Migraa. Cefalea tipo tensional. Cefalea por abuso.

Diagnstico y tratamiento
Prof. Dr. Nelson Barrientos Uribe

CLASIFICACIN OPERATIVA
PRIMARIAS
MIGRAA CLUSTER HEMICRNEA
PAROXSTICA CR. TIPO-TENSIONAL TIPO-

SECUNDARIAS
LESIN CEREBRAL
TUMOR,MENINGITIS AVE, HIDROCFALO, ARTERITIS. ARTERITIS.

LESIN RGANOS
ADYACENTES
ODO, DIENTES, OJO, SENOS PARANASALES

Criterios Diagnsticos Migraa sin aura (IHS)

A .-5 crisis que cumplan los puntos B .-Que duren de 4 a 72 horas sin
tratamiento C .-Que cumpla, a lo menos con 2 de las siguientes caractersticas:
- Unilateral - Pulstil - Intensidad moderada a severa - Agravacin con la actividad fsica

Criterios Diagnsticos Migraa sin aura (IHS) D.-Que presente, a lo menos, 1 de las
siguientes caractersticas:
- Nauseas y/o vmitos - Fotofobia y/o sonofobia

E .-Descartar otra causa

Criterios Diagnsticos Migraa con aura (HIS)

A .-2Crisis que cumplan con los puntos B y C B .-Que cumpla con 3 o 4 criterios siguientes
1 o ms sntomas de aura reversibles 1 sntoma de aura que dure ms de 4 minutos o 2 o ms sntomas sucesivos 1 sntoma de aura no dure ms de 60 minutos La cefalea sigue al aura antes de 60 minutos

C .-Descartar causa orgnica

Caractersticas Clnicas que Orientan a Cefalea Orgnica

En la historia: Aparicin brusca de una nueva cefalea intensa Empeoramiento progresivo de la cefalea Aparicin con el ejercicio, la tos y esfuerzo Sntomas asociados: somnolencia, confusin, falta de equilibrio, mialgia, artralgia, fiebre, trastornos visuales progresivos. Aparicin despus de los 50 aos

Caractersticas Clnicas que Orientan a Cefalea Orgnica

En el examen Fsico: Fiebre y/o hipertensin arterial Sopor y/o confusin Signos menngeos Edema de papila Cualquier signo neurolgico focal

Tratamiento de Migraa
ESTRATEGIAS

EXPLIICACION MEDICA

FACTORES DE GATILLO

TRATAMIENTO DE LA CRISIS

PROFILAXIS

TRATAMIENTO NO FARMACOLOGICO

Explicacin al Paciente
1.-Informarlo de la migraa detalladamente. 1.2.-Estimularlo al aprendizaje de la migraa. 2.3.-Incorporarlo y estimularlo a participar en 3.aspectos diagnsticos y teraputicos de su cefalea. 4.-Motivarlo a ensear los conocimientos 4.adquiridos a otros migraosos. migraosos.

Factores de Gatillo
y Factores

alimentarios: alimentarios:

y Influencia hormonal: hormonal:

Queso; Queso; nueces (tiramina) Chocolate (feniletalamina) Salchichas (nitrato) Comida china (glutamato) Alcohol,vino tinto,cerveza. tinto,cerveza. Picles Bananas Frutas citricas Caf, t, cola. cola. Pan fresco (levadura) Aspartame (comidas y bebidas) Alimentos alergnicos

Perodo menstrual Anticonceptivos orales Estrgenos

y Factores atmosfricos y Factores psicolgicos y y y y y

y stress Luces brillantes Sueo: Sueo:falta y exceso. exceso. Abuso de analgsicos. analgsicos. Cambios atmosfricos Trauma

Tratamiento de la Crisis
AGENTES FARMACOLOGICOS

ANALGESICOS SIMPLES

AINES

ERGOTS

AGONISTAS 5HT1B-1D

ANTIEMETICOS

ASPIRINA PARACETAMOL

A. NAPROGESICO A. TOLFENAMICO A. MEFANAMICO

ERGOTAMINA TARTRATO DHE

SUMATRIPTAN ORAL/INY NARATRIPTAN

METROCLOPRAMIDA DOMPERIDONA

Tratamiento Profilctico
AGENTES FARMACOLOGICOS

BETA BLOQUEADORES BLOQUEADORES DE CALCIO

ANTAGONISTAS 5HT2

OTROS

NO SELECTIVO PROPANOLOL TIMOLOL NADOLOL SELECTIVO METOPROLOL ATENOLOL

FLUNARIZINA

PIZOTIFENO METIZERGIDA

Tox.BOTULINICA AMITRIPTILINA AC.VALPROICO CLONIDINA AINES

CEFALEA DE REBOTE POR ABUSO DE MEDICAMENTOS

CEFALEA DE REBOTE ANALGESICO CEFALEA DE REBOTE POR ERGOTAMINICOS CEFALEA INDUCIDA POR DROGAS

CEFALEA DE REBOTE POR ABUSO DE MEDICAMENTOS

Es la perpetuacin de la cefalalgia cuando los medicamentos que la alivian se usan frecuentemente. Es un ciclo rtmico y automantenido entre cefalea y medicamento, caracterizado por una cefalea diaria o casi diaria asociada al uso excesivo de medicamentos de alivio rpido.

