tumorales: CEA, CA19-9

ESTADIFICACION
Clasificacin TNM

Carcinoma in situ El tumor invade la lmina propia El tumor invade la capa muscular Invasin de tejido conectivo perimuscular Invasin de serosa (peritoneo visceral) o un rgano adyacente o ambas cosas (invasin heptica por contigidad < 2 cm) T4: Infiltracin heptica por contigidad > 2 cm o invasin de 2 o ms rganos adyacentes N0: No hay metstasis en los linfticos regionales N1: Metstasis en ganglios: cstico, pericoledocianos y/o del hilio heptico (incluyendo ligamento hepatoduodenal) N2: Metstasis en ganglios: cefalopancreticos, periduodenales, periportales, celacos y/o de la arteria mesentrica superior M1: No existen metstasis a distancia M2: Metstasis a distancia

Tis: T1a: T1b: T2: T3:

ESTADIO
0 I II III IV a IV b

T
Tis T1 T2 T 1/2 T3 T4 Cualquier T Cualquier T

N
N0 N0 N0 N1 N 0/1 N 0/1 N2 Cualquier N

M
M0 M0 M0 M0 M0 M0 M0 M1

TRATAMIENTO
Quirurgico: curativo
Estadio 0 (Tis), estadio I (T1a): colesistectomia

 Estadio I(T1b), estadio II, estadio III: Qx radical o

ampliada
Colecistectomia Linfadenectomia del pediculo hepatico, de ganglios reg

del tronco celiaco, peripancreaticos y duodenales Reseccion de segmentos hepaticos IVb y V Otro: lobectomia h. derecha

TRATAMIENTO
Estadio I (T1b) 16 % metastasis ganglionar, por contiguidad Colesistectomia simple: sobrevidad 5 aos 28% Cirugia ampliada: sobrevida 5 aos 100% Estadio II 56% compromiso ganglionar Qx ampliada: sobrevida 3 y 5 aos 90 y 70 % respectiv

TRATAMIENTO
Estadios III y IVa: Qx ampliada + reseccion del cond

biliar + duodenopancreatectomia
54% morbilidad 15.3% mortalidad

TRATAMIENTO
Estadios IVa y Ivb No se realiza Qx ampliada Sobrevida a 5 aos: del 10%, morbimortalidad intraoperatoria Casos avanzados + obstruccion biliar derivacion

biliar Qx, stends biliares (percutanea, endoscopica) Obstruccion duodenal gastroenteroanastomosis o gastrostomia descompresiva

TRATAMIENTO
Estadios II, III y IV: recaidas locoregionales

radioterapia coadyuvante Quimioterapia: gencitabina - cisplatino

CRITERIOS DE IRRESECABILIDAD

Metstasis hepticas mltiples Ascitis Metstasis peritoneales mltiples Metstasis a distancia Extensin grande al ligamento hepatoduodenal Oclusin de vasos mayores Mal estado general

DIAGNOSTICO PREOPERATORIO

DX INTRAOPERATORIO

Sospecha de Cncer de Vescula LAPE Biopsia intraoperatoria

T2, 3 N0

T4 N0 Colecistectoma radical con lobectoma heptica

N1, invasin del hilio Colecistectoma radical con reseccin de la va biliar comn

Colecistectoma
radical

Recuperacin rpida Buen estado general Quimioterapia adyuvante

Complicaciones quirrgicas
Pobre estado general Supervivencia

Sospecha de Cncer de Vescula LAPE Biopsia intraoperatoria Afeccin ganglionar distal o M1

Buen estado general Ensayo Clnico Quimioradioterapia Quimioterapia

Pobre estado general Cuidados paliativos