Sistema de Salud en Estados Unidos

Diego Ruiz Luis Segovia Andrea Ubilla Francisca Vergara

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Salud en Estados Unidos

Es el pas del mundo que gasta ms dinero per cpita en salud Cifra equivalente al 17% del PIB 65% ms que el promedio de gasto porcentual de los 12 pases ms ricos del mundo

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Pero estndares sanitarios promedio son inferiores a los de otras naciones industrializadas
expectativa de vida mortalidad infantil prevencin de muertes evitables

alto % poblacin no cuenta con ningn sistema de seguro mdico.

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Cmo es el sistema?
Los servicios de atencin de salud se dividen entre los sectores pblico y privado. El pas no tiene un sistema nico, nacional.

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Cmo es el sistema?
El proveedor ms grande de servicios de salud es un sector privado competitivo (seguros, proveedores de insumos y prestadores de salud). Aprox. 70% de la poblacin est cubierta con seguros de salud privados contratados a travs del empleador, con aportes conjuntos del empleado y el empleador.

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Cmo es el sistema?
El Departamento de Salud y Servicios Sociales (HHS) es el principal organismo del gobierno para proteger la salud de todos los ciudadanos y proporcionar servicios esenciales a quienes no pueden proverselos por si mismos.

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Programas pblicos de salud

El gobierno federal es proveedor directo de servicios de salud para:
personal militar excombatientes con discapacidades vinculadas al servicio indios y nativos estadounidenses presidiarios de las prisiones federales

Tambin se encarga de los ancianos y los pobres a travs de los programas conocidos como Medicare, Medicaid y SCHIP.

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Programa MEDICARE
El gobierno federal proporciona seguro de salud:
todos los mayores de 65 aos de edad insuficiencia renal permanente ciertas personas con discapacidades

Se por combinacin de impuestos a los sueldos, ingresos generales y primas que pagan los beneficiarios. Tiene cuatro partes:
Parte A seguro de hospital Parte B seguro mdico complementario Parte C permite que A y B sean prestadas por planes de salud privados Parte D cobertura de medicamentos.

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Programa MEDICARE

parte A

atencin de hospitalizacin, hospitales de acceso crtico (establecimientos pequeos que proporcionan servicios
limitados ambulatorios y de hospitalizacin a personas en zonas rurales)

establecimientos de enfermera calificada atencin en hospicios algo de atencin domiciliaria

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Programa MEDICARE

parte B

Mdicos servicios complementarios de pacientes ambulatorios algunos otros servicios mdicos que la Parte A no cubre
servicios de los fisioterapeutas terapeutas ocupacionales atencin domiciliaria (mdicamente necesarios).

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Programa MEDICARE

parte C

Medicare + Choice da a los beneficiarios la oportunidad de inscribirse en planes de salud privados La idea es:
ofrecer una eleccin adicional a los ancianos promover la competencia entre los planes de salud para reducir los costos

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Programa MEDICARE

parte D

seguro para medicamentos recetados que se encuentra disponible para todos los beneficiarios de Medicare con una prima adicional. La cobertura es opcional y adems garantiza la cobertura de los insumos necesarios para inyectarse insulina. Tambin existe una variedad de planes de cobertura para medicamentos operados por empresas privadas

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Costo anual: cantidad total de dinero que cuestan los medicamentos recetados. El plan estndar tiene un tope parcial anual de US$2250. Cuando alcance los US $5,100 comienza la cobertura catastrfica y el plan cubre el 95%

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Programa MEDICAID
Programa de seguro de salud que se dedica a algunos sectores de la poblacin de bajos ingresos y necesitados. Es el programa ms grande que presta servicios mdicos y relacionados con la salud a las personas ms pobres del pas. El programa varia entre estados pero requiere que se presten ciertos servicios bsicos a todos los inscritos en el programa. El lmite mximo de permanencia en el programa es de 5 aos. Para obtener beneficios se debe haber trabajado en los Estados Unidos por un perodo de 10 aos (o 40 trimestres) durante la vida.

