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DIARREA CRONICA

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Es aquella diarrea que dura ms de 15 das, al no ser una diarrea aguda no es autolimitada y deber ser Adcdnte. estudiada para llegar, al dx de la causa y por lo tanto a un tto adecuado. Este c.cr. puede derivarse de una diarrea aguda que persiste o presentarse en forma solapada y con carcter de cronicidad desde el principio. Diarrea crnica no es una enfermedad, sino un sndrome con un gran nmero de posibles etiologas dentro y fuera del tubo digestivo.

Elementos del interrogatorio


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Como comenz el c.c.? Que relacin presenta la diarrea con la introd. de nuevos alimentos.? Presenta vmitos? Se ha pdcido cambios de conducta? Como ha evolucionado la curva de peso y talla Como son la heces? Cuales son los stmas acompaantes? Existe distensin abdominal.?

ELEMENTOS DEL INTERROGATORIO


La edad de inicio: algunas afecciones se presentan con ms frecuencia en determinadas pocas de la vida y son ms raras en otras y Ejemplo: la diarrea que se inicia con las pras. alimentaciones puede hacemos pensar, en dficit enzimticos primarios, las alergias a protenas a leche de vaca son menos fctes. despus del segundo ao de vida. y Las caractersticas de las heces y Ejemplo: las lquidas, abundante, explosivas, que irritan las mrgenes del ano nos sugieren intolerancias a hidratos de carbono; las abundantes, blanquecinas y ftidas sndrome de mal absorcin; las heces de aspecto alternante, con restos de alimentos sin digerir se ven con frecuencia en las parasitosis intestinales.
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La historia alimentaria previa y dte el pcso diarreico ejemplo: un nio que nunca ingiri gluten no ser un celiaco; un nio alimentado exclusivamente con leche materna es menos probable que pste una alergia a protena de leche de vaca. Conocer la historia alimentara del nio, nos ayuda a entender si el impacto sobre el estado gral se debe al proceso en si o a una falta de aporte previo.

Presenta vmitos? y A pesar de ser un sntoma poco especfico y aparecer frecuentemente, su ausencia en un lactante con diarrea nos inclinar a pensar ms en una intolerancia a azucares que en una intolerancia a protenas alimentarias. y Existe distensin abdominal? sta se produce por aumento del volumen de las asas debido a y inflamacin y/o incremento del contenido lquido intraluminal, unido a hipotona de la pared muscular. Su presencia sugiere la existencia de malabsorcin o maladigestin.
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Relacin del cuadro con los alimentos: este un dato que no siempre encontramos, pero si esta presente puede orientar. y Ej. La madre relata que el nio tiene diarrea cuando toma leche de vaca, pero cede con leche de soja podra ttrse de una alergia alimentara o una intolerancia a la lactosa. y Desarrollo pondoestatural: un nio que presenta un cuadro diarreico de corta evolucin, pero que detuvo su ganancia de peso y talla meses antes, debe hacemos sospechar de un Sx. de mala absorcin.
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Por otro lado un nio con deposiciones diarreicas de larga data, pero con desarrollo pondoestatural satisfactorio puede ser portador de un colon irritable y Los antecedentes familiares de enfermedad Celiaca, Mucoviscidocis, cuadros diarreicos flres severos, utopa en la flia cercana, de existir debern ser tenidos en cuenta. Es importante que el mdico observe las deposiciones del pcte.
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El aspecto de las heces tambin orientan hacia las zonas del intestino afectado; as las deposiciones pequeas, frecuentes y con moco, nos hablan de proceso bajo; las acuosas y abundantes provienen del delgado. y Los sntomas agregados ejemplo: un nio con deposiciones de cticas. esteatorreicas, que adems prstan infecciones respiratorias severas a repeticin debemos pensar en la posibilidad de Mucoviscidosis, en un nio algo mayor, y la pscia de lceras peri anales y peri bucales o dolores particulares nos lleva a la sospecha de Enfermedad de Crohn; y un nio con irritabilidad marcada, prdida de peso y tetania puede ser un celiaco.
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EXAMEN FISICO
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Antropometra Piel y mucosas: signos carenciales ( queilitis, glositis, alteracin del esmalte dentario, prpuras, pelo ralo ) y no carenciales ( pioderma gangrenoso, eritema nodoso, aftas bucales ) TCS: disminuido, edemas Sistema musculo esqueltico: hipotrofia muscular, raquitismo, dedos en palillo de tambor Respiratorio: EPOC Digestivo: distensin abdominal, ascitis, hepatoesplenomegalia, masa abdominal Perinatal: fstulas, abscesos, prolapso rectal