DEFINICION OPERACIONAL PARA LA CEFALEA DE REBOTE ANALGESICO(IHS) Se presenta despus de usar altas dosis de analgsicos por ms de 3 meses. Es una cefalea crnica Los das con cefalea se reducen ms de un 50% 14 das despus de suspender el medicamento Se ha descrito slo con medicamentos que alivian la cefalea.
Aspirina/ paracetamol ms de 10 das al mes (IHS 2004) Ergotamnicos ms de 4mg por mes.(Weeks PhD, Rappaport)

CEFALEA POR SUSPENSIN DE MEDICAMENTOS(IHS)

Uso de altas dosis de medicamentos para el alivio rpido de la cefalea durante ms de 3 meses. Aparece horas despus de la suspensin del medicamento y mejora al reponerlo. Se alivia en un 50% a los 14 das de suspensin. Analgsicos: ms de 10 das por mes
Ergotamnicos: 4mg/mes Cafena:15 g o ms mensuales por 3 o ms meses.

CLINICA DE LA CEFALEA DE REBOTE

Cefalea refractaria crnica diaria Cefalpata primario que abusa de medicamentos de alivio rpido La cefalea vara su carcter, localizacin y severidad. Cefalea con umbral ms bajo La cefalea se acompaa de astenia, nauseas, irritabilidad Problemas de memoria, concentracin, depresin Ritmicidad de la cefalea dependiente de la droga Hay evidencia de tolerancia a los analgsicos acompaada de un aumento en las dosis Sntomas de privacin cuando los medicamentos se suspenden bruscamente Mejora espontanea de la cefalea al discontinuar los medicamentos Profilaxis inefectiva

CAUSAS PARA EL CONSUMO ANALGSICO DE LOS PACIENTES CON CEFALEA DE REBOTE (Ferrari1996) Indicacin mdica de tomarlo cuando lo necesite(57%) Incapacidad de enfrentarse al dolor (67%) Miedo al aumento del dolor(62%) Recurrencia precoz despus de un consumo previo (30%) La idea de que no hay otro tratamiento (61%) Los analgsicos hacen la vida ms soportable, con menos incapacidad(62%) Reduce la ansiedad y la tensin(41%) Ayuda a dormir (18%)

Patogenia del rebote analgsico

Hering demostr una disminucin de 5HT en la sangre de los portadores de cefalea de rebote, que se normaliza al discontinuar los analgsicos con disminucin de la cefalea Cephalalgia1993. Alteracin de la modulacin central del dolor:
Inhibicin de las vas inhibidoras del dolor por una down regulation de los receptores opioides u otros similares. Los analgsicos suprimen antinflamatorios endgenos, que al dejar de actuar desencadenan la cefalea. El uso crnico de los analgsicos baja el umbral al dolor.

Tratamiento de la cefalea de rebote

Educar y motivar al paciente Suspender analgsicos y ergotamnicos Explicar que al discontinuar el medicamento se va a producir una cefalea por abstinencia del analgsico y/o ergotamnico. En estos casos deben usarse otros analgsicos parenterales e incluso hospitalizacin breve. La mejora se producir con una disminucin de ms de un 50% de los das con cefalea a los 15 das, aunque existen casos de mejora ms rapida y otros ms lenta, que pueden alcanzar a 12 semanas. Promedio 8 semanas.

TRATAMIENTO PRCTICO CEFALEA DE REBOTE

1.-Suspensin de analgsicos-ergotamnicos. 2.-Tratamiento de la cefalea por deprivacin a)Dolor -AINES orales:Naproxeno,mefenmico, -Espasmocibalgina supositorio(3 por da) -Diclofenaco 75mg IM(hasta 3 por da) b)Neuromodulador -Tiapride(SEREPRID )100mg por 2 veces(Lainez y cols) por 1 a 3 meses c)Antiemticos:Domperidona 10 mg por 3 veces por 1 a 3 meses

Como evitar la cefalea de rebote

Analgsicos: no ms de 4 tabletas por semana., incluso usando un tipo de analgsico (Paracetamol, Aspirina) por 2 das y otro diferente por otros 2 das(AINES). Ergotamnicos: no ms de 1 mg por semana. Cafena:Aunque se ha planteado que menos de 15 g al mes estara en el lmite aceptable, estudios de 1992 muestran que el rebote se puede producir con cantidades tan bajas como 3 a 7 g por mes.