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SCHIP STATE CHILDRENS HEALTH INSURANCE PROGRAM

Programa estatal de seguro de salud para nios
Ofrece atencin mdica gratis o a bajo costo a los nios menores de 18 aos con ciertas condiciones de ingreso familiar (bajos ingresos, pero no tan bajos como para ser beneficiarios de MEDICAID). Todos los estados cuentan con un programa.
Consultas mdicas Medicamentos recetados Hospitalizacin Otros servicios de atencin mdica

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Sistemas privados de salud

El 70% de la poblacin del pas est cubierta por seguros de salud organizados por su empleador, quienes comparten con el empleado el costo. La ley no exige que el empleador proporcione cobertura en salud, pero ofrece ventajas tributarias para la compra de un seguro de, siempre y cuando los trabajadores compren masivamente los planes proporcionados. Estos planes en su mayora son opciones con eleccin limitada de prestadores y sistemas de derivacin dirigida, a travs de organizaciones HMO, o de Prestadores Preferentes (PPO).

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Sistemas privados de salud

El modelo caracterstico de atencin regulada son las HMO y los PPO. Las HMO son organizaciones que entregan la totalidad de los servicios de salud a sus afiliados a cambio de una mensualidad (capitacin). Las PPO combina la libre eleccin y HMO. Cuando los pacientes utilizan proveedores especficos, la mayora de sus facturas mdicas estn cubiertas, pero tambin pueden elegir a mdicos fuera de la lista proporcionada y recibir una cobertura menor.

HMO: health maintenance organization

Este tipo de plan de salud es pre pagado con una prima mensual. Provee cobertura comprensiva, lo cual significa que cubre todos los costos mdicos por visitas de doctor, hospitalizaciones, exmenes de laboratorio, cuidado de emergencia, cuidado preventivo de salud como vacunas, y otros servicios provedos por sus proveedores mdicos que contratan con el HMO. Todo el cuidado medico debe de ser provedo por doctores y hospitales que tienen contacto con el HMO (la unica excepcion es emergencias medicas, cuando usted tiene que ser llevado a la facilidad medica mas cercana que proporciona tratamiento).

PPO: preferred provider organization

Una organizacin de proveedores preferido es un tipo de compromiso entre un plan de servicio por honorarios y un HMO. Cuando usted se registra para este tipo de seguro, a usted le entregaran una lista de proveedores preferidos o proveedores de la red. Cuando usted visite uno de estos doctores la mayora de sus costos mdicos sern cubiertos bajo su seguro de salud. Y como en un HMO, usted presenta su tarjeta cuando ve a un proveedor preferido. Tambin se le solicitara que escoja un doctor principal de la lista de proveedores preferidos aprobados y que lo vea para sus visitas de rutina. Si usted necesita un especialista, su doctor de cuidado principal debe de ser el que lo refiera si usted quiere cobertura completa o casi completa.

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Los problemas del sistema de salud

Baja eficiencia del sistema de salud: 17% de su PIB a salud y su tasa de mortalidad infantil 6.6/1000 NV. Suecia el 9% y tasa de mortalidad infantil de 4.4 muertes Expectativas de en Canad es de 82 aos y en Estados Unidos es de 76 aos. Poca orientacin a la prevencin: Enfasis curativo, < 4% del gasto total en salud se invierte en prevencin y salud pblica. Indices peligrosos de obesidad y enfermedades crnicas. Alta proporcin de poblacin no asegurada: personas no aseguradas con ingresos suficientes para seguro son rechazados por tener enfermedades preexistentes. Sin seguro mdico, una enfermedad peligrosa riesgo bancarrota.

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Los problemas del sistema de salud

Fuerte crecimiento de los costos de salud para las personas, las empresas y el gobierno: Gasto en salud ha aumentado tres veces ms rpido que el salario Promedio Incentivos mal enfocados: El aumento del costo de los programas pblicos es una relacin erronea entre aseguradora y paciente.
Al pagar a los prestadores por prestacin y no por resultados no existen incentivos orientados al uso eficiente. Al establecer copagos para atenciones de tipo preventivo y de control de enfermedades crnicas no se incentiva su demanda. Falta de informacin objetiva sobre resultados, recursos y buenas prcticas dificulta la seleccin de prestadores ms eficientes.

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