Estudios Auxiliares
Hemograma: Hbte son pedido como parte de la rutina, y puede brindamos alguna orientacin Ej. Una eritro muy acelerada sumada a datos del interrogatorio del examen fsico ( edad, heces con sangre, ulceras peri anales, talla baja, etc.) puede ser un elemento ms que sugiera una enfermedad Inflamatoria Intestinal inespecfica, y una eosinofilia marcada puede hacemos pensar en una strongiloidiasis o en una atopa. y Coprocultivo en medio comunes y especiales: Por la posibilidad de infecciones intestinales capaces de dar cuadros diarreicos crnicos , como las producidas por Campilobacter o algunas cepas de E. Coli o Cristoporidiun.
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. Bsqueda de parsitos en heces y liquido duodenal: Es de suma importancia en nuestro medio por ser una de las causas ms fctes de diarrea crnica en ntro pas. y El PH y la bsqueda de substancias reductoras en heces se lleva a cabo en aquellos casos en los cuales y las caracterstica de las deposiciones recuerda las intolerancias a H de C. y . La bsqueda de grasa en heces, nos permite iniciar el estudio de aquellas afecciones, qu cursan con y estearroea (enfermedad celiaca y mucoviscidosis, sida) y . El Rast a protena de leche de vaca y soja: constituye un elemento ms para hacer el dx. de alergia y alimentara.
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Electrolitos en sudor: para el diagnstico de mucoviscidosis. . Los anticuerpos anti gliadina y anti endomisio, se observan en las atrofia de la mucosa intestinal. . HIV en todo paciente con diarrea crnica, con importante prdida de peso y esteatorrea, sobre todo si adems presenta hpatoesplenomegalia. . Biopsia de intestino delgado para el diagnstico de aquellos que cursan con alteraciones de la mucosa intestinal . Endoscopia digestiva baja y biopsia colonica cuando se sospeche de afecciones como enfermedad de Crohm, colitis ulcerosa, o colitis pseudo membranosa. El estudio y el diagnstico de las diarreas crnicas requiere del conocimiento de las manifestaciones clnicas de las mltiples afecciones capaces de producirlas

Etiologa y fisiopatologa
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Los procesos bsicos de incorporacin de nutrientes al organismo son la digestin, la absorcin y el transporte hasta la corriente sangunea o linftica. Cualquiera de estos procesos que se altere puede producir diarrea crnica. La alteracin puede producirse a nivel de la digestin, como ocurre en la fibrosis qustica de pncreas, Por disminucin de la superficie de absorcin, como ocurre en el intestino corto, la reseccin intestinal extensa,la atrofia severa de vellosidades intestinales o la atrofia congnita de microvellosidades.

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La alteracin puede producirse a nivel de la digestin, como ocurre en la fibrosis qustica de pncreas, o bien por disminucin de la superficie de absorcin, como ocurre en el intestino corto, la reseccin intestinal extensa, la atrofia severa de vellosidades intestinales o la atrofia congnita de microvellosidades.

Cuando la capacidad de absorcin intestinal queda superada, por cuatro mecanismos: y A)diarrea osmtica, y B)diarrea secretora, y C)alteracin de la motilidad intestinal y D)o presencia de proceso inflamatorio local.
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La diarrea osmtica se produce por la presencia en el intestino distal de un soluto no absorbido que aumenta la carga osmtica y arrastra lquido a la luz intestinal. y Generalmente se trata de hidratos de carbono simples pequeos como lactosa, glucosa muy activos, que son malabsorbidos, y bien porque existe una alteracinen el transporte (mal absorcin de glucosagalactosa), y o ms frecuentemente por dficit transitorio de disacaridasas. En otras ocasiones puede ser debido a la ingesta de solutos no absorbibles como el sorbitol o la lactulosa.
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La diarrea secretora se produce por una mayor


secrecin de agua y electrlitos hacia la luz que supera la capacidad de absorcin. AMPc estimula la secrecin activa de lquidos y electrolitos.A travs de la ATPasa. AMPc es producido por toxinas bacterianas como las del clera y E. coli, por sustancias como el pptido intestinal vasoactivo (ganglioneuroblastoma) y por productos procedentes de la inflamacin como la prostaglandina E..

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Las alteraciones de la motilidad por exceso

como la diarrea crnica inespecfica, equivalente en la infancia del colon irritable, producen diarrea pero no malabsorcin. y La hipomotilidad, como la observada en la enfermedad de Hirschprung o en la seudo obstruccin intestinal idioptica, puede producir crisis de enterocolitis o diarrea crnica por sobre desarrollo bacteriano intestinal.