VENTA EN FARMACIAS DE ANTIMIGRAOSOS Y ANALGSICOS ( 1 AO A JULIO 1999) UNIDAD: TABLETAS ANTIMIGRAOSOS

44.179.383

ANALGSICOS+ ERGOTAMNICOS+ CAFENA

ANALGSICOS COMUNES
ASPIRINA DIPIRONA

653.128.498
198.229.310

66.011.045

FUENTE IMS

Cefalea tipo tensional

Dr. Nelson Barrientos

CEFALEA TIPO TENSION(CTT)

Hoy: Ayer: Cefalea tipo-tensin tipoCefalea tensional Cefalea por contraccin muscular Cefalea psicgena Cefalea idioptica Cefalea de stress Cefalea cervicognica

Otro:

Cefalea tipo-tensin tipoepisdica

A.A.- 10 crisis o +con < de 180d/ao (<15 d/mes ) y cumplan criterios B-D. BB.B.- Duracin de 30 min.a 7 das. C.- 2 o + caractersticas siguientes: C.1.-Opresivo 1.2.-Leve a moderado 2.3.-Bilateral 3.No empeora con la actividad fsica. D.D.-Ambas de las siguientes: 1.-Ni nauseas, ni vmitos 1.2.-Fotofobia/sonofobia ausente/o 1 presente. 2.E.-Descartar causa orgnica. E.orgnica.

EPIDEMIOLOGIA DE LA CTT
LA CTT es la ms comn, con una prevalencia a travs de la vida que puede llegar a 90% La prevalencia a travs de un ao es variavle segn los trabajos, variando en la episdica entre 32 a un 78% La CTTC presenta una prevalencia de 3% en todos los trabajos En Chile la prevalencia de la CTTE es de 34% 83% de los migraosos presentan CTT concomitante Los trabajos presentan numerosos problemas metodolgicos

EPIDEMIOLOGA DE LA CTTE
Autor Ramunsen Ao 1991 Periodo Hombre Mujer Toda vida 69 88 Un ao 63 86 Toda vida Un ao Un ao 34 68.3 42.3 36 76.7 46.9 Muestra Poblacional Poblacional Poblacional Poblacional Poblacional

Gobel Barea Schwartz

1994 1996 1996

Fisiopatologa de la cefalea tensional

Mecanismos perifricos:
Factores musculares:  La EMG de superficie no demostr contraccin muscular significativa y la EMG con aguja mostr actividad aumentada en puntos de gatillo miofasciales  Sensibilidad a la palpacin msculos pericraneales Factor oromandibular Factor cervical

Fisiopatologa de la cefalea tensional

Mecanismos centrales:
Stress Percepcin del dolor Bioqumica Supresin estereoceptiva

Conclusin fisiopatolgica CT-T CTParticipacin de mecanismos centrales y perifricos que en las bases del dolor en general son bien conocidos, pero en CT-T no CTclaramente precisados (Mense,1993) El dolor permanente de los puntos miofasciales sensibiliza al SNC (Wall,1984, McMahon,1993) Una alteracin primaria en los sistemas moduladores del SNC aumenta la tensin muscular y agrava la cefalea

Manejo de la cefalea tipo-tensional tipoHistoria y ex. general y neurolgico a fondo Educacin del paciente Eliminar los factores gatillo:
Stress Posturas inadecuadas Abuso de analgsicos

Cartilla de diagnstico de cefalea

Tratamiento de la cefalea tipo-tensin tipoepisdica

No farmacolgico:
Terapia conductuales: Biofeedback con EMG Relajacin Manejo de stress

Fisioterapia: Instruccin postural y ergonmico,masaje, estimulacin elctrica,calor y fro

Farmacolgicos:
Aspirina,acetaminofeno, ibuprofeno y naproxeno

Tratamiento de la cefalea tipotipo-tensional crnica

No farmacolgico

Farmacolgico
Amitriptilina Tizanidina

CEFALEA CERVICOGENICA
Sntomas y signos mayores I.
Unilateralidad II. Sntomas y signos de compromiso de cuello a.-Provocacin de ataques a.b.-Dolor de hombro, brazo, cuello ipsilateral b.c.-Movilidad cervical reducida c.III ,IV ,V ,VI. Episodios de dolor no agrupados,duracin variable o fluctuante,moderado, no pulstil, se inicia en el cuello y se irradia hacia adelante

CEFALEA CERVICOGNICA2
CRITERIOS IMPORTANTES VII. El bloqueo anestsico del occipital mayor o C2 produce abolicin del dolor trasitoriamente VIII. Sexo femenino IX. Historia de trauma de cabeza y/o cuello CRITERIOS MENORES, POCO FRECUENTES Sntomas autonmicos, mareos, fotofobia-sonofobia, fotofobiavisin borrosa con el ojo ipsilateral a la cefalea, dificultad para tragar