Causas de diarrea cronica segn la edad


lactantes Nios de 1 a 3 aos Escolares/adolescent es Enfermedad celiaca Intolerancia racial a la lactosa Colitis ulcerosa Enfermedad de Crohn Intolerancia secundaria a la lactosa Intolerancia a protenas vacunas Sndrome postenteritis Intolerancia a otras protenas alimentarias Fibrosis qustica Errores dietticos Diarrea crnica inespecfica Giardiasis Enfermedad celiaca Infecciones intestinales Sndrome postenteritis

DIARREA DEL LACTANTE


Alergia a la protena de la leche de vaca 1 causa de alergia digestiva en lactantes Incidencia de 0.5 7 % Presentacin: colitis enteropata ( forma crnica ) enterocolitis ( forma aguda ) Asociado o no a otras atopas Laboratorio: anemia, hipoalbuminemia, puede o no eosinofilia
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TRATAMIENTO
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Reaccin cruzada con leche de soja ( 30 50 % ) Pasaje de protena a travs de leche materna Pecho exclusivo + exclusin total de lcteos a la madre Leches semielementales (Hidrolizado de protenas) Leches elementales ( aminocidos )

Sindrome postgastroentertico

Secundaria a diarrea aguda 10 20 % de las diarreas agudas  Ms frecuente en desnutridos  Ocasional antecedente de ATB en diarrea aguda Dieta hipocalricas durante el curso de la diarrea

Sindrome postgastroentertico
Malabsorcin de HdC, protenas y grasas 2 a - Lesin mucosa ( agentes infecciosos y/o desnutricin - Secresin pancretica y biliar alterada ( DN ) - Disminucin de IgA secretoria - Sobre crecimiento bacteriano - Mucosa intestinal daada lleva a penetracin de macromolculas e intolerancia a ellas Se resuelve de semanas a meses y Diagnstico clnico

Tratamiento:
Principalmente prevencin En eutrficos y DN de 1 grado dieta hipofermentativa y leche con bajo contenido de lactosa En desnutridos de 2 y 3 grado leche sin lactosa,o leche semielementales, suplementos vitamnicos, minerales y oligoelementos

DIARREA DE 1 3 AOS
Diarrea crnica inespecfica
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Pacientes sanos, con buen desarrollo pondoestatural ( excepto que reciban dietas hipocalricas por su diarrea ) varias deposiciones por da entre blandas y lquidas, cidas, con restos alimentarios, no sangre, a veces moco, no nocturnas, de carcter intermitente

Tratamiento: Tranquilizar a la familia Dieta con bajo contenido de HdC y rica en grasas

 

2)Sindrome postgastroenteritis 3) Parasitosis Principalmente la giardiasis y estrongiloidosis

Giardiasis clinica - Asintomtico - Fase aguda: diarrea acuosa ,vomitos, dolor abdominal - Fase crnica: esteator, dolor abdominal, prdida de peso diagnostico bsqueda de trofozoitos o quistes en heces o lquido duodenal

strongiliodiasis asintomtico cutaneas, pulmonares digestivas

examen microscpico en heces, esputo, lquido duodenal o biopsia

Tto

Metronidazol 20 mg / kg Tiabendazol: 25 30 / da, durante 7 10 mg/ kg/ da ( no > 3 gr ) das ( 2 series ) 3 tomas / da, durante 3

Enfermedad celiaca
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Enfermedad genticamente determinada, donde existe una intolerancia permanente al gluten CLINICA clsica: diarrea crnica, retardo pondoestatural, distensin abdominal Oligosintomtica, latente, silente

Enfermedad celiaca
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Pesquisa con anticuerpos AGA EmA tGT siempre con dosaje de IgA

Diagnstico mediante biopsia de intestino delgado y Tratamiento: rgimen libre de gluten


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Diarrea en nios mayores


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Enfermedad celaca - Presentacin clsica - Presentacin no clsica poblaciones de riesgo ( Down, DBT, familiaridad ) baja talla anemia ferropnica no respondedora alteraciones del esmalte dental retardo puberal, osteopenia enfermedades asociadas ( tiroiditis, HAI )

Enfermedades Inflamatorias Intestinales Crnicas


Enfermedades de base inmunolgica Presentan manifestaciones digestivas y y extradigestivas y Enf. de Crohn: Retardo pondoestatural, dolor abdominal, diarrea crnica, asociado o no a patologa perianal
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Colitis Ulcerosa: diarrea mucosanguinolenta, diurna y nocturna, con urgencia defecatoria, pujo y tenesmo.

Manifestaciones extradigestivas: - Articulares - Cutneas - Hepticas

Laboratorio: anemia, ERS acelerada, hipoalbuminemia, hepatograma alterado y Diagnstico: - Radiologa - Endoscopa - Anatoma Patolgica
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